房室结加速传导对房室折返性心动过速的影响
作者：刘 明 谢秀成 黄仕洲 邓 斌 冯新武 陈伟芳 植爱容
单位：广东省肇庆市第一人民医院心内科(526021)
关键词：束支传导阻滞；心动过速，房室结折返性；心电描记术；导管消融术
实用医学杂志990306 摘 要 目的：探讨房室结加速传导(EAVNC)对顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)的影响。方法：对27例具有突发突止心慌患者作食管心房调搏(TEAP)检查及对6例左侧旁道患者进行射频消融术。结果：发现具有EAVNC 9例与无EAVNC 9例比较，文氏点，SR延长值，OAVRT的周期，房颤时心室率，最短RR间期差异有显著意义(P<0.05)，对6例左侧旁道患者进行射频消融术，结果发现EAVNC患者房室结—希浦系前传能力极快，前向1∶1传导的AH间期和房室结功能不应期是决定OAVRT频率的重要因素。
房室结加速传导(EAVNC)是由于房室结内特殊纤维传导加速或由于房室结递减传导性能减退而表现传导加速，是一种特殊电生理现象，当发生快心房律时，会表现快的心室率，对各种类型的室上性心律失常，包括心房颤动的影响起决定作用，由心内电生理检查确定EAVNC的诊断依据：(1)窦性心律时AH间期≤60 ms；(2)增加心房刺激频率至200次/分，AH间期延长≤100 ms；(3)心房起搏频率200次/分仍为1∶1房室传导[1]。食管心房调搏(TEAP)诊断EAVNC标准为：刺激频率≥200 次/分仍为1∶1房室传导，QRS形态正常，SR延长值<70 ms[2]。本文目的是用TEAP与心内电生理检查探讨EAVNC对顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)的影响。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例突发突止心慌患者，男15例，女12例，年龄15～65岁，病程2～10年，7例心电图(ECG)为显性预激表现，1例LGL综合征，其余体表ECG正常。
1.2 方法
1.2.1 采用XD-4型食管电生理刺激仪，四极电极送入食管，用Hellige 12导联同步ECG机记录体表和食管ECG，以食管导联显示P波正负双向为起搏部位，起搏电压18～25 V，所有病例均作食管心房递增刺激，至文氏点或发生心动过速，对于未诱发心动过速者，则使用S1S2S3或Burst法刺激以诱发心动过速，观察SR有无跳跃延长，计算RP′间期，求出RP′/P′R比值，P′V1-PE时距。对RPE≥110 ms，RP′/P′R<1[3]，P′V1-PE=-40 ms[4]，符合上述指标18例诊断为OAVRT，TEAP刺激心房激动通过房室结，可以评价房室结传导功能，在S1S1>300 ms时出现文氏传导的9例为A组，在S1S1<300 ms时房室呈1∶1传导的9例为B组，计算1∶1房室传导的最快起搏频率时S-R周期与最慢起搏频率时S-R周期相比，求出S-R增加值，对无自发房颤者施以200～100 ms周期TEAP诱发房颤，测定房颤最短RR间期和平均心室率。最后静脉注射维拉帕米5～10 mg后30分钟，以心房递增刺激观察文氏点变化。
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1.2.2 B组中6例左侧旁道伴OAVRT患者，X线胸片和超声心动图检查，其形态、心脏结构和功能正常，肝肾功能、心肌酶学、纤维蛋白原、凝血酶原时间均正常。
1.2.3 在TOSHIBA 1000 mA数字减影机下，常规穿刺左锁骨下静脉，股静脉，依次放入CS，RV，His，HRA电极，采用NIHON KOHDEN 3120型电生理刺激仪及多导记录仪进行心内膜标测，心房、心室分别行S1S1分级递增起搏和1～3个早搏刺激，均能诱发OAVRT，被证实为一条旁道，分别位于左侧2例、左前侧游离壁4例。测定旁道被阻断前后窦性心律时AH和HV间期，测定消融前旁道逆向1∶1传导的最短周期，有效不应期，测定消融后房室结—希浦系前向1∶1传导最短周期。
1.2.4 在冠状窦标测电极指引下，穿刺股动脉，送入大头电极于二尖瓣环下，使用EPT—1000xPTM射频仪，发放射频电流(20～35W)持续60秒，旁道被阻断后休息30分钟，重复电生理检查，评定房室结前向传导功能。
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2 结果
2.1 TEAP刺激心房，激动通过房室结，AB组中文氏点分别为180±5次/分与210±5次/分，SR平均延长值100±20 ms与20±24 ms，延长范围40～110 ms与20～60 ms，有明显差异(P<0.05)，B组中最短SR与最长SR比较仅轻度延长，平均值20±24 ms，而A组中SR明显延长，平均值为100±24 ms，呈明显差异(P<0.05)，AB两组诱发OAVRT方式则完全不同，A组仅用单个早搏刺激可诱发OAVRT，B组中用S1S2S3连续早搏或Burst法刺激才能诱发OAVRT，两组心动过速周期分别为334±20 ms与286±20 ms，呈明显差异(P<0.05)，A、B组中出现房颤例数分别为2例与3例。房颤时平均心室率和最短RR间期分别为136次/分与220次/分，396 ms与275 ms，呈明显差异(P<0.05)，静脉使用维拉帕米后30分钟、重新测定A、B组文氏点分别为150±5次/分与155±5次/分，B组中用药前后自身对比呈显著性差异(P<0.001)，见表1。
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表1 TEAP时AB两组各参数比较(
±s)
A组
B组
P值
文氏点(次/分)
180±5
210±5
<0.05
SR延长值(ms)
100±20
20±24
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<0.05
延长范围(ms)
40～110
20～60
<0.05
诱发方式
单个早搏
连续2个早搏或Burst法
NS
OAVRT周期(ms)
334±20
286±20
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<0.05
房颤(例数)
2
3
NS
房颤平均室率(次/分)
136
220
<0.05
最短RR间期(ms)
396
275
<0.05
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静注维拉帕米文氏点改变(次/分)
150±5
155*
>0.05
用药前后自身对比 * P<0.001
2.2 B组中6例患者消融阻断旁道前后窦律时AH和HV间期分别为55.8±10.45 ms与58.3±10.6 ms，无明显差异(P>0.05)和54.2±8.1 ms与57.2±10.2 ms(P>0.05)，消融前旁道逆向传导最短周期268.0±40.0 ms，有效不应期为248.2±30.0 ms，消融后旁道逆传消失，房室结—希浦系前向1∶1传导最短周期254±10.2 ms，AH间期为132±32.4 ms，房室结—希浦系前传有效不应期为210.5±26.4 ms，功能不应期254±28.2 ms，消融后4例病人无室房传导，呈房室分离，2例病人室房传导文氏周期为420～432 ms，房室结—希浦系逆传有效不应期为280～290.6 ms。
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3 讨论
EAVNC与显性或隐匿性旁道并存，这已得到公认，B组病人从TEAP和心内电生理检查均符合EAVNC诊断标准，这组病人在使用维拉帕米后自身对照文氏点显著提前(P<0.001)，推测本组EAVNC病人发生机制主要与房室结内纤维传导加速有关。OAVRT发作与总的房室传导时间有关，房室延缓的程度必须足够长，以允许心室和心房端旁道能够逆传冲动，延缓最常发生于房室结，由于EAVNC有快速前传功能，则可阻止房室结前传递减传导的产生，可防止房室折返性心动过速的发生，A组病人单个早搏刺激可诱发OAVRT，而B组病人从旁道心房端发放S1S2刺激，则不能诱发OAVRT，可能是由于较慢的刺激冲动传导延缓不能使旁道或心房恢复应激状态。B组病人房颤心室率及最短RR周期均较A组快，这主要与心房冲动通过房室结能够快速下传，与房室结加速传导抑或房室结生理性递减传导减退有关，结果造成快室率，对这类病人应快控制心室率或电转复律，防止心室快速反应，发生危险性心律失常。B组6例患者行射频消融术，均为左侧游离壁旁道，由于射频部位选择在二尖瓣环下，消融对房室结功能本身无影响，因此消融前后对这类病人的房室结功能指标检查可以反映其EAVNC对房室折返性心动过速的真实特点，本观察结果发现AH与消融前诱发的OAVRT周期286±20 ms有关，房室结—希浦系前向传导的AH间期越短，其OAVRT的周期越短，频率越快。房室结—希浦系前传有效不应期及功能不应期也与消融前OAVRT的周期有关，房室结有效不应期及功能不应期越短，心动过速频率越快。房室结—希浦系前传能力极快，前向1∶1传导AH间期和房室结功能不应期是决定OAVRT周期的重要因素，房室结—希浦系逆传能力差为其另一特点。
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4 参考文献
1 陈 新，孙瑞龙，王方正，主编. 临床心电生理学和心脏起搏. 北京：人民卫生出版社，1997. 464～467.
2 刘少稳，杨延宗，林治湖. 食管心房调搏法诊断房室结加速传导. 临床心血管病杂志，1994，8：240.
3 于世龙，曾秋棠，主编. 实用心脏电生理学. 武汉：湖北科学技术出版社，1996. 78～95，176～247，365～370.
4 邓昭文，黄自珍，马 虹，等. 隐匿性房室旁道无创性诊断标准探讨. 心电学杂志，1990，9(4)：206., 百拇医药
单位：广东省肇庆市第一人民医院心内科(526021)
关键词：束支传导阻滞；心动过速，房室结折返性；心电描记术；导管消融术
实用医学杂志990306 摘 要 目的：探讨房室结加速传导(EAVNC)对顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)的影响。方法：对27例具有突发突止心慌患者作食管心房调搏(TEAP)检查及对6例左侧旁道患者进行射频消融术。结果：发现具有EAVNC 9例与无EAVNC 9例比较，文氏点，SR延长值，OAVRT的周期，房颤时心室率，最短RR间期差异有显著意义(P<0.05)，对6例左侧旁道患者进行射频消融术，结果发现EAVNC患者房室结—希浦系前传能力极快，前向1∶1传导的AH间期和房室结功能不应期是决定OAVRT频率的重要因素。
房室结加速传导(EAVNC)是由于房室结内特殊纤维传导加速或由于房室结递减传导性能减退而表现传导加速，是一种特殊电生理现象，当发生快心房律时，会表现快的心室率，对各种类型的室上性心律失常，包括心房颤动的影响起决定作用，由心内电生理检查确定EAVNC的诊断依据：(1)窦性心律时AH间期≤60 ms；(2)增加心房刺激频率至200次/分，AH间期延长≤100 ms；(3)心房起搏频率200次/分仍为1∶1房室传导[1]。食管心房调搏(TEAP)诊断EAVNC标准为：刺激频率≥200 次/分仍为1∶1房室传导，QRS形态正常，SR延长值<70 ms[2]。本文目的是用TEAP与心内电生理检查探讨EAVNC对顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)的影响。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例突发突止心慌患者，男15例，女12例，年龄15～65岁，病程2～10年，7例心电图(ECG)为显性预激表现，1例LGL综合征，其余体表ECG正常。
1.2 方法
1.2.1 采用XD-4型食管电生理刺激仪，四极电极送入食管，用Hellige 12导联同步ECG机记录体表和食管ECG，以食管导联显示P波正负双向为起搏部位，起搏电压18～25 V，所有病例均作食管心房递增刺激，至文氏点或发生心动过速，对于未诱发心动过速者，则使用S1S2S3或Burst法刺激以诱发心动过速，观察SR有无跳跃延长，计算RP′间期，求出RP′/P′R比值，P′V1-PE时距。对RPE≥110 ms，RP′/P′R<1[3]，P′V1-PE=-40 ms[4]，符合上述指标18例诊断为OAVRT，TEAP刺激心房激动通过房室结，可以评价房室结传导功能，在S1S1>300 ms时出现文氏传导的9例为A组，在S1S1<300 ms时房室呈1∶1传导的9例为B组，计算1∶1房室传导的最快起搏频率时S-R周期与最慢起搏频率时S-R周期相比，求出S-R增加值，对无自发房颤者施以200～100 ms周期TEAP诱发房颤，测定房颤最短RR间期和平均心室率。最后静脉注射维拉帕米5～10 mg后30分钟，以心房递增刺激观察文氏点变化。
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1.2.2 B组中6例左侧旁道伴OAVRT患者，X线胸片和超声心动图检查，其形态、心脏结构和功能正常，肝肾功能、心肌酶学、纤维蛋白原、凝血酶原时间均正常。
1.2.3 在TOSHIBA 1000 mA数字减影机下，常规穿刺左锁骨下静脉，股静脉，依次放入CS，RV，His，HRA电极，采用NIHON KOHDEN 3120型电生理刺激仪及多导记录仪进行心内膜标测，心房、心室分别行S1S1分级递增起搏和1～3个早搏刺激，均能诱发OAVRT，被证实为一条旁道，分别位于左侧2例、左前侧游离壁4例。测定旁道被阻断前后窦性心律时AH和HV间期，测定消融前旁道逆向1∶1传导的最短周期，有效不应期，测定消融后房室结—希浦系前向1∶1传导最短周期。
1.2.4 在冠状窦标测电极指引下，穿刺股动脉，送入大头电极于二尖瓣环下，使用EPT—1000xPTM射频仪，发放射频电流(20～35W)持续60秒，旁道被阻断后休息30分钟，重复电生理检查，评定房室结前向传导功能。
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2 结果
2.1 TEAP刺激心房，激动通过房室结，AB组中文氏点分别为180±5次/分与210±5次/分，SR平均延长值100±20 ms与20±24 ms，延长范围40～110 ms与20～60 ms，有明显差异(P<0.05)，B组中最短SR与最长SR比较仅轻度延长，平均值20±24 ms，而A组中SR明显延长，平均值为100±24 ms，呈明显差异(P<0.05)，AB两组诱发OAVRT方式则完全不同，A组仅用单个早搏刺激可诱发OAVRT，B组中用S1S2S3连续早搏或Burst法刺激才能诱发OAVRT，两组心动过速周期分别为334±20 ms与286±20 ms，呈明显差异(P<0.05)，A、B组中出现房颤例数分别为2例与3例。房颤时平均心室率和最短RR间期分别为136次/分与220次/分，396 ms与275 ms，呈明显差异(P<0.05)，静脉使用维拉帕米后30分钟、重新测定A、B组文氏点分别为150±5次/分与155±5次/分，B组中用药前后自身对比呈显著性差异(P<0.001)，见表1。
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表1 TEAP时AB两组各参数比较(
±s)A组
B组
P值
文氏点(次/分)
180±5
210±5
<0.05
SR延长值(ms)
100±20
20±24
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<0.05
延长范围(ms)
40～110
20～60
<0.05
诱发方式
单个早搏
连续2个早搏或Burst法
NS
OAVRT周期(ms)
334±20
286±20
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房颤(例数)
2
3
NS
房颤平均室率(次/分)
136
220
<0.05
最短RR间期(ms)
396
275
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静注维拉帕米文氏点改变(次/分)
150±5
155*
>0.05
用药前后自身对比 * P<0.001
2.2 B组中6例患者消融阻断旁道前后窦律时AH和HV间期分别为55.8±10.45 ms与58.3±10.6 ms，无明显差异(P>0.05)和54.2±8.1 ms与57.2±10.2 ms(P>0.05)，消融前旁道逆向传导最短周期268.0±40.0 ms，有效不应期为248.2±30.0 ms，消融后旁道逆传消失，房室结—希浦系前向1∶1传导最短周期254±10.2 ms，AH间期为132±32.4 ms，房室结—希浦系前传有效不应期为210.5±26.4 ms，功能不应期254±28.2 ms，消融后4例病人无室房传导，呈房室分离，2例病人室房传导文氏周期为420～432 ms，房室结—希浦系逆传有效不应期为280～290.6 ms。
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3 讨论
EAVNC与显性或隐匿性旁道并存，这已得到公认，B组病人从TEAP和心内电生理检查均符合EAVNC诊断标准，这组病人在使用维拉帕米后自身对照文氏点显著提前(P<0.001)，推测本组EAVNC病人发生机制主要与房室结内纤维传导加速有关。OAVRT发作与总的房室传导时间有关，房室延缓的程度必须足够长，以允许心室和心房端旁道能够逆传冲动，延缓最常发生于房室结，由于EAVNC有快速前传功能，则可阻止房室结前传递减传导的产生，可防止房室折返性心动过速的发生，A组病人单个早搏刺激可诱发OAVRT，而B组病人从旁道心房端发放S1S2刺激，则不能诱发OAVRT，可能是由于较慢的刺激冲动传导延缓不能使旁道或心房恢复应激状态。B组病人房颤心室率及最短RR周期均较A组快，这主要与心房冲动通过房室结能够快速下传，与房室结加速传导抑或房室结生理性递减传导减退有关，结果造成快室率，对这类病人应快控制心室率或电转复律，防止心室快速反应，发生危险性心律失常。B组6例患者行射频消融术，均为左侧游离壁旁道，由于射频部位选择在二尖瓣环下，消融对房室结功能本身无影响，因此消融前后对这类病人的房室结功能指标检查可以反映其EAVNC对房室折返性心动过速的真实特点，本观察结果发现AH与消融前诱发的OAVRT周期286±20 ms有关，房室结—希浦系前向传导的AH间期越短，其OAVRT的周期越短，频率越快。房室结—希浦系前传有效不应期及功能不应期也与消融前OAVRT的周期有关，房室结有效不应期及功能不应期越短，心动过速频率越快。房室结—希浦系前传能力极快，前向1∶1传导AH间期和房室结功能不应期是决定OAVRT周期的重要因素，房室结—希浦系逆传能力差为其另一特点。
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4 参考文献
1 陈 新，孙瑞龙，王方正，主编. 临床心电生理学和心脏起搏. 北京：人民卫生出版社，1997. 464～467.
2 刘少稳，杨延宗，林治湖. 食管心房调搏法诊断房室结加速传导. 临床心血管病杂志，1994，8：240.
3 于世龙，曾秋棠，主编. 实用心脏电生理学. 武汉：湖北科学技术出版社，1996. 78～95，176～247，365～370.
4 邓昭文，黄自珍，马 虹，等. 隐匿性房室旁道无创性诊断标准探讨. 心电学杂志，1990，9(4)：206., 百拇医药