改良肾切开取石术109例临床体会
作者：王振东 黄亚特
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：肾结石；肾造口术；导管，留置；手术经验
湖南医学990322 本院自开展体外震波碎石后，结石的手术治疗仍占5%～6%。为寻求一种较好的手术方式，减少并发症，提高疗效，作者等自1986年1月至1998年12月，对住院的部分复杂性肾结石患者，采用改良肾切开取石术[1]，获得满意的临床疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组109例，男82例，女27例，20～30岁36例，40～50岁70例，60岁以上3例。其中左侧64例，右侧48例，双侧3例；鹿角状结石92例，尿镜检WBC(
～
)，其中17例为肾内型肾盂结石和多个肾盏结石，82例尿培养均为大肠杆菌。66例同时行肾盏、肾盂成形，72例行肾下盏肾双造瘘，术后生理盐水低压冲洗。本组采用肌苷、冰盐水、速尿保护肾功能，肾缺血30～85 min，平均42 min。
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1.2 手术方法 取第十一肋间或十二肋缘下切口，游离肾脏，显露肾蒂。分离出肾后段动脉，无创钳钳夹该动脉，电凝标出缺血段边缘，开放后肾段动脉，肾蒂上心耳钳。静脉推注肌苷2 g，将消毒乳胶片，在肾周围绕肾蒂钳铺开，心耳钳卡齿1～2个，阻断肾蒂血流，将0～4 ℃冰盐水倒于肾周淹没肾脏，术中每5 min换冰盐水一次。沿标记线切开肾包膜和皮质，刀柄沿段间平面钝性分离肾实质，尖刀切开肾盂盏肾，将结石取出，冲洗肾盂。如感染，残石，有术后出血可能，则行肾下盏戳孔，导尿管、菌状导尿管行肾下盏双造瘘，4-0肠线，连续缝合肾盂切口，间断加固。开放肾蒂血流，4-0肠线浅缝扎活动出血点，双手合扰对压肾脏5～10 min，再检查有无活动出血，如有再缝扎。3-0肠线连续缝合肾包膜，2-0肠线将肾包膜，肾皮质“8”字缝合3～4针，静注速尿20 mg。造瘘管注入生理盐水冲洗肾盂，无造瘘者则从肾盂戳孔放入10号导尿管冲洗肾盂，拔除导尿管后切口可不缝合[2]。肾外置引流管引流。
2 结果
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109例，其中十二肋切口的57例有3例损伤胸膜；术中出血100～300 ml，输血量为0～400 ml，术中51例测肾表温度为10～17 ℃。行造瘘的72例，术后造瘘管每日尿量为400 ～500 ml，低压冲洗后无延迟出血与梗阻。2例伤口感染，109例中残余结石14例，占12.8%，一月后ESWL治疗痊愈。82例尿培养69例转阴，转阴率为84%。术后第8天，肾出血3例，且为未造瘘者，均在排便后发生，经补液止血治疗痊愈。
3 讨论
3.1 肾脏血管解剖 肾动脉分前、后、上、下四支，供应四个肾段，上肾段和下肾段各含有一个单独的上极和下极肾盏系统。在肾中部则分为前和后肾段，分别接受前和后肾段动脉供应，相对无血管的平面位于前后肾段之间，是Smith Boyce术恰当的切口位置，但应与肾后外侧Brodel氏白线区别。肾静脉并不与肾段动脉分布一致，肾内静脉自由吻合，阻断肾内静脉并不影响肾实质的血液循环。当阻断肾段动脉后由于静脉继续回流，缺血肾段显示紫绀色，可由此确定肾段范围，划出段间线，确定切口。
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3.2 手术适应证 肾结石的处理原则是，一般情况下应行震波碎石。但对于①复杂的鹿角形结石，肾内型肾盂结石，或因结石分支嵌顿于肾盏内，无法经肾窦内肾盂肾盏切口取石；②肾盏内多发结石，又不适宜行肾部分切除术者[3]；③需通过肾盂成形或肾盏成形，改善内引流，如相邻肾小盏均有漏斗部狭窄，单个肾小盏漏斗部狭窄；④有部分肾切除指征，结石密度高等，以上均可考虑该手术。
3.3 手术要点 ①第十一肋间切口，优于十二肋下切口，暴露操作方便，但易损伤胸膜，本组3例损伤胸膜，因此在切开肋间肌时刀要垂直，左手将肋下组织向下向上推压，这样便能使胸膜向上退缩，避免损伤；②肾蒂解剖时要稍多留脂肪组织，以防阻断血流时损伤肾血管内膜，笔者的做法是，肾段血管分离只需通过蚊氏钳尖，再用手指压向文氏钳，便可阻断肾段血管，显示紫绀的肾段边界；③肾盂缝合时要严实，以连续加间断缝合；肾实质活动出血，则以“8”字缝扎，开放血流后，压迫肾脏5～10 min，查无活动出血，方可缝合肾皮质与包膜，传统贯穿肾实质的U形缝合损伤大。
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3.4 肾功能的保护 肾脏对热缺血极为敏感，常温下缺血20 min肾功能受损，若缺血40 min将产生不可逆损害。本组均采用肌苷、冰盐水、速尿对热缺血肾脏加以保护。肌苷对收缩的缺氧动脉有强大的血管扩张作用，能增进缺氧组织的血流灌注，肌苷进入肾组织后，经磷酸分解作用转变为单磷酸肌苷，再转变为单磷酸腺苷、二磷酸腺苷，这样能使肾组织内三磷酸腺苷前体物质保持在一个较高水平，待血流恢复后细胞内即可迅速重新组合三磷酸腺苷[4]。曹圣予等[5]在动物实验研究时发现，注射肌苷组，肾脏组织改变以变性为主未见明显坏死，未注射组则48 h后可见肾小管明显坏死。结果表明肌苷对热缺血肾60 min内肾脏有保护作用。黄循等采用肾盂冷灌注，可使热缺血肾延长到100 min仍有保护作用，速尿能使储备的肾单位尽量开放，可促进肾功能迅速恢复。本组全部造瘘病例术后5 min即可见尿液流出。作者认为，肌苷、冰盐水肾表面低温，速尿联合应用，是阻断肾蒂手术，对肾有良好保护作用的最佳方法，值得采用。
3.5 并发症预防及处理 本组术后无肺不张、静脉栓塞，手术后肾大出血需再次手术处理或切肾病例。但有以下并发症：①肾盂内延迟出血，本组3例，均在术后5～8 d，为老年患者排便后出血，经卧床抗炎、补液、止血治愈。造瘘72例无出血，故术中仔细缝合，术后造瘘管低压冲洗，保持大便通畅是预防延迟出血的关键。放置硅胶支架管，可减少梗阻的机会，亦可减少出血的危险。如体内纤溶性增强，可静脉使用Amicar，但所形成之凝块也能引起梗阻。如出血量大，持续出血可行动脉造影，明确部位，进行栓塞，如有休克，需再次手术缝合或切肾(对侧肾功能必须好)。②肾缺血，长时间阻断肾动脉，过度钳夹、牵拉肾蒂，均可引起肾动脉内膜损伤，可致狭窄，引起高血压[6]。作者的方法是不过度解剖肾蒂血管，阻断时压力适当。③残石与感染，本组14例残石，术后梗阻发热，后经抗炎、碎石、治愈，作者认为手术后4周碎石较为安全。
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3.6 关于肾造瘘问题 本组72例术后肾双造瘘，低压冲洗，压力和流量不超过20 cmH2O和120 ml/h，可减少出血梗阻的机会，同时可对磷酸铵镁结石，胱氨酸和尿酸盐结石，行药物冲洗溶解残石治疗提供可能。但本组残石均行碎石治疗，未进行药物溶石治疗，故尚有待进一步研究，但如有疼痛、外渗、发热，应停止冲洗。
参考文献
1 Smith Mju,Boyce WH.Anartophic nephrotomy and plastic calyrrhaphy.J Urol,1968,99:520
2 麦国健，梅 骅.无萎缩性肾切开取石术.中华泌尿外科，1987，8(4)：197
3 梅 骅.泌尿外科手术学，第2版，北京：人民卫生出版社，1996.67
4 Wickham JEA.Intravenous inosine for ischemia renal.Surg Bri J Urol,1979,51(6):437
5 曹圣予，王维鑫，愈尧平，等.肌苷在动物实验及临床上对肾脏热缺血时保护作用的现象.中华泌尿外科杂志，1983，4(2)：71
6 李龙承，张 旭主译.泌尿外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1996.603
(1990120 收稿), 百拇医药
单位：湖南省株洲市一医院(株洲 412000)
关键词：肾结石；肾造口术；导管，留置；手术经验
湖南医学990322 本院自开展体外震波碎石后，结石的手术治疗仍占5%～6%。为寻求一种较好的手术方式，减少并发症，提高疗效，作者等自1986年1月至1998年12月，对住院的部分复杂性肾结石患者，采用改良肾切开取石术[1]，获得满意的临床疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组109例，男82例，女27例，20～30岁36例，40～50岁70例，60岁以上3例。其中左侧64例，右侧48例，双侧3例；鹿角状结石92例，尿镜检WBC(
～)，其中17例为肾内型肾盂结石和多个肾盏结石，82例尿培养均为大肠杆菌。66例同时行肾盏、肾盂成形，72例行肾下盏肾双造瘘，术后生理盐水低压冲洗。本组采用肌苷、冰盐水、速尿保护肾功能，肾缺血30～85 min，平均42 min。, 百拇医药
1.2 手术方法 取第十一肋间或十二肋缘下切口，游离肾脏，显露肾蒂。分离出肾后段动脉，无创钳钳夹该动脉，电凝标出缺血段边缘，开放后肾段动脉，肾蒂上心耳钳。静脉推注肌苷2 g，将消毒乳胶片，在肾周围绕肾蒂钳铺开，心耳钳卡齿1～2个，阻断肾蒂血流，将0～4 ℃冰盐水倒于肾周淹没肾脏，术中每5 min换冰盐水一次。沿标记线切开肾包膜和皮质，刀柄沿段间平面钝性分离肾实质，尖刀切开肾盂盏肾，将结石取出，冲洗肾盂。如感染，残石，有术后出血可能，则行肾下盏戳孔，导尿管、菌状导尿管行肾下盏双造瘘，4-0肠线，连续缝合肾盂切口，间断加固。开放肾蒂血流，4-0肠线浅缝扎活动出血点，双手合扰对压肾脏5～10 min，再检查有无活动出血，如有再缝扎。3-0肠线连续缝合肾包膜，2-0肠线将肾包膜，肾皮质“8”字缝合3～4针，静注速尿20 mg。造瘘管注入生理盐水冲洗肾盂，无造瘘者则从肾盂戳孔放入10号导尿管冲洗肾盂，拔除导尿管后切口可不缝合[2]。肾外置引流管引流。
2 结果
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109例，其中十二肋切口的57例有3例损伤胸膜；术中出血100～300 ml，输血量为0～400 ml，术中51例测肾表温度为10～17 ℃。行造瘘的72例，术后造瘘管每日尿量为400 ～500 ml，低压冲洗后无延迟出血与梗阻。2例伤口感染，109例中残余结石14例，占12.8%，一月后ESWL治疗痊愈。82例尿培养69例转阴，转阴率为84%。术后第8天，肾出血3例，且为未造瘘者，均在排便后发生，经补液止血治疗痊愈。
3 讨论
3.1 肾脏血管解剖 肾动脉分前、后、上、下四支，供应四个肾段，上肾段和下肾段各含有一个单独的上极和下极肾盏系统。在肾中部则分为前和后肾段，分别接受前和后肾段动脉供应，相对无血管的平面位于前后肾段之间，是Smith Boyce术恰当的切口位置，但应与肾后外侧Brodel氏白线区别。肾静脉并不与肾段动脉分布一致，肾内静脉自由吻合，阻断肾内静脉并不影响肾实质的血液循环。当阻断肾段动脉后由于静脉继续回流，缺血肾段显示紫绀色，可由此确定肾段范围，划出段间线，确定切口。
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3.2 手术适应证 肾结石的处理原则是，一般情况下应行震波碎石。但对于①复杂的鹿角形结石，肾内型肾盂结石，或因结石分支嵌顿于肾盏内，无法经肾窦内肾盂肾盏切口取石；②肾盏内多发结石，又不适宜行肾部分切除术者[3]；③需通过肾盂成形或肾盏成形，改善内引流，如相邻肾小盏均有漏斗部狭窄，单个肾小盏漏斗部狭窄；④有部分肾切除指征，结石密度高等，以上均可考虑该手术。
3.3 手术要点 ①第十一肋间切口，优于十二肋下切口，暴露操作方便，但易损伤胸膜，本组3例损伤胸膜，因此在切开肋间肌时刀要垂直，左手将肋下组织向下向上推压，这样便能使胸膜向上退缩，避免损伤；②肾蒂解剖时要稍多留脂肪组织，以防阻断血流时损伤肾血管内膜，笔者的做法是，肾段血管分离只需通过蚊氏钳尖，再用手指压向文氏钳，便可阻断肾段血管，显示紫绀的肾段边界；③肾盂缝合时要严实，以连续加间断缝合；肾实质活动出血，则以“8”字缝扎，开放血流后，压迫肾脏5～10 min，查无活动出血，方可缝合肾皮质与包膜，传统贯穿肾实质的U形缝合损伤大。
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3.4 肾功能的保护 肾脏对热缺血极为敏感，常温下缺血20 min肾功能受损，若缺血40 min将产生不可逆损害。本组均采用肌苷、冰盐水、速尿对热缺血肾脏加以保护。肌苷对收缩的缺氧动脉有强大的血管扩张作用，能增进缺氧组织的血流灌注，肌苷进入肾组织后，经磷酸分解作用转变为单磷酸肌苷，再转变为单磷酸腺苷、二磷酸腺苷，这样能使肾组织内三磷酸腺苷前体物质保持在一个较高水平，待血流恢复后细胞内即可迅速重新组合三磷酸腺苷[4]。曹圣予等[5]在动物实验研究时发现，注射肌苷组，肾脏组织改变以变性为主未见明显坏死，未注射组则48 h后可见肾小管明显坏死。结果表明肌苷对热缺血肾60 min内肾脏有保护作用。黄循等采用肾盂冷灌注，可使热缺血肾延长到100 min仍有保护作用，速尿能使储备的肾单位尽量开放，可促进肾功能迅速恢复。本组全部造瘘病例术后5 min即可见尿液流出。作者认为，肌苷、冰盐水肾表面低温，速尿联合应用，是阻断肾蒂手术，对肾有良好保护作用的最佳方法，值得采用。
3.5 并发症预防及处理 本组术后无肺不张、静脉栓塞，手术后肾大出血需再次手术处理或切肾病例。但有以下并发症：①肾盂内延迟出血，本组3例，均在术后5～8 d，为老年患者排便后出血，经卧床抗炎、补液、止血治愈。造瘘72例无出血，故术中仔细缝合，术后造瘘管低压冲洗，保持大便通畅是预防延迟出血的关键。放置硅胶支架管，可减少梗阻的机会，亦可减少出血的危险。如体内纤溶性增强，可静脉使用Amicar，但所形成之凝块也能引起梗阻。如出血量大，持续出血可行动脉造影，明确部位，进行栓塞，如有休克，需再次手术缝合或切肾(对侧肾功能必须好)。②肾缺血，长时间阻断肾动脉，过度钳夹、牵拉肾蒂，均可引起肾动脉内膜损伤，可致狭窄，引起高血压[6]。作者的方法是不过度解剖肾蒂血管，阻断时压力适当。③残石与感染，本组14例残石，术后梗阻发热，后经抗炎、碎石、治愈，作者认为手术后4周碎石较为安全。
, http://www.100md.com
3.6 关于肾造瘘问题 本组72例术后肾双造瘘，低压冲洗，压力和流量不超过20 cmH2O和120 ml/h，可减少出血梗阻的机会，同时可对磷酸铵镁结石，胱氨酸和尿酸盐结石，行药物冲洗溶解残石治疗提供可能。但本组残石均行碎石治疗，未进行药物溶石治疗，故尚有待进一步研究，但如有疼痛、外渗、发热，应停止冲洗。
参考文献
1 Smith Mju,Boyce WH.Anartophic nephrotomy and plastic calyrrhaphy.J Urol,1968,99:520
2 麦国健，梅 骅.无萎缩性肾切开取石术.中华泌尿外科，1987，8(4)：197
3 梅 骅.泌尿外科手术学，第2版，北京：人民卫生出版社，1996.67
4 Wickham JEA.Intravenous inosine for ischemia renal.Surg Bri J Urol,1979,51(6):437
5 曹圣予，王维鑫，愈尧平，等.肌苷在动物实验及临床上对肾脏热缺血时保护作用的现象.中华泌尿外科杂志，1983，4(2)：71
6 李龙承，张 旭主译.泌尿外科手术图谱.北京：人民卫生出版社，1996.603
(1990120 收稿), 百拇医药