左侧结肠癌伴急性梗阻的Ⅰ期吻合处理
作者：胡晓东 李荣 宋少柏 蒋彦永
单位：解放军总医院普通外科，北京 100853
关键词：结肠癌；术中灌洗；肠梗阻；Ⅰ期吻合
左侧结肠癌伴急性梗阻的 摘要 目的：介绍结肠癌梗阻(LOCC)Ⅰ期处理的方法并评价其结果的合理性。方法：1988 年 ～ 1998 年 10 年间我科收治的LOCC患者共 38 例，有 28 例选择性地实施了肿瘤Ⅰ期切除，梗阻段结肠术中顺行灌洗和Ⅰ期吻合。结果：手术死亡率 0.00% (0/28) 临床吻合口漏 3.6% (1/28)，伤口感染率 7.1% (2/28)，平均住院日为 14 d。结论：LOCC Ⅰ期处理方法临床可行，效果满意，与经典手术方法相比使患者受益更多。
中国图书资料分类法分类号 R 619
Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis constitute the ope-ration of choice for left obstructive colon cancer
, 百拇医药
Hu Xiaodong, Li Rong, Song Shaobo, Jiang Yanyong (Department of General Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 10853)
Abstract Objective:The aim of this study was to introduce a modified procedure for primary resection and anastomosis and evaluate its result and rationales. Methods:Betwwen 1988 to 1998, 38 patients underwent emergency operation for the obstruction of left colon cancer. Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis were performed in 28 patients. Results:postoperative mortality rate was zero per cent. The incidence of clinical anastomotic leakage was 3.6 per cent wound infection rat was 7.1%. The overall mean hospital stay was 14 days. Conclusion:Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis constitute the operation of choice for left obstructive colon cancer.
, 百拇医药
Key words colon cancer, intraoperative colonic lavage; colonic obtruction; primary anastomosis
随着围手术期监护的进步，麻醉技术的改进及强有力抗生素的应用，腹部外科手术的安全性和成功率逐年提高，但结肠癌梗阻(LOCC)急诊手术的死亡率和病残废率仍较高，因LOCC的临床处理更为复杂，经典的分期手术方法有很多弊端，临床外科医师一直在寻求更为合理的手术方法——Ⅰ期肿瘤切除+肠道重建。近年有人主张左半结肠癌伴梗阻的Ⅰ期处理并有良好成绩的报道，引起普通外科界的广泛关注，笔者亦做了这方面的尝试。
1 临床资料
我科近 10 年来连续收治结肠癌患者 1 264例，其中有 38 例伴完全性肠梗阻，占 3%。经术前和术中评估， 28 例选择了术中灌洗，肿瘤切除Ⅰ期吻合， 5 例因肿瘤转移和种植 3 例因其它重要脏器功能不全， 2 例因腹腔严重感染而只做了结肠造瘘。
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 患者年龄 16～83 岁，平均 52.4 岁，男 7 例，女 11 例， 21 例患者术前第一诊断为结肠癌梗阻， 7 例患者因原有腹部手术史而未能确定诊断。但均有腹胀、腹痛、停止排便排气病史，均有钡灌肠或腹部平片提示结肠梗阻。患者均在入院后 48 h 内手术，术前均未行肠道准备。
1.2 手术方法 常规开腹后尽量吸尽腹腔内液体。游离脾曲(需要时亦游离肝曲)，选择好横结肠将要离断的部位远端结扎后离断，近端缝合固定于一大消毒塑料袋上端。此时切除阑尾，由其残端置入导尿管后结扎(若此处不宜时可由回肠末端置入尿管)，由此灌入 1∶5 000 苯扎溴铵(新洁尔灭) 500～1 000 ml，用抽吸和手法推挤法将肠内积粪和液体排入塑料袋内，然后用生理盐水和 1% 甲硝唑(灭滴灵)分别灌洗 500 ml，待灌洗干净后，用酒精消毒断端，并用 30% 硫酸镁或高渗盐水纱布湿敷断端肠管以消除局部水肿。在湿敷期间，游离肿瘤及所要切除的肠段并将其切除，待湿敷约半小时后与远端结肠或直肠行端-端吻合，与直肠吻合均用吻合器。待吻合完成后，拔除灌洗尿管，关闭阑尾残端，肠腔用大量生理盐水加卡那霉素清洗，吻合口附近置胶管引流。
, 百拇医药
2 结 果
28例LOCC实施术中肠道灌洗，肿瘤切除，Ⅰ期肠吻合的患者无一死亡，1 例发生术后吻合口漏 (3.6%) 经双套管冲洗，禁食等治疗后于术后 8 d 自行长愈， 2 例发生伤口感染 (7.1%) 经局部引流和抗生素治疗后于术后 2 周左右愈合(附表)。未见其它有关并发症。平均住院天数 14 d。
附表 LOCC手术并发症及发生率
例数(总例数)
百分率(%)
吻合口漏
1(28)
3.6%
伤口感染
, 百拇医药
2(28)
7.1%
3 讨 论
LOCC的分期手术在过去几十年被认为是避免严重并发症的安全步骤〔1〕，一直被外科医师袭用。标准的手术方法为：先行梗阻近端结肠造瘘解除梗阻，待梗阻解除后Ⅱ期切除肿瘤，痊愈后Ⅱ期重建肠道。但是，此法确有很多弊端，如患者需要忍受多次手术，并发症也因多次手术相对较多。此外，肿瘤的后期切除也有可能影响患者的存活时间。Fielding等人对 400 例结肠癌伴梗阻的患者进行分析比较，A组患者Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除肿瘤，Ⅲ期重建肠道，而B组将造瘘+肿瘤切除Ⅰ期完成，Ⅱ期重建肠道，结果显示B组有更长的存活时间〔2〕。70 年代Irvin等人的临床研究显示LOCC做急诊Ⅰ期吻合的吻合口漏发生率 3 倍于术前肠道准备而行择期手术者，当时动物实验的结果也显示在肿瘤切除和肠吻合术，若不能充分的肠道准备，将会大大增加术后吻合口漏的危险，吻合口附近肠管的局部感染扰乱局部的胶原代谢，使得吻合口早期发生破漏。因而从 80 年代开始逐渐有对LOCC行结肠次全切除的报道，但此种手术仍嫌损伤太大，且因绝大部分结肠被切除而术后发生腹泻和大便次数多，影响患者的生活质量〔3〕。
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随着围手术期监护的进步，新麻醉剂和强力抗生素的应用，临床外科医师开始尝试LOCC的Ⅰ期肠道重建〔4，5〕。此种手术方法从理论上讲能达到：①早期切除肿瘤；②通过术中灌洗排除了影响吻合口愈合的最大障碍——结肠积粪，③减少多次住院、多次手术的痛苦和费用。
从临床结果来看， 1997 年由Biondo报道的 37 例患者的手术死亡率为 5%，吻合口漏发生率 5%，伤口感染为 16%〔6〕。与同期内完成的采用Ⅲ期处理法的结果相似，因而确认了此种手术的可行性。
另一重要问题是结肠癌急诊手术切除对预后有何影响，近来受到广泛重视。瑞典一组研究的结果显示LOCC Ⅰ期吻合的5年生存率为 38%，而分期手术的 5 年生存率为 29%，显示了Ⅰ期手术的优越。我们组的患者因大部分术后未达 5 年，尚无随访结果，以后会继续此项工作。笔者对 28 例LOCC患者所采用的Ⅰ期处理法与Biondo等人的方法略有不同：①灌洗液增加了苯扎溴铵和甲硝唑，进一步减少污染的机会，②结肠断端用硫酸镁和高渗盐水湿敷后，肠壁水肿和炎症减轻，利于吻合口的缝合及手术后愈合，减少吻合口漏的机会。结果显示手术死亡率为 0%，吻合口漏发生率为 3.6%，伤口感染率 7.1%，优于其他人的报道，因而作者认为此种Ⅰ期处理法效果满意且安全，可作为LOCC的外科治疗选择。
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参考文献
1 Lamar S, Mcginnis M. Surgical treatment options for colorectal cancer. Cancer, 1994,74:2147
2 Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L. Large-bowel obstruction caused by cancer: a prospective study. BMJ, 1979,48:515
3 Glss RL, Hewitt FS, Jolly J. Subtotal colectomy for obstruction carcinoma of the left colon. Am J S, 1983,145:335
4 Radcliffe AG, Tieney AG, Logan N. Intraoperative antegrade irrigation of the large intestine. Surg Gynecol Obstet, 1985, 28:155
, http://www.100md.com
5 Slewart J, Diament RH, Brennan TG. Management of obstructing lesions of the left colon by resection, On-table lavage, and primay anastomosis. Surgery, 1993,114:502
6 Biondo S, Jaurrieta E, Jorba R. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction. BJS, 1997, 84:222
(1999—02—14收稿，1999—04—15修回), http://www.100md.com
单位：解放军总医院普通外科，北京 100853
关键词：结肠癌；术中灌洗；肠梗阻；Ⅰ期吻合
左侧结肠癌伴急性梗阻的 摘要 目的：介绍结肠癌梗阻(LOCC)Ⅰ期处理的方法并评价其结果的合理性。方法：1988 年 ～ 1998 年 10 年间我科收治的LOCC患者共 38 例，有 28 例选择性地实施了肿瘤Ⅰ期切除，梗阻段结肠术中顺行灌洗和Ⅰ期吻合。结果：手术死亡率 0.00% (0/28) 临床吻合口漏 3.6% (1/28)，伤口感染率 7.1% (2/28)，平均住院日为 14 d。结论：LOCC Ⅰ期处理方法临床可行，效果满意，与经典手术方法相比使患者受益更多。
中国图书资料分类法分类号 R 619
Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis constitute the ope-ration of choice for left obstructive colon cancer
, 百拇医药
Hu Xiaodong, Li Rong, Song Shaobo, Jiang Yanyong (Department of General Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 10853)
Abstract Objective:The aim of this study was to introduce a modified procedure for primary resection and anastomosis and evaluate its result and rationales. Methods:Betwwen 1988 to 1998, 38 patients underwent emergency operation for the obstruction of left colon cancer. Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis were performed in 28 patients. Results:postoperative mortality rate was zero per cent. The incidence of clinical anastomotic leakage was 3.6 per cent wound infection rat was 7.1%. The overall mean hospital stay was 14 days. Conclusion:Intraoperative colonic lavage and primary resection and anastomosis constitute the operation of choice for left obstructive colon cancer.
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Key words colon cancer, intraoperative colonic lavage; colonic obtruction; primary anastomosis
随着围手术期监护的进步，麻醉技术的改进及强有力抗生素的应用，腹部外科手术的安全性和成功率逐年提高，但结肠癌梗阻(LOCC)急诊手术的死亡率和病残废率仍较高，因LOCC的临床处理更为复杂，经典的分期手术方法有很多弊端，临床外科医师一直在寻求更为合理的手术方法——Ⅰ期肿瘤切除+肠道重建。近年有人主张左半结肠癌伴梗阻的Ⅰ期处理并有良好成绩的报道，引起普通外科界的广泛关注，笔者亦做了这方面的尝试。
1 临床资料
我科近 10 年来连续收治结肠癌患者 1 264例，其中有 38 例伴完全性肠梗阻，占 3%。经术前和术中评估， 28 例选择了术中灌洗，肿瘤切除Ⅰ期吻合， 5 例因肿瘤转移和种植 3 例因其它重要脏器功能不全， 2 例因腹腔严重感染而只做了结肠造瘘。
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1.1 一般资料 患者年龄 16～83 岁，平均 52.4 岁，男 7 例，女 11 例， 21 例患者术前第一诊断为结肠癌梗阻， 7 例患者因原有腹部手术史而未能确定诊断。但均有腹胀、腹痛、停止排便排气病史，均有钡灌肠或腹部平片提示结肠梗阻。患者均在入院后 48 h 内手术，术前均未行肠道准备。
1.2 手术方法 常规开腹后尽量吸尽腹腔内液体。游离脾曲(需要时亦游离肝曲)，选择好横结肠将要离断的部位远端结扎后离断，近端缝合固定于一大消毒塑料袋上端。此时切除阑尾，由其残端置入导尿管后结扎(若此处不宜时可由回肠末端置入尿管)，由此灌入 1∶5 000 苯扎溴铵(新洁尔灭) 500～1 000 ml，用抽吸和手法推挤法将肠内积粪和液体排入塑料袋内，然后用生理盐水和 1% 甲硝唑(灭滴灵)分别灌洗 500 ml，待灌洗干净后，用酒精消毒断端，并用 30% 硫酸镁或高渗盐水纱布湿敷断端肠管以消除局部水肿。在湿敷期间，游离肿瘤及所要切除的肠段并将其切除，待湿敷约半小时后与远端结肠或直肠行端-端吻合，与直肠吻合均用吻合器。待吻合完成后，拔除灌洗尿管，关闭阑尾残端，肠腔用大量生理盐水加卡那霉素清洗，吻合口附近置胶管引流。
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2 结 果
28例LOCC实施术中肠道灌洗，肿瘤切除，Ⅰ期肠吻合的患者无一死亡，1 例发生术后吻合口漏 (3.6%) 经双套管冲洗，禁食等治疗后于术后 8 d 自行长愈， 2 例发生伤口感染 (7.1%) 经局部引流和抗生素治疗后于术后 2 周左右愈合(附表)。未见其它有关并发症。平均住院天数 14 d。
附表 LOCC手术并发症及发生率
例数(总例数)
百分率(%)
吻合口漏
1(28)
3.6%
伤口感染
, 百拇医药
2(28)
7.1%
3 讨 论
LOCC的分期手术在过去几十年被认为是避免严重并发症的安全步骤〔1〕，一直被外科医师袭用。标准的手术方法为：先行梗阻近端结肠造瘘解除梗阻，待梗阻解除后Ⅱ期切除肿瘤，痊愈后Ⅱ期重建肠道。但是，此法确有很多弊端，如患者需要忍受多次手术，并发症也因多次手术相对较多。此外，肿瘤的后期切除也有可能影响患者的存活时间。Fielding等人对 400 例结肠癌伴梗阻的患者进行分析比较，A组患者Ⅰ期造瘘，Ⅱ期切除肿瘤，Ⅲ期重建肠道，而B组将造瘘+肿瘤切除Ⅰ期完成，Ⅱ期重建肠道，结果显示B组有更长的存活时间〔2〕。70 年代Irvin等人的临床研究显示LOCC做急诊Ⅰ期吻合的吻合口漏发生率 3 倍于术前肠道准备而行择期手术者，当时动物实验的结果也显示在肿瘤切除和肠吻合术，若不能充分的肠道准备，将会大大增加术后吻合口漏的危险，吻合口附近肠管的局部感染扰乱局部的胶原代谢，使得吻合口早期发生破漏。因而从 80 年代开始逐渐有对LOCC行结肠次全切除的报道，但此种手术仍嫌损伤太大，且因绝大部分结肠被切除而术后发生腹泻和大便次数多，影响患者的生活质量〔3〕。
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随着围手术期监护的进步，新麻醉剂和强力抗生素的应用，临床外科医师开始尝试LOCC的Ⅰ期肠道重建〔4，5〕。此种手术方法从理论上讲能达到：①早期切除肿瘤；②通过术中灌洗排除了影响吻合口愈合的最大障碍——结肠积粪，③减少多次住院、多次手术的痛苦和费用。
从临床结果来看， 1997 年由Biondo报道的 37 例患者的手术死亡率为 5%，吻合口漏发生率 5%，伤口感染为 16%〔6〕。与同期内完成的采用Ⅲ期处理法的结果相似，因而确认了此种手术的可行性。
另一重要问题是结肠癌急诊手术切除对预后有何影响，近来受到广泛重视。瑞典一组研究的结果显示LOCC Ⅰ期吻合的5年生存率为 38%，而分期手术的 5 年生存率为 29%，显示了Ⅰ期手术的优越。我们组的患者因大部分术后未达 5 年，尚无随访结果，以后会继续此项工作。笔者对 28 例LOCC患者所采用的Ⅰ期处理法与Biondo等人的方法略有不同：①灌洗液增加了苯扎溴铵和甲硝唑，进一步减少污染的机会，②结肠断端用硫酸镁和高渗盐水湿敷后，肠壁水肿和炎症减轻，利于吻合口的缝合及手术后愈合，减少吻合口漏的机会。结果显示手术死亡率为 0%，吻合口漏发生率为 3.6%，伤口感染率 7.1%，优于其他人的报道，因而作者认为此种Ⅰ期处理法效果满意且安全，可作为LOCC的外科治疗选择。
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参考文献
1 Lamar S, Mcginnis M. Surgical treatment options for colorectal cancer. Cancer, 1994,74:2147
2 Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L. Large-bowel obstruction caused by cancer: a prospective study. BMJ, 1979,48:515
3 Glss RL, Hewitt FS, Jolly J. Subtotal colectomy for obstruction carcinoma of the left colon. Am J S, 1983,145:335
4 Radcliffe AG, Tieney AG, Logan N. Intraoperative antegrade irrigation of the large intestine. Surg Gynecol Obstet, 1985, 28:155
, http://www.100md.com
5 Slewart J, Diament RH, Brennan TG. Management of obstructing lesions of the left colon by resection, On-table lavage, and primay anastomosis. Surgery, 1993,114:502
6 Biondo S, Jaurrieta E, Jorba R. Intraoperative colonic lavage and primary anastomosis in peritonitis and obstruction. BJS, 1997, 84:222
(1999—02—14收稿，1999—04—15修回), http://www.100md.com