颅底骨折合并脑脊液耳鼻漏(附26例报告并文献复习)
作者：扈祚良 黎洪斌 刘正红
单位：湖南省涟邵矿务局总医院耳鼻喉—头颈外科,417100
关键词：骨折；脑脊液鼻漏；脑脊液耳漏；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990309 内容提要 治疗颅底骨折合并脑脊液耳鼻漏26例,在临床诊断上CT具有特异性的定位诊断价值。治疗应以保守为主,多数患者可获满意疗效。手术对严重硬脑膜撕裂和迟发性脑脊液漏患者是可靠且有效的治疗方法之一。成功的关键是诊断定位准确,治疗及时,术式正确。
中图分类号 R 765.24
BASICRANIAL FRACTURE COMBINED
WITH CEREBROSPINAL RHINORRHEA AND OTORRHEA: WITH A REPORT OF 26 CASES
, http://www.100md.com
Hu Zuoliang Li Hongbin Liu Zhenghong
(The Mining General Hospital of Lianshao,Hunan)
Abstract Twenty-six cases with basicranial fracture combined with cerebrospinal rhinorrhea and otorrhea were treated.The results showed that CT was of value in specific level diagnosis,and that conservation treatment should be put first,and surgery was one of the reliable and effective methods for severe dural laceration and delayed leakage of cerebrospinal.This indicate that diagnosing correctly,treating promptly and performing operation exactly are the keys to success.
, 百拇医药
Key words Fracture;Cerebrospinal rhinorrhea;Cerebrospinal otorrhea;Surgery,otorhinolaryngology
颅面部严重钝性撞击或挤压伤可致颅底骨折,常伴有硬脑膜撕裂引起脑脊液(CSF)外漏。经裂孔流出进入耳道或鼻腔形成CSF耳鼻漏[1]。如对本病认识不足,未能及时诊治极易引起严重颅内感染,甚至危及患者生命。近年我院收治26例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 CSF耳鼻漏26例中男18例,女8例。18～64岁,平均36.2岁。从骨折到发生CSF耳鼻漏最短在1d以内,最长1年后。其中2d内14例,3d内5例,7d内4例,分别在1、6、12个月各1例。外伤原因:跌落伤5例,爆炸伤7例,撞击伤5例,挤压伤4例,其它5例。昏迷8例,休克6例,眩晕、恶心、呕吐伴耳鸣、耳聋12例,耳或鼻腔、口腔出血9例。伴有脑中枢与周围神经损伤5例[2]。有的患者几种症状都有。患者均有脑脊液外漏,CSF耳漏10例,其中左耳漏3例,右耳漏4例,双耳漏3例;CSF鼻漏14例;CSF耳鼻漏2例中鼻咽漏1例,耳鼻联合漏1例。
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1.2 X线或CT检查 26例均有颅底骨折,其中颞骨岩部骨折12例,即纵形骨折4例,横形骨折5例,单纯乳突部或耳蜗骨折3例;前颅窝与前额骨折9例;前颅窝并颞骨联合骨折2例;鼻额筛眶骨折3例。
1.3 治疗方法 由于骨折的部位不同,CSF漏的部位不同,我们分别采用保守和手术治疗。保守治疗主要是让患者取平卧位或半卧位,全身大剂量使用有效抗生素防感染,静滴20%甘露醇降颅压,禁忌做鼻或耳腔填塞、冲洗和局部点药等。手术治疗主要是对骨折严重,硬脑膜撕裂大和颅底骨折治愈出院后的迟发性CSF漏患者,采用修补撕裂硬脑膜,中胚叶组织填塞裂孔等方法治疗。
2 结 果
保守治疗20例,治愈19例,1例入院前因处理不当致脑膜炎未能控制感染死亡。手术治疗6例均治愈。术后再发CSF漏者均系反复发作致长期不愈形成脑膜裂孔瘘口,均经多次用10%硝酸银液烧灼瘘口而治愈。本组26例中,除死亡1例外,25例经1～3年随访无1例再发CSF漏。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 CSF漏的部位 颅底骨折常因部位不同合并CSF漏的部位也不同。临床主要有CSF耳漏,鼻漏和耳鼻漏3种。耳漏多与耳颞岩部等颅底骨折有关,最常见的是颞骨骨折[3]。CSF耳漏多发生在卵圆窗的后上方,再者为圆窗、鼓室盖、面神经管和咽鼓管顶壁,再次为窦脑膜角和外耳道顶壁。CSF鼻漏常与鼻额筛及前颅窝底骨折有关,以前颅窝与筛骨水平板骨折引起CSF漏多见[5]。再者为蝶鞍、蝶窦,前组和后组筛窦及额窦部骨折。CSF耳鼻漏实为耳漏,由于耳鼓膜完整未破,流出中耳腔的CSF从咽鼓管经鼻咽部从鼻腔或口咽部流出,是为耳鼻漏,亦有耳和鼻部均有骨折所致的联合CSF漏。CSF耳漏或鼻漏均与相应部位颅底骨折引致的硬脑膜撕裂有关,主要是因颅底部位骨壁较薄,且与硬脑膜粘连甚紧,故骨折时极易伴发硬脑膜撕裂而致CSF外漏。
3.2 早发与迟发的CSF漏 颅底骨折合并CSF漏与非创伤性CSF漏一样也有早发和迟发之区别。早发CSF漏者多在颅底骨折时或几天内发生。迟发者可在颅底骨折几月、几年或十几年后发生。文献报道[6],在伤后48h内发生CSF漏者约占57%,1周内发生者约占68%,1个月内发生者约占86%～90%,在伤后1年或几年内发生者极少。早发性和迟发性CSF漏的发病机理目前尚不完全清楚,多数学者认为,CSF早发可能系颅底骨折后伴发硬脑膜撕裂孔大或损伤范围广所致。CSF迟发漏多在1个月后或更长时间,可能与颅内压力有关[4],由于颅底骨折后CSF的压力梯度持续性或间断性地高于破裂的硬脑膜和蛛网膜的愈合力[4],所以骨折时在硬脑膜未完全破裂或虽有破裂而裂口较小,CSF暂时不在骨折后直接流出,在患者的呼吸和心跳有规律搏动波的作用下,颅内动脉和呼吸的搏动波缓慢地、长时间地驱使硬脑膜疝入未愈合的骨折处,使硬脑膜纤维分离、断裂致CSF经骨折未愈孔再经耳或鼻腔流出。同时,因骨折处血肿吸收或破裂,脑膜处脑组织与骨折片嵌入,神经胶质的疤痕形成等不能使脑膜达到永久性修复也可能是促使迟发性CSF漏的主要原因。故颅底骨折患者出院后应进行随访,以能及时发现和诊治CSF漏,以免延误病情,引发颅内感染。
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3.3 CSF漏的诊断 临床上遇有颅面严重创伤患者,发现耳或鼻持续或间断流出清亮水样液体,应疑及有颅底骨折合并CSF漏的可能,应及时收集液体做糖定量分析,如漏液中糖含量大于1.7mmol/L即可确诊为CSF漏[4]。CSF漏的定位诊断有时较困难,特别是耳颞部骨折所致CSF漏经鼻咽部从鼻腔流出的耳鼻漏易误诊。曾有此类患者误诊后行筛窦手术的报道[3]。因CSF漏的定位诊断可为手术探查或修补提供手术依据,所以具有重要的临床指导意义。由于CT的广泛应用,颅底骨折和合并CSF漏的患者多可确诊,特别是水溶造影剂CT脑池造影用于CSF漏定位诊断具有很高的特异性[7]。CSF漏患者需和头面部受伤后耳鼻出血相鉴别,特别是血性CSF漏,一般通过布块试验相鉴别。
3.4 CSF漏的治疗 本病临床治疗的目的是防止颅内感染,终止脑脊液外漏,促进骨折愈合,具体治疗方案要根据骨折合并CSF漏的部位、程度和早发抑或迟发而定。多数患者经保守治疗可治愈。主要是静卧限制活动和入水量,降低颅内压,全身大剂量应用有效抗生素防止颅内感染,禁用类固醇类激素药物,严禁行耳或鼻腔填塞、冲洗和上药,保持耳鼻清洁,避免咳嗽、打喷嚏等以防皮下气肿和加重颅内积气。经临床观察,多数患者疗效满意,CSF可在1～3周自行愈合。遇有下列情况时应及时施行手术探查或行修补术,(1)颅底骨折后脑膜撕裂孔大或有硬脑膜缺损;(2)经保守治疗6周后无效或症状加重,经X线摄片或CT检查显示原有气脑扩大,或已并发持续性脑膜炎等[4];(3)颅底骨折后发生CSF漏,又合并严重其他颅神经或血管压迫损伤需及时手术探查。手术方法应根据颅底骨折合并硬脑膜撕裂的不同部位择用,颞骨骨折引起CSF耳漏在常规乳突根治术的进路中找到裂孔或破裂脑膜处用中胚层组织修补。颞肌、筋膜、脂肪组织等均可用作漏孔部位的嵌顿或填塞材料。如颅底骨折伴发鼻额筛眶或前颅底鼻漏,临床上多采用带蒂硬脑膜瓣封闭CSF鼻漏孔处[8],一般效果良好,术后患者无味觉下降及伴随症状。本组6例手术观察并随访3年无1例再发生CSF漏。因此,手术修补也是一种可靠而且有效的方法之一。但手术中,必须将中耳腔或鼻腔内局部粘膜完全清除干净。否则,会妨碍创口愈合,引起颅内感染。对颅底骨壁缺损者,在手术修补时应用筋膜分隔鼻腔侧鼻板或鼓窦盖缺损部位,以免感染形成死骨造成颅内继发感染。
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参考文献
1 扈祚良,伍志光.创伤性脑脊液漏的诊治.中华创伤杂志,1994;(5):245
2 扈祚良,伍志光,李德民.颅底骨折并颈静脉孔综合征.临床耳鼻咽喉科杂志,1992;(2):86
3 中华耳鼻咽喉科杂志编委会.脑脊液耳漏.中华耳鼻咽喉科杂志,1981;16(3):182
4 杨伟炎,黄德亮.脑脊液鼻漏.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24(6):374
5 Hubband JL.Spontaneous cere brospinal fluid rhinorrhea evolving concepts in diagnosis and surgical management based on the Mayo clinic experience from 1970 through 1981.Neuro Surgery,1985;16:314
, http://www.100md.com
6 Calhoun KH.Cerebrospinal fluid rhinorrhea 41 years after injury otolaryngol.Head Neck Surg,1988;98:90
7 Naidich TP,Moran CJ.Precise anutomic localization of atreurnatic sphenoe thmoidal cerebrospinal fluid rhinorrhea by metrizamide CT cisterrnogra.Phy J Neuro Surg,1980;53:222
8 张开文.用带蒂硬脑膜瓣封闭脑脊液鼻漏.国外医学耳鼻喉科学分册,1990;14(2):121
(收稿日期 1999-05-18), 百拇医药
单位：湖南省涟邵矿务局总医院耳鼻喉—头颈外科,417100
关键词：骨折；脑脊液鼻漏；脑脊液耳漏；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990309 内容提要 治疗颅底骨折合并脑脊液耳鼻漏26例,在临床诊断上CT具有特异性的定位诊断价值。治疗应以保守为主,多数患者可获满意疗效。手术对严重硬脑膜撕裂和迟发性脑脊液漏患者是可靠且有效的治疗方法之一。成功的关键是诊断定位准确,治疗及时,术式正确。
中图分类号 R 765.24
BASICRANIAL FRACTURE COMBINED
WITH CEREBROSPINAL RHINORRHEA AND OTORRHEA: WITH A REPORT OF 26 CASES
, http://www.100md.com
Hu Zuoliang Li Hongbin Liu Zhenghong
(The Mining General Hospital of Lianshao,Hunan)
Abstract Twenty-six cases with basicranial fracture combined with cerebrospinal rhinorrhea and otorrhea were treated.The results showed that CT was of value in specific level diagnosis,and that conservation treatment should be put first,and surgery was one of the reliable and effective methods for severe dural laceration and delayed leakage of cerebrospinal.This indicate that diagnosing correctly,treating promptly and performing operation exactly are the keys to success.
, 百拇医药
Key words Fracture;Cerebrospinal rhinorrhea;Cerebrospinal otorrhea;Surgery,otorhinolaryngology
颅面部严重钝性撞击或挤压伤可致颅底骨折,常伴有硬脑膜撕裂引起脑脊液(CSF)外漏。经裂孔流出进入耳道或鼻腔形成CSF耳鼻漏[1]。如对本病认识不足,未能及时诊治极易引起严重颅内感染,甚至危及患者生命。近年我院收治26例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 CSF耳鼻漏26例中男18例,女8例。18～64岁,平均36.2岁。从骨折到发生CSF耳鼻漏最短在1d以内,最长1年后。其中2d内14例,3d内5例,7d内4例,分别在1、6、12个月各1例。外伤原因:跌落伤5例,爆炸伤7例,撞击伤5例,挤压伤4例,其它5例。昏迷8例,休克6例,眩晕、恶心、呕吐伴耳鸣、耳聋12例,耳或鼻腔、口腔出血9例。伴有脑中枢与周围神经损伤5例[2]。有的患者几种症状都有。患者均有脑脊液外漏,CSF耳漏10例,其中左耳漏3例,右耳漏4例,双耳漏3例;CSF鼻漏14例;CSF耳鼻漏2例中鼻咽漏1例,耳鼻联合漏1例。
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1.2 X线或CT检查 26例均有颅底骨折,其中颞骨岩部骨折12例,即纵形骨折4例,横形骨折5例,单纯乳突部或耳蜗骨折3例;前颅窝与前额骨折9例;前颅窝并颞骨联合骨折2例;鼻额筛眶骨折3例。
1.3 治疗方法 由于骨折的部位不同,CSF漏的部位不同,我们分别采用保守和手术治疗。保守治疗主要是让患者取平卧位或半卧位,全身大剂量使用有效抗生素防感染,静滴20%甘露醇降颅压,禁忌做鼻或耳腔填塞、冲洗和局部点药等。手术治疗主要是对骨折严重,硬脑膜撕裂大和颅底骨折治愈出院后的迟发性CSF漏患者,采用修补撕裂硬脑膜,中胚叶组织填塞裂孔等方法治疗。
2 结 果
保守治疗20例,治愈19例,1例入院前因处理不当致脑膜炎未能控制感染死亡。手术治疗6例均治愈。术后再发CSF漏者均系反复发作致长期不愈形成脑膜裂孔瘘口,均经多次用10%硝酸银液烧灼瘘口而治愈。本组26例中,除死亡1例外,25例经1～3年随访无1例再发CSF漏。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 CSF漏的部位 颅底骨折常因部位不同合并CSF漏的部位也不同。临床主要有CSF耳漏,鼻漏和耳鼻漏3种。耳漏多与耳颞岩部等颅底骨折有关,最常见的是颞骨骨折[3]。CSF耳漏多发生在卵圆窗的后上方,再者为圆窗、鼓室盖、面神经管和咽鼓管顶壁,再次为窦脑膜角和外耳道顶壁。CSF鼻漏常与鼻额筛及前颅窝底骨折有关,以前颅窝与筛骨水平板骨折引起CSF漏多见[5]。再者为蝶鞍、蝶窦,前组和后组筛窦及额窦部骨折。CSF耳鼻漏实为耳漏,由于耳鼓膜完整未破,流出中耳腔的CSF从咽鼓管经鼻咽部从鼻腔或口咽部流出,是为耳鼻漏,亦有耳和鼻部均有骨折所致的联合CSF漏。CSF耳漏或鼻漏均与相应部位颅底骨折引致的硬脑膜撕裂有关,主要是因颅底部位骨壁较薄,且与硬脑膜粘连甚紧,故骨折时极易伴发硬脑膜撕裂而致CSF外漏。
3.2 早发与迟发的CSF漏 颅底骨折合并CSF漏与非创伤性CSF漏一样也有早发和迟发之区别。早发CSF漏者多在颅底骨折时或几天内发生。迟发者可在颅底骨折几月、几年或十几年后发生。文献报道[6],在伤后48h内发生CSF漏者约占57%,1周内发生者约占68%,1个月内发生者约占86%～90%,在伤后1年或几年内发生者极少。早发性和迟发性CSF漏的发病机理目前尚不完全清楚,多数学者认为,CSF早发可能系颅底骨折后伴发硬脑膜撕裂孔大或损伤范围广所致。CSF迟发漏多在1个月后或更长时间,可能与颅内压力有关[4],由于颅底骨折后CSF的压力梯度持续性或间断性地高于破裂的硬脑膜和蛛网膜的愈合力[4],所以骨折时在硬脑膜未完全破裂或虽有破裂而裂口较小,CSF暂时不在骨折后直接流出,在患者的呼吸和心跳有规律搏动波的作用下,颅内动脉和呼吸的搏动波缓慢地、长时间地驱使硬脑膜疝入未愈合的骨折处,使硬脑膜纤维分离、断裂致CSF经骨折未愈孔再经耳或鼻腔流出。同时,因骨折处血肿吸收或破裂,脑膜处脑组织与骨折片嵌入,神经胶质的疤痕形成等不能使脑膜达到永久性修复也可能是促使迟发性CSF漏的主要原因。故颅底骨折患者出院后应进行随访,以能及时发现和诊治CSF漏,以免延误病情,引发颅内感染。
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3.3 CSF漏的诊断 临床上遇有颅面严重创伤患者,发现耳或鼻持续或间断流出清亮水样液体,应疑及有颅底骨折合并CSF漏的可能,应及时收集液体做糖定量分析,如漏液中糖含量大于1.7mmol/L即可确诊为CSF漏[4]。CSF漏的定位诊断有时较困难,特别是耳颞部骨折所致CSF漏经鼻咽部从鼻腔流出的耳鼻漏易误诊。曾有此类患者误诊后行筛窦手术的报道[3]。因CSF漏的定位诊断可为手术探查或修补提供手术依据,所以具有重要的临床指导意义。由于CT的广泛应用,颅底骨折和合并CSF漏的患者多可确诊,特别是水溶造影剂CT脑池造影用于CSF漏定位诊断具有很高的特异性[7]。CSF漏患者需和头面部受伤后耳鼻出血相鉴别,特别是血性CSF漏,一般通过布块试验相鉴别。
3.4 CSF漏的治疗 本病临床治疗的目的是防止颅内感染,终止脑脊液外漏,促进骨折愈合,具体治疗方案要根据骨折合并CSF漏的部位、程度和早发抑或迟发而定。多数患者经保守治疗可治愈。主要是静卧限制活动和入水量,降低颅内压,全身大剂量应用有效抗生素防止颅内感染,禁用类固醇类激素药物,严禁行耳或鼻腔填塞、冲洗和上药,保持耳鼻清洁,避免咳嗽、打喷嚏等以防皮下气肿和加重颅内积气。经临床观察,多数患者疗效满意,CSF可在1～3周自行愈合。遇有下列情况时应及时施行手术探查或行修补术,(1)颅底骨折后脑膜撕裂孔大或有硬脑膜缺损;(2)经保守治疗6周后无效或症状加重,经X线摄片或CT检查显示原有气脑扩大,或已并发持续性脑膜炎等[4];(3)颅底骨折后发生CSF漏,又合并严重其他颅神经或血管压迫损伤需及时手术探查。手术方法应根据颅底骨折合并硬脑膜撕裂的不同部位择用,颞骨骨折引起CSF耳漏在常规乳突根治术的进路中找到裂孔或破裂脑膜处用中胚层组织修补。颞肌、筋膜、脂肪组织等均可用作漏孔部位的嵌顿或填塞材料。如颅底骨折伴发鼻额筛眶或前颅底鼻漏,临床上多采用带蒂硬脑膜瓣封闭CSF鼻漏孔处[8],一般效果良好,术后患者无味觉下降及伴随症状。本组6例手术观察并随访3年无1例再发生CSF漏。因此,手术修补也是一种可靠而且有效的方法之一。但手术中,必须将中耳腔或鼻腔内局部粘膜完全清除干净。否则,会妨碍创口愈合,引起颅内感染。对颅底骨壁缺损者,在手术修补时应用筋膜分隔鼻腔侧鼻板或鼓窦盖缺损部位,以免感染形成死骨造成颅内继发感染。
, http://www.100md.com
参考文献
1 扈祚良,伍志光.创伤性脑脊液漏的诊治.中华创伤杂志,1994;(5):245
2 扈祚良,伍志光,李德民.颅底骨折并颈静脉孔综合征.临床耳鼻咽喉科杂志,1992;(2):86
3 中华耳鼻咽喉科杂志编委会.脑脊液耳漏.中华耳鼻咽喉科杂志,1981;16(3):182
4 杨伟炎,黄德亮.脑脊液鼻漏.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24(6):374
5 Hubband JL.Spontaneous cere brospinal fluid rhinorrhea evolving concepts in diagnosis and surgical management based on the Mayo clinic experience from 1970 through 1981.Neuro Surgery,1985;16:314
, http://www.100md.com
6 Calhoun KH.Cerebrospinal fluid rhinorrhea 41 years after injury otolaryngol.Head Neck Surg,1988;98:90
7 Naidich TP,Moran CJ.Precise anutomic localization of atreurnatic sphenoe thmoidal cerebrospinal fluid rhinorrhea by metrizamide CT cisterrnogra.Phy J Neuro Surg,1980;53:222
8 张开文.用带蒂硬脑膜瓣封闭脑脊液鼻漏.国外医学耳鼻喉科学分册,1990;14(2):121
(收稿日期 1999-05-18), 百拇医药