医疗纠纷处理中的法医病理尸检
作者：张益鹄
单位：同济医科大学法医学系，湖北武汉 430030
关键词：
法律与医学杂志990302 医疗纠纷中最后需医疗事故鉴定委员会鉴定或向各级人民法院起诉的，绝大多数是导致死亡的医疗纠纷，如果处理不好可能影响正常的医疗秩序和社会安定。以往医疗纠纷处理实践中存在的弊端，已引起不少意见，医疗纠纷处理的改革势在必行。新的医疗纷纷处理办法虽尚未出台，但法医的介入是必然的，只是如何介入和介入的程度问题。现就作者近20年参加医疗纠纷尸检的体会总结报告如下。
一、尸体检验在处理死亡医疗纠纷中的重要性
卫生部1988年在《关于(医疗事故处理办法)若干问题的说明》中，对尸检问题有专门说明：“尸检对判明死因具有特殊意义，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据外，还可以为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的。”此将尸检在处理死亡医疗纠纷中的作用阐述得清清楚楚。
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导致死亡的医疗纠纷中，无论是医患双方协商解决，还是提请鉴定或诉讼，为了分清是非，必须查明死因。而尸检是查明死因最直接和最主要的手段。这是因为仅通过临床症状和体征的观察，以及理化检验的结果，即使在检测手段与技术已十分先进的今天，不少疾病仍不能被临床检测和诊断，况且很多病人的死亡发生在门诊或住院不久，全面的检查尚未开始或结束，临床医生很难作出诊断或明确死因。据作者对139例医疗纠纷尸检的统计，33例死亡发生时临床诊断死因不明；余下的106例中，临床死因诊断与尸检诊断符合的仅32例(30.19%)；基本符合的27例(25.47%)；有47例(44.34%)不符合或者说临床死因诊断错误，因此国务院《医疗事故处理办法》第10条规定：“凡是有条件进行尸检的地方，必须进行尸检。”我国目前绝大多数县以上单位都有尸检的条件，因此，一般死亡医疗纠纷都应尸检。可是目前死亡医疗纠纷的尸检率还不高，究其原因，主要是纠纷双方对尸检的重要性缺乏足够的认识或尸检结果于己不利，因而寻找借口，拖延时间，拒绝尸检。部分死者家属思想保守，不相信科学，也是一个原因。在不进行尸检，不查明死因，未分清是非的情况下，纠纷双方所谓“私了”或盲目鉴定，必然会使一些死亡医疗纠纷得不到正确处理或长期不能处理，最终也会损害医患双方的合法权益，也不利于医疗质量的提高和医疗工作改进。有些纠纷在尸检进行或刚结束，是非就一目了然，不必再提请鉴定。多数也有一个倾向性的意见，一般通过进一步的病理组织学检查和必要的理化检验，也能明确死因。尸检还能为进一步的理化或生物学检验提供检材。由于尸检报告通常需7天以上时间才能发出，客观上也可使有些矛盾激化的纠纷暂时降温，使纠纷的调解有了缓冲的时间。
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上述第10条还规定：“医疗单位或者病员家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责”。但在实际实施中，几乎没有追究过他们的责任。反之，死后48小时却常成为他们拖延时间的界线。一旦超过48小时，就不让尸检。其实，规定上述时间界线是为了防止尸体组织和器官发生自溶、腐败等死后变化，影响死因结论的可靠性。现在越来越多的乡镇都有冷藏尸体的场所，尸检时间自然可以延长，除非尸体明显腐败。当然，尸检的时间是越早越好，死后48小时决不是拒绝尸检的最后时间界限。个别情况下在必要时，即使尸体已明显腐败，也不能拒绝尸检。因为它总比没有尸检材料要好得多，尽管这样的尸检报告可能有不同程度的局限性。
在强调尸检重要性的同时，还应明确尸检的局限性。不能指望尸检能解决所有死亡的死因问题，更不能期待解决医疗纠纷中所有的问题。这是因为许多死因是机能性的，缺乏具有诊断意义的形态学改变，如大部分冠心病猝死、休克死、肝或肾功能衰竭死、电击或中暑死、以及大多数中毒死等。尸体的明显腐败也能影响病理学的观察。所以，无论在国内或国外，都有少部分尸检不能诊断死因。此时纠纷的鉴定有赖于对尸检材料、病历和调查结果的全面分析。
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二、法医病理尸检在处理死亡医疗纠纷中的必要性
由于医疗纠纷一般发生在各类医疗单位，死者家属自然对医疗单位的普通病理医生的尸检抱有不信任的态度，即使病理医生不是发生医疗纠纷单位的医生。尤其是以往医疗纠纷的处理偏袒医方的现象屡见不鲜，广大群众迫切要求尸检的公正性。这样，死亡医疗纠纷尸检的责任就历史地落在法医病理工作者的肩上。因为法医一般工作在司法机关，不在医疗部门。他们的职业要求他们必须实事求是、公正科学。所以，法医病理尸检容易得到死者家属的信任，纠纷激化时也便于解决。同时，在我国目前从事尸检工作的主要是法医病理人员，他们在常年的尸检工作中熟悉了尸检病理工作的基本技术、基础和专业理论，并积累了相当的经验，这些在尸检病理诊断中是非常重要的。相反，一般医院病理医生的检验对象是从活体提取的小块组织，他们的病理报告绝大部分是肿瘤诊断，少数涉及炎症。他们在目前很少有系统尸体解剖(尤其是成人)的机会，从而限制了他们积累实际的经验，让他们做死亡医疗纠纷的尸检，实在是有点为难了他们。经常可以遇见他们将一些死后自溶或腐败征象误诊为病变，有的人只做诊断而不下死因结论，起不到为纠纷的鉴定和司法裁决提供科学证据的作用，因而法医病理尸检在处理死亡医疗纠纷时具有他人无法替代的重要性，从法律角度上讲，法医病理尸检报告的证据力度要比普通病理尸检报告高得多。
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医疗纠纷尸检可能涉及医疗各科及不同层次的医务人员，甚至职务很高的专家，所以它又不同于大多目前在公检法工作的法医平时所做的、多涉及案件的尸检。它要求尸检者具有较高的医学知识和丰富的尸检经验，并要有比较好的病理组织学诊断能力及相关的设备与技术人员。目前除了医学院校的法医病理老师外，其他单位的法医多难胜任。解决这一矛盾的最好方法，是与医学院校的法医病理老师密切配合。
三、如何做好死亡医疗纠纷的法医病理尸检工作
首先，法医本人应意识到自己肩上的责任，结合尸检实践努力提高法医病理和普通医学理论水平，逐步担负起在医疗纠纷鉴定中的、应有的主导作用，避免只是别人的陪衬或附庸。主导作用决不是可以自封的，要靠自己在鉴定工作中的表现体现出来，并被别人认可。唯一的途径是不断地学习，向专家、向书本学习，并在尸检中不断总结，延以时日，自然会由生手变专家。此外，下面一些具体经验可供参考：
1.尸检之前应向医患双方了解有关情况(包括疾病发生发展经过、治疗措施和结果、理化检验结果、临床诊断和死因分析意见)，尤其是入院和死亡发生时的症状与体征，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明确尸检的重点。
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2.尸检前要浏览主要病历材料，核对双方陈述情况的真实性及病历的可靠性、完整性；有无涂改、伪造，如有问题，要求进行说明或补充。并复印其中的重点部分留作进一步研究和存档备查。
3.尸检时可以邀请医患双方的代表在场见证，以示公平、公正和公开，增加尸检的透明度。医方代表最好是熟悉情况的主管医生，患方代表最好是有一定医学或文化知识，并能代表患方说话的死者非直系亲属。尸检时的重要发现可随时提示给双方，遇有问题也可随时向他们询问。据我们的实际体会，这是一个较好的办法。可以避免对鉴定结论不必要的非难或异议。
4.尸检时的重要阳性或阴性发现，都要记录并按尸检要求拍照，备作证据。
5.尸检时除系统全面解剖外，还要根据具体情况做必要的特殊检查及提取适当检材送做病理组织学、细菌学、免疫学、毒物分析和理化检查等。送做病理组织学检查的检材应全面，心脏和脑要完整送检，其他检材也要部分送检，并及时用10%福尔马林液固定。鉴定后，上述检材至少保存半年以上，以便必要时复查或重新鉴定使用。对在输血、输液、麻醉过程中死亡者，应注意提取所用器械和相关组织。
6.鉴定时遇有非法医专业方面的疑难问题，应请教与本次纠纷无关的有关专家。但要有分析地听取他们的意见，不要盲从。
(收稿：1999-05-04), 百拇医药
单位：同济医科大学法医学系，湖北武汉 430030
关键词：
法律与医学杂志990302 医疗纠纷中最后需医疗事故鉴定委员会鉴定或向各级人民法院起诉的，绝大多数是导致死亡的医疗纠纷，如果处理不好可能影响正常的医疗秩序和社会安定。以往医疗纠纷处理实践中存在的弊端，已引起不少意见，医疗纠纷处理的改革势在必行。新的医疗纷纷处理办法虽尚未出台，但法医的介入是必然的，只是如何介入和介入的程度问题。现就作者近20年参加医疗纠纷尸检的体会总结报告如下。
一、尸体检验在处理死亡医疗纠纷中的重要性
卫生部1988年在《关于(医疗事故处理办法)若干问题的说明》中，对尸检问题有专门说明：“尸检对判明死因具有特殊意义，它除了可给医学技术鉴定和司法裁决提供直接的证据外，还可以为医务人员诊疗护理实践进行反馈和检验，从而达到明确诊断、分清是非的目的。”此将尸检在处理死亡医疗纠纷中的作用阐述得清清楚楚。
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导致死亡的医疗纠纷中，无论是医患双方协商解决，还是提请鉴定或诉讼，为了分清是非，必须查明死因。而尸检是查明死因最直接和最主要的手段。这是因为仅通过临床症状和体征的观察，以及理化检验的结果，即使在检测手段与技术已十分先进的今天，不少疾病仍不能被临床检测和诊断，况且很多病人的死亡发生在门诊或住院不久，全面的检查尚未开始或结束，临床医生很难作出诊断或明确死因。据作者对139例医疗纠纷尸检的统计，33例死亡发生时临床诊断死因不明；余下的106例中，临床死因诊断与尸检诊断符合的仅32例(30.19%)；基本符合的27例(25.47%)；有47例(44.34%)不符合或者说临床死因诊断错误，因此国务院《医疗事故处理办法》第10条规定：“凡是有条件进行尸检的地方，必须进行尸检。”我国目前绝大多数县以上单位都有尸检的条件，因此，一般死亡医疗纠纷都应尸检。可是目前死亡医疗纠纷的尸检率还不高，究其原因，主要是纠纷双方对尸检的重要性缺乏足够的认识或尸检结果于己不利，因而寻找借口，拖延时间，拒绝尸检。部分死者家属思想保守，不相信科学，也是一个原因。在不进行尸检，不查明死因，未分清是非的情况下，纠纷双方所谓“私了”或盲目鉴定，必然会使一些死亡医疗纠纷得不到正确处理或长期不能处理，最终也会损害医患双方的合法权益，也不利于医疗质量的提高和医疗工作改进。有些纠纷在尸检进行或刚结束，是非就一目了然，不必再提请鉴定。多数也有一个倾向性的意见，一般通过进一步的病理组织学检查和必要的理化检验，也能明确死因。尸检还能为进一步的理化或生物学检验提供检材。由于尸检报告通常需7天以上时间才能发出，客观上也可使有些矛盾激化的纠纷暂时降温，使纠纷的调解有了缓冲的时间。
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上述第10条还规定：“医疗单位或者病员家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定，由拒绝或拖延的一方负责”。但在实际实施中，几乎没有追究过他们的责任。反之，死后48小时却常成为他们拖延时间的界线。一旦超过48小时，就不让尸检。其实，规定上述时间界线是为了防止尸体组织和器官发生自溶、腐败等死后变化，影响死因结论的可靠性。现在越来越多的乡镇都有冷藏尸体的场所，尸检时间自然可以延长，除非尸体明显腐败。当然，尸检的时间是越早越好，死后48小时决不是拒绝尸检的最后时间界限。个别情况下在必要时，即使尸体已明显腐败，也不能拒绝尸检。因为它总比没有尸检材料要好得多，尽管这样的尸检报告可能有不同程度的局限性。
在强调尸检重要性的同时，还应明确尸检的局限性。不能指望尸检能解决所有死亡的死因问题，更不能期待解决医疗纠纷中所有的问题。这是因为许多死因是机能性的，缺乏具有诊断意义的形态学改变，如大部分冠心病猝死、休克死、肝或肾功能衰竭死、电击或中暑死、以及大多数中毒死等。尸体的明显腐败也能影响病理学的观察。所以，无论在国内或国外，都有少部分尸检不能诊断死因。此时纠纷的鉴定有赖于对尸检材料、病历和调查结果的全面分析。
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二、法医病理尸检在处理死亡医疗纠纷中的必要性
由于医疗纠纷一般发生在各类医疗单位，死者家属自然对医疗单位的普通病理医生的尸检抱有不信任的态度，即使病理医生不是发生医疗纠纷单位的医生。尤其是以往医疗纠纷的处理偏袒医方的现象屡见不鲜，广大群众迫切要求尸检的公正性。这样，死亡医疗纠纷尸检的责任就历史地落在法医病理工作者的肩上。因为法医一般工作在司法机关，不在医疗部门。他们的职业要求他们必须实事求是、公正科学。所以，法医病理尸检容易得到死者家属的信任，纠纷激化时也便于解决。同时，在我国目前从事尸检工作的主要是法医病理人员，他们在常年的尸检工作中熟悉了尸检病理工作的基本技术、基础和专业理论，并积累了相当的经验，这些在尸检病理诊断中是非常重要的。相反，一般医院病理医生的检验对象是从活体提取的小块组织，他们的病理报告绝大部分是肿瘤诊断，少数涉及炎症。他们在目前很少有系统尸体解剖(尤其是成人)的机会，从而限制了他们积累实际的经验，让他们做死亡医疗纠纷的尸检，实在是有点为难了他们。经常可以遇见他们将一些死后自溶或腐败征象误诊为病变，有的人只做诊断而不下死因结论，起不到为纠纷的鉴定和司法裁决提供科学证据的作用，因而法医病理尸检在处理死亡医疗纠纷时具有他人无法替代的重要性，从法律角度上讲，法医病理尸检报告的证据力度要比普通病理尸检报告高得多。
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医疗纠纷尸检可能涉及医疗各科及不同层次的医务人员，甚至职务很高的专家，所以它又不同于大多目前在公检法工作的法医平时所做的、多涉及案件的尸检。它要求尸检者具有较高的医学知识和丰富的尸检经验，并要有比较好的病理组织学诊断能力及相关的设备与技术人员。目前除了医学院校的法医病理老师外，其他单位的法医多难胜任。解决这一矛盾的最好方法，是与医学院校的法医病理老师密切配合。
三、如何做好死亡医疗纠纷的法医病理尸检工作
首先，法医本人应意识到自己肩上的责任，结合尸检实践努力提高法医病理和普通医学理论水平，逐步担负起在医疗纠纷鉴定中的、应有的主导作用，避免只是别人的陪衬或附庸。主导作用决不是可以自封的，要靠自己在鉴定工作中的表现体现出来，并被别人认可。唯一的途径是不断地学习，向专家、向书本学习，并在尸检中不断总结，延以时日，自然会由生手变专家。此外，下面一些具体经验可供参考：
1.尸检之前应向医患双方了解有关情况(包括疾病发生发展经过、治疗措施和结果、理化检验结果、临床诊断和死因分析意见)，尤其是入院和死亡发生时的症状与体征，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明确尸检的重点。
, 百拇医药
2.尸检前要浏览主要病历材料，核对双方陈述情况的真实性及病历的可靠性、完整性；有无涂改、伪造，如有问题，要求进行说明或补充。并复印其中的重点部分留作进一步研究和存档备查。
3.尸检时可以邀请医患双方的代表在场见证，以示公平、公正和公开，增加尸检的透明度。医方代表最好是熟悉情况的主管医生，患方代表最好是有一定医学或文化知识，并能代表患方说话的死者非直系亲属。尸检时的重要发现可随时提示给双方，遇有问题也可随时向他们询问。据我们的实际体会，这是一个较好的办法。可以避免对鉴定结论不必要的非难或异议。
4.尸检时的重要阳性或阴性发现，都要记录并按尸检要求拍照，备作证据。
5.尸检时除系统全面解剖外，还要根据具体情况做必要的特殊检查及提取适当检材送做病理组织学、细菌学、免疫学、毒物分析和理化检查等。送做病理组织学检查的检材应全面，心脏和脑要完整送检，其他检材也要部分送检，并及时用10%福尔马林液固定。鉴定后，上述检材至少保存半年以上，以便必要时复查或重新鉴定使用。对在输血、输液、麻醉过程中死亡者，应注意提取所用器械和相关组织。
6.鉴定时遇有非法医专业方面的疑难问题，应请教与本次纠纷无关的有关专家。但要有分析地听取他们的意见，不要盲从。
(收稿：1999-05-04), 百拇医药