一例心脏钝性损伤合并锐性损伤的法医学鉴定
作者：田雪梅 闵建雄
单位：公安部物证鉴定中心一处，北京100038
关键词：
法律与医学杂志990321 单独的心脏钝性损伤或锐性损伤较常见，且较易识别鉴定，而 心脏钝性损伤合并锐性损伤少见，有时较为复杂，不易鉴定。特报道一例。
案情摘要：1998年8月12日晚，某县农民徐某(男，29岁)因宅基 地与邻居发生纠纷进而撕打，被在场人拉开。回家后曾昏迷过两次，请当地乡村医生进行诊治，病情无明显好转，于次日上午8时左右被送往当地县医院。经头部CT、B超、全胸片及查体等检查，诊断为胸腔积液(积血)，心包积血。并于当日下午进行了心包穿刺术。术后一个多h病人病情危重，被送往省城医大附属医院。伤后第10天上午7时许，徐某死亡。经对徐某的尸体进行检验，发现其胸壁有断针，且心脏损伤。
, 百拇医药
病历摘要：据当地县医院门诊及病历记录：98-8-13：与家人 争吵后突然昏倒两次，意识丧失半小时，无抽搐及呕吐。PE：T36.2℃ P118次/分 R22次/分 BP 12/8kPa。抬入病房，精神萎靡，神志清楚，查体合作，对答切题。头面部未见损伤。双侧胸廓对称，呼吸动度相等，胸骨压痛(+)，胸骨柄下端偏左处皮肤有一处明显挫伤，双肺呼吸音减弱，未闻及病理性心脏杂音，心音遥远，叩心脏浊音界扩大。腹部、四肢、脊柱(-)。B超检查：心包腔积液；右胸腔积液。X线片所见：右肋膈角似有片状密度增高影。Imp：心包腔积液，心包积血?右胸腔积液。5pm：行心包穿刺抽液术，抽出紫褐色不凝血140ml，无不适主诉。6:20pm：患者表情淡漠，大汗淋漓，呼吸急促，脉搏细速。心率122次/分，律齐，心音遥远。BP 6/0 kPa。转院。
据医大附属医院病历记载：98-8-13入院“胸部撞击伤伴晕倒数次一天。”PE：T37.2℃ P95次/分 R22次/分 BP11.5/9.5kPa。神情，精神欠佳，急性痛苦貌，抬入病房，呼吸急速，两肺呼吸音尚清，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平坦。余(-)。X线片示：心影向两侧略扩大。B超示：心包积液(中到大量)，心包炎。Imp：胸部撞击伤，心包积血。8-16：夜间下床时出现一过性昏迷、抽搐，伴面色苍白，冷汗淋漓。8-19：彩色B超示病人心包内中到大量积液。8-21：7时30分病人死亡。
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尸检摘要：男性尸体，尸长170cm，两瞳孔散大，直径0.7cm。睑结膜轻度充血，右膝下2.5cm×1.4cm皮下出血。左第五肋间肌出血，左胸骨旁第五肋间前有一断针长0.7cm，左肋弓下有一7cm×10cm软组织出血，右侧第7肋间3cm×2.1cm出血。取下胸骨，胸骨后5、6肋间两纵行软组织出血，大小分别为1.8cm×0.4cm、0.6cm×0.2cm，于胸骨后损伤区内发现又一断针长3.15cm，两侧胸腔积血性液体2500ml左右，心包前壁不规则破裂，心包腔内有血凝块，心脏重210g，各腔室、瓣膜正常，右心室前外侧壁见6cm×3cm的损伤，表面不光滑，部分区域心包脏层脱失，并见心室肌受损，相应区域右心室内膜见2cm×1.5cm出血灶，此处心肌呈裂痕状，与心外膜相通。挤压心脏有血液溢出。腹腔见渗出液。腹腔脏器(-)。
主要病理检验所见 镜下见心脏损伤主要见于右心室和心包壁层。右心室散在大片状急性心肌坏死，周围有急性炎症细胞浸润。部分贯通心壁，但无穿破，急性坏死区周围有正在修复中的肉芽组织，其间除纤维组织外，有残留纤维素性物。心外膜表面较大范围见以淋巴细胞和单核细胞为主的慢性炎症。急性坏死区表面的心外膜及相应部壁层心包均有出血，并见有中性多形核白细胞浸润。胸腺组织内见散在出血。左心室未见特殊。
, http://www.100md.com
X线片所见 当地县医院于98-8-13所摄胸部X线片见：心胸比0.5，两肋隔角可疑少量积液。
医大附属医院于98-8-13所摄胸部X线片见：心影不大，两胸腔积液不明确。胸壁上可见针样高密度异物。
断针检验 两截断针直径为0.7cm，为管状，长度分别为3.15cm及0.7cm。检验两截断针断端特征，可以吻合。
讨论
(一)一般来说，心脏的钝器损伤常会造成心包积液，而心脏的锐器损伤则多为心包积血。心包积液量少时主要靠B超检查确诊，量大时临床上可以出现心包填塞的症状及体征，X线片上可见心影向两侧增大，心缘变直，甚至心影呈球形增大，弓影分界消失，主动脉球部与增大心影相比，相对较小，心影横径大于垂直径，心膈角成锐角。心包内积液是否为血性，在X线片上及B超检查时难以区分，只有在心包穿刺术抽取了积液以后，才能认定。心包内积存的血量不多，不产生压迫症状者，叫血心包。血心包对心功能无明显障碍，故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略扩大。超声波检查显示心包内有液平段。由于血心包内的积血很快被吸收而又不引起血液动力学的障碍，故不必进行心包穿刺。若心包内积血量较多，或短时间内较大量的血液流入心包(一般150～200ml)，足以压迫心脏和心包内的大静脉，则引起心包填塞。心包填塞虽一方面可暂时压迫心脏伤口，有减少或抑制出血的作用，但一方面若出血量过多，会严重地限制了心脏的活动，引起心源性休克，导致死亡。心包积血除了心脏外伤所致以外，心包及心脏的疾病也可导致。
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(二)本案例特点
1.死者的心脏损伤程度不一，既有新鲜性损伤(死前几小时内)，又有陈旧性损伤(约死前9天左右。)；
2.死者心脏曾受过不同类型的损伤，既有钝器损伤，又有锐器损伤；
3.受伤(无论是前胸部打击伤，还是心包穿刺术)到死亡的过程较长(前胸受打击到死亡时间为9天左右；心包穿刺术后断针留在胸壁上到其死亡时间为8天)。
(三)本案例最终鉴定结论为：死者早期心包积液符合受钝性外力作用引起，而后期心包破裂、心脏破裂系因针划所致。鉴定依据为：
1.根据死者具有心包填塞的症状及体征：如昏厥、心音遥远、脉搏增快、心界扩大、B超示心包积液、心包穿刺抽出紫褐色不凝固血140ml等，其心包积液诊断成立。结合其死亡前9天曾有胸部外伤史和胸前区皮肤挫伤；病理学检验排除能够导致心包积液的疾病；因此可以认为死者曾受到过钝性心肌挫伤。
2.病理学检验发现心肌既有新鲜的挫伤出血，也有修复期的改变，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，反映了不同时期损伤的痕迹；
3.根据尸体检验所见(左胸骨旁第五肋间发现有断针)及X线片上所示(胸壁上可见针样高密度异物影)，可以认定断针是生前所留。
4.根据其心包穿刺术前后的X线片所示(穿刺术前X线片上未见断针影象，而穿刺术后，却见断针影象)，分析应系心包穿刺所留。
(收稿：1999-05-31), 百拇医药
单位：公安部物证鉴定中心一处，北京100038
关键词：
法律与医学杂志990321 单独的心脏钝性损伤或锐性损伤较常见，且较易识别鉴定，而 心脏钝性损伤合并锐性损伤少见，有时较为复杂，不易鉴定。特报道一例。
案情摘要：1998年8月12日晚，某县农民徐某(男，29岁)因宅基 地与邻居发生纠纷进而撕打，被在场人拉开。回家后曾昏迷过两次，请当地乡村医生进行诊治，病情无明显好转，于次日上午8时左右被送往当地县医院。经头部CT、B超、全胸片及查体等检查，诊断为胸腔积液(积血)，心包积血。并于当日下午进行了心包穿刺术。术后一个多h病人病情危重，被送往省城医大附属医院。伤后第10天上午7时许，徐某死亡。经对徐某的尸体进行检验，发现其胸壁有断针，且心脏损伤。
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病历摘要：据当地县医院门诊及病历记录：98-8-13：与家人 争吵后突然昏倒两次，意识丧失半小时，无抽搐及呕吐。PE：T36.2℃ P118次/分 R22次/分 BP 12/8kPa。抬入病房，精神萎靡，神志清楚，查体合作，对答切题。头面部未见损伤。双侧胸廓对称，呼吸动度相等，胸骨压痛(+)，胸骨柄下端偏左处皮肤有一处明显挫伤，双肺呼吸音减弱，未闻及病理性心脏杂音，心音遥远，叩心脏浊音界扩大。腹部、四肢、脊柱(-)。B超检查：心包腔积液；右胸腔积液。X线片所见：右肋膈角似有片状密度增高影。Imp：心包腔积液，心包积血?右胸腔积液。5pm：行心包穿刺抽液术，抽出紫褐色不凝血140ml，无不适主诉。6:20pm：患者表情淡漠，大汗淋漓，呼吸急促，脉搏细速。心率122次/分，律齐，心音遥远。BP 6/0 kPa。转院。
据医大附属医院病历记载：98-8-13入院“胸部撞击伤伴晕倒数次一天。”PE：T37.2℃ P95次/分 R22次/分 BP11.5/9.5kPa。神情，精神欠佳，急性痛苦貌，抬入病房，呼吸急速，两肺呼吸音尚清，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平坦。余(-)。X线片示：心影向两侧略扩大。B超示：心包积液(中到大量)，心包炎。Imp：胸部撞击伤，心包积血。8-16：夜间下床时出现一过性昏迷、抽搐，伴面色苍白，冷汗淋漓。8-19：彩色B超示病人心包内中到大量积液。8-21：7时30分病人死亡。
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尸检摘要：男性尸体，尸长170cm，两瞳孔散大，直径0.7cm。睑结膜轻度充血，右膝下2.5cm×1.4cm皮下出血。左第五肋间肌出血，左胸骨旁第五肋间前有一断针长0.7cm，左肋弓下有一7cm×10cm软组织出血，右侧第7肋间3cm×2.1cm出血。取下胸骨，胸骨后5、6肋间两纵行软组织出血，大小分别为1.8cm×0.4cm、0.6cm×0.2cm，于胸骨后损伤区内发现又一断针长3.15cm，两侧胸腔积血性液体2500ml左右，心包前壁不规则破裂，心包腔内有血凝块，心脏重210g，各腔室、瓣膜正常，右心室前外侧壁见6cm×3cm的损伤，表面不光滑，部分区域心包脏层脱失，并见心室肌受损，相应区域右心室内膜见2cm×1.5cm出血灶，此处心肌呈裂痕状，与心外膜相通。挤压心脏有血液溢出。腹腔见渗出液。腹腔脏器(-)。
主要病理检验所见 镜下见心脏损伤主要见于右心室和心包壁层。右心室散在大片状急性心肌坏死，周围有急性炎症细胞浸润。部分贯通心壁，但无穿破，急性坏死区周围有正在修复中的肉芽组织，其间除纤维组织外，有残留纤维素性物。心外膜表面较大范围见以淋巴细胞和单核细胞为主的慢性炎症。急性坏死区表面的心外膜及相应部壁层心包均有出血，并见有中性多形核白细胞浸润。胸腺组织内见散在出血。左心室未见特殊。
, http://www.100md.com
X线片所见 当地县医院于98-8-13所摄胸部X线片见：心胸比0.5，两肋隔角可疑少量积液。
医大附属医院于98-8-13所摄胸部X线片见：心影不大，两胸腔积液不明确。胸壁上可见针样高密度异物。
断针检验 两截断针直径为0.7cm，为管状，长度分别为3.15cm及0.7cm。检验两截断针断端特征，可以吻合。
讨论
(一)一般来说，心脏的钝器损伤常会造成心包积液，而心脏的锐器损伤则多为心包积血。心包积液量少时主要靠B超检查确诊，量大时临床上可以出现心包填塞的症状及体征，X线片上可见心影向两侧增大，心缘变直，甚至心影呈球形增大，弓影分界消失，主动脉球部与增大心影相比，相对较小，心影横径大于垂直径，心膈角成锐角。心包内积液是否为血性，在X线片上及B超检查时难以区分，只有在心包穿刺术抽取了积液以后，才能认定。心包内积存的血量不多，不产生压迫症状者，叫血心包。血心包对心功能无明显障碍，故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略扩大。超声波检查显示心包内有液平段。由于血心包内的积血很快被吸收而又不引起血液动力学的障碍，故不必进行心包穿刺。若心包内积血量较多，或短时间内较大量的血液流入心包(一般150～200ml)，足以压迫心脏和心包内的大静脉，则引起心包填塞。心包填塞虽一方面可暂时压迫心脏伤口，有减少或抑制出血的作用，但一方面若出血量过多，会严重地限制了心脏的活动，引起心源性休克，导致死亡。心包积血除了心脏外伤所致以外，心包及心脏的疾病也可导致。
, 百拇医药
(二)本案例特点
1.死者的心脏损伤程度不一，既有新鲜性损伤(死前几小时内)，又有陈旧性损伤(约死前9天左右。)；
2.死者心脏曾受过不同类型的损伤，既有钝器损伤，又有锐器损伤；
3.受伤(无论是前胸部打击伤，还是心包穿刺术)到死亡的过程较长(前胸受打击到死亡时间为9天左右；心包穿刺术后断针留在胸壁上到其死亡时间为8天)。
(三)本案例最终鉴定结论为：死者早期心包积液符合受钝性外力作用引起，而后期心包破裂、心脏破裂系因针划所致。鉴定依据为：
1.根据死者具有心包填塞的症状及体征：如昏厥、心音遥远、脉搏增快、心界扩大、B超示心包积液、心包穿刺抽出紫褐色不凝固血140ml等，其心包积液诊断成立。结合其死亡前9天曾有胸部外伤史和胸前区皮肤挫伤；病理学检验排除能够导致心包积液的疾病；因此可以认为死者曾受到过钝性心肌挫伤。
2.病理学检验发现心肌既有新鲜的挫伤出血，也有修复期的改变，炎症细胞浸润以淋巴细胞为主，反映了不同时期损伤的痕迹；
3.根据尸体检验所见(左胸骨旁第五肋间发现有断针)及X线片上所示(胸壁上可见针样高密度异物影)，可以认定断针是生前所留。
4.根据其心包穿刺术前后的X线片所示(穿刺术前X线片上未见断针影象，而穿刺术后，却见断针影象)，分析应系心包穿刺所留。
(收稿：1999-05-31), 百拇医药