6例法医临床学疑难鉴定分析
作者：李金忠
单位：河北省丰宁满族自治县人民法院，068350
关键词：
法律与医学杂志990318 编者按：在法医临床学鉴定中，明确鉴定“疑难案件”是 非常困难的，由于鉴定人水平、被鉴定人就诊医院水平的不同，对案件难易程度的看法也就不同。然而，本文作者李金忠同志是一名基层法院的法医，他在鉴定工作中，本着科学鉴定公正服务的态度，认真分析每一个案件，并及时总结相关经验，这点一定会对广大读者有所启发。考虑案件资料有限和法医对鉴定标准常有争议的原因，编辑部未就作者实际案例的结论进行评价，文中观点仅供读者参考。
自1988～1998年本室在法医学鉴定中遇到各系统疑难案例56例，下面例举几例说明对疑难案例鉴定的分析及体会。
案1 李某的肢体偏瘫是否脑挫裂伤所致?李某，女，39岁。因放柴禾一事与他人发生口角，被孙某用石头打伤鼻面部，曾先后在三家医院诊治，最后诊断为：“脑挫裂伤，左侧肢体偏瘫”。某法医依据医院诊断书评定为重伤，被告人孙某被判刑6年，赔偿经济损失9500.00元。宣判后被告人对被害人伤后二个月出现肢体偏瘫提出疑问上诉中级法院，中院认为有必要对该疑点重新调查认定，以事实不清发还重审此案，故委托从新鉴定。经调查有关人员证明被害人李某被被告人的哥哥推倒在柴禾上呈仰卧位，被告人用石头(1.5kg左右)打伤李某的鼻面部，当时鼻出血、不语而住当地医院。病历记载李某鼻面部外伤出血，意识不清约10min，醒后头痛、头晕、恶心，呕吐数次，对受伤经过不能记忆，无肢体偏瘫抽搐及二便失禁等情况，左鼻翼可见纵行2.0cm伤口，局部肿胀瘀血有血痕，其余部位及神经系统检查未见异常，诊断：颜面部外伤，脑震荡。住院11天后住县医院治疗，病历查体无阳性记载，X线颅片报告：鼻骨骨折无错位，脑电图报告：轻度广泛异常，诊断为外伤性头痛，住院53天。后又住某部队医院。查体：左鼻翼创口已愈合，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅱ 级，无病理反射，脑电图二次报告均正常，X线颅、颈椎、胸片及颅脑CT报告均无异常。最后诊断：脑挫裂伤，左侧肢体偏瘫。调查当地及县医院医护人员均证实住院期间自己独立行走，被害人的哥哥也反映伤后二个月左侧肢体偏瘫奇怪。本室多次检查李某，每次给她看病或提起打架之事立即气喘、哭闹不止，全身抖动抽搐、不语，甚至有时呼吸停止，持续时间长短不一，长叹几口粗气后逐渐缓解，发作期间瞳孔无异常改变，双眼睑震颤明显，左侧肢体呈驰缓性瘫痪，肌肉无明显萎缩，肌力Ⅱ级，肌张力正常，感觉存在，未引出病理征。客观分析，根据被鉴定人受伤时的体位，力的作用方向，如果发生脑的对冲性损伤应为后枕部，而此人并没有发现小脑脑干损害症状及体征；李某鼻面部有外伤，有短暂意识丧失，醒后对受伤经过不能记忆，神经系检查无阳性所见，主诉症状明显符合脑震荡的诊断；从调查情况及神经系检查，X线颅、颈椎、胸片、颅脑CT报告均未见异常，诊为脑挫裂伤、左侧肢体偏瘫依据不足；被鉴定人的特点是提起打架之事哭闹不止，气喘抽搐，不语，发作期间无瞳孔异常改变，并有证人证明伤后64天前没有发生左侧肢体偏瘫，符合癔病性偏瘫的临床特点；不符合脑挫裂伤的特点。对李某鉴定结论：(1)鼻面部外伤、脑震荡，评定为轻伤。(2)脑挫裂伤诊 断依据不足，不能成立。(3)癔病性左侧肢体偏瘫(鼻面部伤后精神长期刺激而诱发)。县法院根据重新鉴定的结论依法重新作出判决，原被告双方均服判没有提出异议。
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案2 边某右侧肢体偏瘫的原因是什么?边某，男，35岁。被付某怀疑与其妻子有作风问题，用拳击边某左太阳穴附近，伤后头痛住当地医院治疗，第三天，头痛、头晕、烦燥、阵发性抽搐，转县医院治疗。病历记载伤后无昏迷，无恶心呕吐，抽搐发作时双眼上吊牙关紧闭，双手握拳角弓反张，四肢强直长达30min，神志欠清，颈软，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无肢体偏瘫，生理反射存在，病理反射未引出，其余部位无阳性所见，X线颅片报告：未见异常。诊断：头外伤神经反应症。住院37天好转出院。出院3天因阵发性头痛、抽搐发作频繁、右下肢运动不灵再次入院。查体：BP 18/12kPa，颈软无 抵抗，语清，无明显面瘫，右下肢肌力Ⅳ级，感觉消失，浅反射存在，右膝腱反射消失，未引出病理征。诊断同前。观察记录记载：夜间抽搐发作频繁，有时尿失禁，15天后右下肢肌力Ⅰ级，皮温低，针刺无感觉，浅反射存在，右膝腱反射较左弱，巴氏征(-)。补充诊断：癔病性瘫痪不除外癫痫。伤后55天病情不见好转对方拒付医药费而诉至法院，要求法医学鉴定。本室检查：神清语利，右侧额纹变浅，口角下垂流涎，鼻唇沟变浅，促额、皱眉明显减弱，示齿、伸舌、吞咽未见异常，右侧中线性感觉消失，皮温低，右上肢肌力Ⅳ级，下肢O级，颈软无抵抗，未引出明显病理征。调查证人及被告人对打击被鉴定人左头部事实无异议，并在本次外伤前后没有受过外伤。经脑血管造影示：左大脑中动脉侧裂段偏低，侧裂点内侧见一血管稀疏区，周围2cm×2.6cm环形血管影围绕，外侧血管密集呈团状。CT报告：左颞叶可见密度混杂区，2cm×2.6cm大小，诊断：迟发性外伤性脑内血肿。分析：迟发性外伤性脑内血肿的形成常在头部外伤较轻微的情况下发生，有的未加注意或因日久遗忘伤史，头皮多无外伤痕迹，是一种较少见而病程长的脑内血肿，常在伤后数周或数月才逐渐出现神经症状体征，且不典型。这种类型的血肿不是外伤直接损伤脑血管所产生的血肿，产生出血原因有三：(1)脑损伤局部二氧化碳蓄积脑血管扩张；(2)血管痉挛引起脑局部缺血，脑组织坏死血管破裂；(3)脑损伤区释放酶的副产物损伤血管壁出血。此类血肿以额叶和颞叶较多见，血肿多局限，初期出血速度慢，量不多随后形成包膜，包膜内血肿分解液化渗透压增高，包膜的新生毛细血管内水份不断渗入使毛细血管又可破裂出血，血肿体积逐渐增大，出现慢性颅内高压症状，严重的进行性颅内压增高可导致中枢衰竭而死亡。迟发性外伤性脑内血肿 与慢性硬膜下血肿病理机制一致，但有二点不同：(1)前者脑血管造影及CT形态为圆形或椭圆形，后者为半月形改变。(2)前者多发生在脑内血管而后者发生在大脑皮质血管。边某的病情临床特征，脑血管造影，CT报告的特点符合外伤性癫痫，迟发性外伤性脑内血肿而致右侧偏瘫的诊断，应评定为重伤。
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案3 张某阴囊皮下瘀血是否引起了败血症?张某，34岁。因小孩与他人发生口角，被他人捏睾丸一下，伤后左侧阴囊肿胀疼痛住当地医院治疗。查体：T39℃～40℃，左侧阴囊肿胀压痛，上下有对称性手指肚大小皮下瘀血，睾丸无触痛，大小正常，血RT:WBC28.0×109/L，诊断：左阴囊皮下瘀血并发败血症，给予大剂量抗生素治疗23天不见好转，而被告拒绝支付医疗费提起诉讼。来本室鉴定时，张某说伤后出现发烧、多汗、失眠、多梦、左侧阴囊肿痛，既往及家族中没有齿龈皮肤粘膜出血。查体：T39.5℃,无贫血貌，胸骨胫骨压痛明显，肝脾肿大肋下20cm，左侧阴囊仍可见指腹大小以下瘀血，无明显肿胀，两侧睾丸对称，左侧触痛(±)，透光试验(-)，全身皮肤粘膜无出血，淋巴结无肿大，血RT:WBC29.2×109/L，N60%，M4%，L5%，髓细胞31%。骨髓象报告：大量异常早幼粒细胞增多。因此，张某的临床特点及辅助检验说明不是阴囊皮下瘀血并发败血症，而是慢性粒细胞性白血病，与阴囊外伤无关，被鉴定人明确了诊断自动息诉。
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案4 顾某右手第一掌骨基底部骨折与外伤的关系。顾某，男，19岁。因买眼镜与他人发生口角，被他人打伤右手拇指掌指关节处，伤手肿胀疼痛，活动受限，当地医院拍片报告：右手第一掌骨基底部骨折，顾某要求追究被告人刑事责任而进行法医学鉴定。本室检查所见(伤后11天)，右手拇指根部关节轻度肿胀，活动时疼痛受限，无骨擦感及骨擦音，轻度畸形，皮肤未见皮下瘀血改变，X线手片复查见：右手第一掌指关节软组织损伤，诊断成立，而第一掌骨基底部骨折应为阵旧性骨折。因为新鲜骨折从时间上一般为3周内 ，X线特征与上述相反，而顾某右手外伤仅11天，不可能有大量骨痂形成，故顾某右手第一掌骨基底部骨折与本次外伤无关。
案5 段某双眼共转性内斜与外伤有无关系?段某，男，6岁。被牛顶摔伤后枕部，当时无昏迷及肢体运动障碍，伤后8天段某母亲诉称被牛顶后摔伤致双眼内斜视，要求被告人承担民事责任。本室检查：段某精神状态好，无面、肢偏瘫，语言流畅，神经系检查未见异常。双眼右注视时左内转60度，远视2.5D(双眼)，其余未见异常。分析：眼球运动是由眼外肌的神经支配的，共有3对，即Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ对颅神经，只有Ⅳ，Ⅵ对颅神经损伤时出现内斜视，而根据本例外伤的情况分析，不可能没有任何症状8天后出现双眼共转性内斜，并且Ⅳ，Ⅵ对颅神经产生相同程度的损害，如果第Ⅵ对颅神经核损伤常伴有面神经传出纤维受累的表现，临床上不仅表现外直肌麻痹且有周围性面瘫，如为核上性受伤，眼球运动受累两侧同向运动，而不是某一眼肌运动受波及，同时还伴有相应的症状及体征。故段某双眼共转性内斜视为先天性，与外伤无关。事后段某之母说了实话“这孩子出生就是对眼，但孩子叫牛顶了不能白顶，总要找点理由让对方赔点钱才行”。
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案6 刘某肋骨骨折损伤程度如何评定?刘某，男，37岁。因地界与他人发生口角，被他人用石头打击左背部，伤后胸背部疼痛，深呼吸或活动后症状加重，无呼吸困难。X线胸片示：左第7肋后肋骨折，无明显错位，并住院治疗。入院后第4天，实习医生4人检查后给予胸带固定，尚未完成固定，伤者诉说憋气胸背痛加重，呼吸困难口唇发绀，立即拍胸片复查见左第7后肋骨折明显错位，断端向内突起，肋膈角变钝，左侧肺纹理消失，气管轻度向右侧移位，立即抽气3000ml后下闭式引流，呼吸困难逐渐缓解。对此法医学损伤程度评定有二种意见：(1)肋骨骨折并发气血胸呼吸困难是常见的并发症，这与外伤是直接的因果关系，另外，医疗单位是社会福利性事业，学生在医院实习没有过错，学生没有对医疗事故或差错赔偿的义务，如果没有原发性损伤也不可能有这样严重的后果，其一切责任均应被告人承担责任，因此应评定为重伤。(2)虽然刘某左后第7肋骨折是被告人造成的，但入院时没有呼吸困难，X线片显示没有明显错位，发生错位气血胸呼吸困难是实习医生多人检查或行胸带固定操作时造成的，此案例明显是医疗因素介入而造成的后果，应各自承担相应的责任，故应评定为轻微伤，如果只注重后果评定重伤不考虑实际中客观介入的因素追究被告人的刑事责任显失公平，笔者同意第二种意见。
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体 会
法医学鉴定错综复杂，通过上述列举的案例的不同情况、不同内容的法医学鉴定，笔者认为要想得出科学的法医学鉴定结论，必须做到：(1)对每一案的每一环节详细调查，掌握符合客观实际的第一手材料，认真分析研究找出每一案例的特征，根据临床医学和法医学理论，运用科学的检验手段及两部两院轻、重伤鉴定标准，按照辩证的思维及有关法律规定进行鉴定。(2)对医院的诊断，1～5例说明不能不加分析的照搬，而应按照我们掌握的各种疾病的诊断与鉴别诊断，仔细分析伤与病之间的相互联系，应用现代化科学技术设备及先进手段(如案2)分析各方面的客观因素，对病历的内容去粗取精，去伪存真；对于某些专科问题要请有关专家会诊，向他们请教学习，不要凭自己想当然主观臆断，只有这样所作鉴定才具有科学性和准确性，否则就会造成冤假错案。(3)法医不但学习临床医学和法医学，而且还要学习法律，案6说明一个法医工作者只具备临床医学和法医学知识是不够的，必须掌握法律各方面的知识，才能更好的完成法医学鉴定工作。(4)社会在发展，科技在发展，新的法律法规不断出台，提高政治素质和业务素质是社会对每个人的要求，对一个法医工作者来说，政治素质是前提，业务素质是前提的保障，因此业务素质更重要，故加强医学法医学理论学习，熟练掌握各种疾病诊断与鉴别诊断，研究伤与病的因果关系的内在联系，勤奋学习，不断更新知识，快速提高认识新生事物的水平非常重要，同时也是我们解决疑难案例最基本的条件和方法。这也是一名法医工作者公正执法维护法律权威性严肃性的必备条件。
参考文献
1.薛庆澄等主编.神经外科学.第1版.天津科学技术出版社，1990：146，163
2.林兆耆，戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1983：2129，2663
3.郑思竞主编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1988：366
4.马原主编.中国民法教程.第1版.北京：中国政法大学出版社，1998：33
(收稿：1999-04-25), http://www.100md.com
单位：河北省丰宁满族自治县人民法院，068350
关键词：
法律与医学杂志990318 编者按：在法医临床学鉴定中，明确鉴定“疑难案件”是 非常困难的，由于鉴定人水平、被鉴定人就诊医院水平的不同，对案件难易程度的看法也就不同。然而，本文作者李金忠同志是一名基层法院的法医，他在鉴定工作中，本着科学鉴定公正服务的态度，认真分析每一个案件，并及时总结相关经验，这点一定会对广大读者有所启发。考虑案件资料有限和法医对鉴定标准常有争议的原因，编辑部未就作者实际案例的结论进行评价，文中观点仅供读者参考。
自1988～1998年本室在法医学鉴定中遇到各系统疑难案例56例，下面例举几例说明对疑难案例鉴定的分析及体会。
案1 李某的肢体偏瘫是否脑挫裂伤所致?李某，女，39岁。因放柴禾一事与他人发生口角，被孙某用石头打伤鼻面部，曾先后在三家医院诊治，最后诊断为：“脑挫裂伤，左侧肢体偏瘫”。某法医依据医院诊断书评定为重伤，被告人孙某被判刑6年，赔偿经济损失9500.00元。宣判后被告人对被害人伤后二个月出现肢体偏瘫提出疑问上诉中级法院，中院认为有必要对该疑点重新调查认定，以事实不清发还重审此案，故委托从新鉴定。经调查有关人员证明被害人李某被被告人的哥哥推倒在柴禾上呈仰卧位，被告人用石头(1.5kg左右)打伤李某的鼻面部，当时鼻出血、不语而住当地医院。病历记载李某鼻面部外伤出血，意识不清约10min，醒后头痛、头晕、恶心，呕吐数次，对受伤经过不能记忆，无肢体偏瘫抽搐及二便失禁等情况，左鼻翼可见纵行2.0cm伤口，局部肿胀瘀血有血痕，其余部位及神经系统检查未见异常，诊断：颜面部外伤，脑震荡。住院11天后住县医院治疗，病历查体无阳性记载，X线颅片报告：鼻骨骨折无错位，脑电图报告：轻度广泛异常，诊断为外伤性头痛，住院53天。后又住某部队医院。查体：左鼻翼创口已愈合，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅱ 级，无病理反射，脑电图二次报告均正常，X线颅、颈椎、胸片及颅脑CT报告均无异常。最后诊断：脑挫裂伤，左侧肢体偏瘫。调查当地及县医院医护人员均证实住院期间自己独立行走，被害人的哥哥也反映伤后二个月左侧肢体偏瘫奇怪。本室多次检查李某，每次给她看病或提起打架之事立即气喘、哭闹不止，全身抖动抽搐、不语，甚至有时呼吸停止，持续时间长短不一，长叹几口粗气后逐渐缓解，发作期间瞳孔无异常改变，双眼睑震颤明显，左侧肢体呈驰缓性瘫痪，肌肉无明显萎缩，肌力Ⅱ级，肌张力正常，感觉存在，未引出病理征。客观分析，根据被鉴定人受伤时的体位，力的作用方向，如果发生脑的对冲性损伤应为后枕部，而此人并没有发现小脑脑干损害症状及体征；李某鼻面部有外伤，有短暂意识丧失，醒后对受伤经过不能记忆，神经系检查无阳性所见，主诉症状明显符合脑震荡的诊断；从调查情况及神经系检查，X线颅、颈椎、胸片、颅脑CT报告均未见异常，诊为脑挫裂伤、左侧肢体偏瘫依据不足；被鉴定人的特点是提起打架之事哭闹不止，气喘抽搐，不语，发作期间无瞳孔异常改变，并有证人证明伤后64天前没有发生左侧肢体偏瘫，符合癔病性偏瘫的临床特点；不符合脑挫裂伤的特点。对李某鉴定结论：(1)鼻面部外伤、脑震荡，评定为轻伤。(2)脑挫裂伤诊 断依据不足，不能成立。(3)癔病性左侧肢体偏瘫(鼻面部伤后精神长期刺激而诱发)。县法院根据重新鉴定的结论依法重新作出判决，原被告双方均服判没有提出异议。
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案2 边某右侧肢体偏瘫的原因是什么?边某，男，35岁。被付某怀疑与其妻子有作风问题，用拳击边某左太阳穴附近，伤后头痛住当地医院治疗，第三天，头痛、头晕、烦燥、阵发性抽搐，转县医院治疗。病历记载伤后无昏迷，无恶心呕吐，抽搐发作时双眼上吊牙关紧闭，双手握拳角弓反张，四肢强直长达30min，神志欠清，颈软，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无肢体偏瘫，生理反射存在，病理反射未引出，其余部位无阳性所见，X线颅片报告：未见异常。诊断：头外伤神经反应症。住院37天好转出院。出院3天因阵发性头痛、抽搐发作频繁、右下肢运动不灵再次入院。查体：BP 18/12kPa，颈软无 抵抗，语清，无明显面瘫，右下肢肌力Ⅳ级，感觉消失，浅反射存在，右膝腱反射消失，未引出病理征。诊断同前。观察记录记载：夜间抽搐发作频繁，有时尿失禁，15天后右下肢肌力Ⅰ级，皮温低，针刺无感觉，浅反射存在，右膝腱反射较左弱，巴氏征(-)。补充诊断：癔病性瘫痪不除外癫痫。伤后55天病情不见好转对方拒付医药费而诉至法院，要求法医学鉴定。本室检查：神清语利，右侧额纹变浅，口角下垂流涎，鼻唇沟变浅，促额、皱眉明显减弱，示齿、伸舌、吞咽未见异常，右侧中线性感觉消失，皮温低，右上肢肌力Ⅳ级，下肢O级，颈软无抵抗，未引出明显病理征。调查证人及被告人对打击被鉴定人左头部事实无异议，并在本次外伤前后没有受过外伤。经脑血管造影示：左大脑中动脉侧裂段偏低，侧裂点内侧见一血管稀疏区，周围2cm×2.6cm环形血管影围绕，外侧血管密集呈团状。CT报告：左颞叶可见密度混杂区，2cm×2.6cm大小，诊断：迟发性外伤性脑内血肿。分析：迟发性外伤性脑内血肿的形成常在头部外伤较轻微的情况下发生，有的未加注意或因日久遗忘伤史，头皮多无外伤痕迹，是一种较少见而病程长的脑内血肿，常在伤后数周或数月才逐渐出现神经症状体征，且不典型。这种类型的血肿不是外伤直接损伤脑血管所产生的血肿，产生出血原因有三：(1)脑损伤局部二氧化碳蓄积脑血管扩张；(2)血管痉挛引起脑局部缺血，脑组织坏死血管破裂；(3)脑损伤区释放酶的副产物损伤血管壁出血。此类血肿以额叶和颞叶较多见，血肿多局限，初期出血速度慢，量不多随后形成包膜，包膜内血肿分解液化渗透压增高，包膜的新生毛细血管内水份不断渗入使毛细血管又可破裂出血，血肿体积逐渐增大，出现慢性颅内高压症状，严重的进行性颅内压增高可导致中枢衰竭而死亡。迟发性外伤性脑内血肿 与慢性硬膜下血肿病理机制一致，但有二点不同：(1)前者脑血管造影及CT形态为圆形或椭圆形，后者为半月形改变。(2)前者多发生在脑内血管而后者发生在大脑皮质血管。边某的病情临床特征，脑血管造影，CT报告的特点符合外伤性癫痫，迟发性外伤性脑内血肿而致右侧偏瘫的诊断，应评定为重伤。
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案3 张某阴囊皮下瘀血是否引起了败血症?张某，34岁。因小孩与他人发生口角，被他人捏睾丸一下，伤后左侧阴囊肿胀疼痛住当地医院治疗。查体：T39℃～40℃，左侧阴囊肿胀压痛，上下有对称性手指肚大小皮下瘀血，睾丸无触痛，大小正常，血RT:WBC28.0×109/L，诊断：左阴囊皮下瘀血并发败血症，给予大剂量抗生素治疗23天不见好转，而被告拒绝支付医疗费提起诉讼。来本室鉴定时，张某说伤后出现发烧、多汗、失眠、多梦、左侧阴囊肿痛，既往及家族中没有齿龈皮肤粘膜出血。查体：T39.5℃,无贫血貌，胸骨胫骨压痛明显，肝脾肿大肋下20cm，左侧阴囊仍可见指腹大小以下瘀血，无明显肿胀，两侧睾丸对称，左侧触痛(±)，透光试验(-)，全身皮肤粘膜无出血，淋巴结无肿大，血RT:WBC29.2×109/L，N60%，M4%，L5%，髓细胞31%。骨髓象报告：大量异常早幼粒细胞增多。因此，张某的临床特点及辅助检验说明不是阴囊皮下瘀血并发败血症，而是慢性粒细胞性白血病，与阴囊外伤无关，被鉴定人明确了诊断自动息诉。
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案4 顾某右手第一掌骨基底部骨折与外伤的关系。顾某，男，19岁。因买眼镜与他人发生口角，被他人打伤右手拇指掌指关节处，伤手肿胀疼痛，活动受限，当地医院拍片报告：右手第一掌骨基底部骨折，顾某要求追究被告人刑事责任而进行法医学鉴定。本室检查所见(伤后11天)，右手拇指根部关节轻度肿胀，活动时疼痛受限，无骨擦感及骨擦音，轻度畸形，皮肤未见皮下瘀血改变，X线手片复查见：右手第一掌指关节软组织损伤，诊断成立，而第一掌骨基底部骨折应为阵旧性骨折。因为新鲜骨折从时间上一般为3周内 ，X线特征与上述相反，而顾某右手外伤仅11天，不可能有大量骨痂形成，故顾某右手第一掌骨基底部骨折与本次外伤无关。
案5 段某双眼共转性内斜与外伤有无关系?段某，男，6岁。被牛顶摔伤后枕部，当时无昏迷及肢体运动障碍，伤后8天段某母亲诉称被牛顶后摔伤致双眼内斜视，要求被告人承担民事责任。本室检查：段某精神状态好，无面、肢偏瘫，语言流畅，神经系检查未见异常。双眼右注视时左内转60度，远视2.5D(双眼)，其余未见异常。分析：眼球运动是由眼外肌的神经支配的，共有3对，即Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ对颅神经，只有Ⅳ，Ⅵ对颅神经损伤时出现内斜视，而根据本例外伤的情况分析，不可能没有任何症状8天后出现双眼共转性内斜，并且Ⅳ，Ⅵ对颅神经产生相同程度的损害，如果第Ⅵ对颅神经核损伤常伴有面神经传出纤维受累的表现，临床上不仅表现外直肌麻痹且有周围性面瘫，如为核上性受伤，眼球运动受累两侧同向运动，而不是某一眼肌运动受波及，同时还伴有相应的症状及体征。故段某双眼共转性内斜视为先天性，与外伤无关。事后段某之母说了实话“这孩子出生就是对眼，但孩子叫牛顶了不能白顶，总要找点理由让对方赔点钱才行”。
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案6 刘某肋骨骨折损伤程度如何评定?刘某，男，37岁。因地界与他人发生口角，被他人用石头打击左背部，伤后胸背部疼痛，深呼吸或活动后症状加重，无呼吸困难。X线胸片示：左第7肋后肋骨折，无明显错位，并住院治疗。入院后第4天，实习医生4人检查后给予胸带固定，尚未完成固定，伤者诉说憋气胸背痛加重，呼吸困难口唇发绀，立即拍胸片复查见左第7后肋骨折明显错位，断端向内突起，肋膈角变钝，左侧肺纹理消失，气管轻度向右侧移位，立即抽气3000ml后下闭式引流，呼吸困难逐渐缓解。对此法医学损伤程度评定有二种意见：(1)肋骨骨折并发气血胸呼吸困难是常见的并发症，这与外伤是直接的因果关系，另外，医疗单位是社会福利性事业，学生在医院实习没有过错，学生没有对医疗事故或差错赔偿的义务，如果没有原发性损伤也不可能有这样严重的后果，其一切责任均应被告人承担责任，因此应评定为重伤。(2)虽然刘某左后第7肋骨折是被告人造成的，但入院时没有呼吸困难，X线片显示没有明显错位，发生错位气血胸呼吸困难是实习医生多人检查或行胸带固定操作时造成的，此案例明显是医疗因素介入而造成的后果，应各自承担相应的责任，故应评定为轻微伤，如果只注重后果评定重伤不考虑实际中客观介入的因素追究被告人的刑事责任显失公平，笔者同意第二种意见。
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法医学鉴定错综复杂，通过上述列举的案例的不同情况、不同内容的法医学鉴定，笔者认为要想得出科学的法医学鉴定结论，必须做到：(1)对每一案的每一环节详细调查，掌握符合客观实际的第一手材料，认真分析研究找出每一案例的特征，根据临床医学和法医学理论，运用科学的检验手段及两部两院轻、重伤鉴定标准，按照辩证的思维及有关法律规定进行鉴定。(2)对医院的诊断，1～5例说明不能不加分析的照搬，而应按照我们掌握的各种疾病的诊断与鉴别诊断，仔细分析伤与病之间的相互联系，应用现代化科学技术设备及先进手段(如案2)分析各方面的客观因素，对病历的内容去粗取精，去伪存真；对于某些专科问题要请有关专家会诊，向他们请教学习，不要凭自己想当然主观臆断，只有这样所作鉴定才具有科学性和准确性，否则就会造成冤假错案。(3)法医不但学习临床医学和法医学，而且还要学习法律，案6说明一个法医工作者只具备临床医学和法医学知识是不够的，必须掌握法律各方面的知识，才能更好的完成法医学鉴定工作。(4)社会在发展，科技在发展，新的法律法规不断出台，提高政治素质和业务素质是社会对每个人的要求，对一个法医工作者来说，政治素质是前提，业务素质是前提的保障，因此业务素质更重要，故加强医学法医学理论学习，熟练掌握各种疾病诊断与鉴别诊断，研究伤与病的因果关系的内在联系，勤奋学习，不断更新知识，快速提高认识新生事物的水平非常重要，同时也是我们解决疑难案例最基本的条件和方法。这也是一名法医工作者公正执法维护法律权威性严肃性的必备条件。
参考文献
1.薛庆澄等主编.神经外科学.第1版.天津科学技术出版社，1990：146，163
2.林兆耆，戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1983：2129，2663
3.郑思竞主编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1988：366
4.马原主编.中国民法教程.第1版.北京：中国政法大学出版社，1998：33
(收稿：1999-04-25), http://www.100md.com