T1～4N0M0期非小细胞肺癌根治术后是否需要辅助治疗
作者：周宗玫 汪楣 殷蔚伯
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：非小细胞肺癌/外科学；非小细胞肺癌/治疗
中华放射肿瘤学杂志990304 【摘要】 目的 探讨非小细胞肺癌(NSCLC)N0M0期根治术后不同病理及不同T分期的转归及治疗。方法 行根治术后病理为NSCLC的T1～4N0M0期354例。男性285例，女性69例。鳞癌191例，腺癌163例。鳞癌中T1N0M0 期27例，T2N0M0期134例， T3N0M0期28例，T4N0M0期2例。腺癌中T1N0M0期42例，T2N0M0期108例，T3N0M0期 10例，T4N0M0期 3例。结果 全组5年生存率为53.7%，鳞癌为59.7%，腺癌为46.6%。鳞癌中T1N0M0 ～ T4N0M0期 5年生存率分别为70.4%，64.9%，28.6%及0/2(P<0.05)；局部复发率分别为14.8%，9.7%，21.4%及0/2(P>0.05)；远地转移率分别为11.1%，23.9%，50.0%及2/2(P<0.05)。腺癌中T1N0M0 ～ T4N0M0期 5年生存率分别为61.9%，44.4%，20.0%及0/3(P<0.05)；局部复发率分别为7.1%，4.6%，4/10及0/3(P>0.05)；远地转移率分别为16.7%，46.3%，8/10及3/3(P<0.05)。结论 (1)NSCLC根治术后T1N0M0期鳞癌、腺癌5年生存率高，术后可不行常规辅助治疗；(2)NSCLC根治术后T1～2N0M0期者，不需行常规术后放射治疗；(3)T3～4N0M0期鳞癌及T2～4N0M0期腺癌根治术后应加化疗或生物治疗有望降低远地转移，提高长期生存。
, 百拇医药
Does T1～4N0M0 non-small cell lung carcinoma need postoperative
treatment after radical surgery ?
ZHOU Zongmei,WANG Mei,YIN Weibo.Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective Evaluation of different pathologic types and different T stages in the operated N0M0 non-small cell lung carcinoma (NSCLC) . Methods From January 1965 to March 1989, 354 operated T1～4N0M0 NSCLC patients were treated, 285 male, 69 Female. Pathology: Squamous cell carcinoma 191 and adenocarcinoma 163. The stages of the former: T1N0M0 27, T2N0M0 134, T3N0M0 28, and T4N0M0 2. Those of the latter: T1N0M0 42, T2N0M0 108, T3N0M0 10 and T4N0M0 3. Results The overall 5-year survival rate was 53.7% , the squamous cell carcinoma patients 59.7% and the adenocarcinoma patients 46.6% (P<0.05). The 5-year survival rates of squamous cell carcinoma patients, T1N0M0, T2N0M0 ,T3N0M0 and T4N0M0 gave 5-year survival rates of 70.4%, 64.9%, 28.6% and 0/2, respectively, The difference between T1N0M0+T2N0M0 and T3N0M0+T4N0M0 was significant (P<0.05); The local recurrence rates were 14.8% , 9.7% , 21.4% and 0/2 (P>0.05)； Distant metastasis rates were 11.l% , 23.9% ,50.0% and 2/2 (P<0.05). In adenocarcinoma patients, the 5-year survival rates of T1N0M0, T2N0M0,T3N0M0 and T4N0M0 were 61.9% , 44.4% , 20.0% and 0/3 (P<0.05); The local recurrence rates were 7.1%, 4.6% , 4/10 and 0/3 (P>0.05)； Distant metastasis rates were 16.7% , 46.3% ,8/10 and 3/3 (P<0.05). Conclusions (1)The 5-year survival rates of patients with T1N0M0 squamous cell carcinoma and adenocarcinoma are high, postoperative adjuvant treatment is unnecessary;(2)Postoperative radiotherapy is unnecessary for the patients of T1～2N0M0 stage; (3) Patients with T3N0M0 squamous cell carcinoma and T2～4N0M0 adenocarcinoma are suggested to receive chemotherapy in order to lower the distant metastasis and improve the long term survival.
, 百拇医药
【Key words】 Non-small cell lung carcinoma/surgery;Non-small cell lung carcinoma/therapy
手术治疗为肺癌尤其是早期肺癌的首选治疗方法。单一手术治疗，长期生存率低，术后局部复发及远地转移率较高。即使是Ⅰ期的非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma, NSCLC)也有数年后远地转移的病例。为了探讨综合使用其它治疗方法预防或治疗胸内复发或远地转移，作者分析了从1965年1月至1989年3月，行根治术的NSCLC不同T分期N0M0期病例的转归及预后，并提出术后是否使用非手术治疗的合理建议。
1 临床资料
1.1 病例情况：354例中男性285例，女性69例，男女之比为4.1∶1.0。年龄22～78岁，平均54岁。鳞癌191例占54.0%，腺癌163例占46.0%，全部病例均行根治性切除。不同分期的病理类型、例数分布见表1。
, 百拇医药
表1 354例非小细胞肺癌不同分期的病理类型分布
分期
鳞癌
腺癌
合计
例数
%
例数
%
例数
%
T1N0M0期
, 百拇医药
27
14.1
42
25.8
69
19.5
T2N0M0期
134
70.2
108
66.3
242
, 百拇医药
68.4
T3N0M0期
28
14.7
10
6.1
38
10.7
T4N0M0期
2
1.0
, 百拇医药 3
1.8
5
1.4
总计
191
100.0
163
100.0
354
100.0
1.2 全部病例随防5年以上，失随4例，随访率为98.9%(350/354)。
, 百拇医药 1.3 统计学方法：用Kaplan-Meier 法进行生存分析及Log-rank检验各期别生存率的差异。
2 结果
2.1 不同病理类型与不同T分期术后的生存情况见图1～4。
图1 非小细胞肺癌分期与生存率的关系
图2 非小细胞肺癌不同病理与生存率的关系
图3 肺鳞癌分期与生存率的关系
, 百拇医药
图4 肺腺癌分期与生存率的关系
鳞癌：T1N0M0期5年生存率为70.4%；T2N0M0期为64.9%；T3N0M0期为28.6%；T4N0M0期为0/2；全期为59.7%。腺癌：T1N0M0期5年生存率为61.9%；T2N0M0期为44.4%；T3N0M0期为20.0%；T4N0M0期为0/3；全期为46.6%。全组为53.7%。
, http://www.100md.com 以上5年生存率数字显示：鳞癌优于腺癌(P<0.05)。T1N0M0期鳞、腺癌之间无差异；T2N0M0期鳞癌优于腺癌(P<0.05)；鳞癌中T1N0M0期与T2N0M0之间无差异，T1N0M0+T2N0M0期与T3N0M0+T4N0M0期之间差异有显著意义(P<0.05)；腺癌中T1N0M0期与T2N0M0，T3N0M0，T4N0M0期之间差异有显著意义(P<0.05)。
, http://www.100md.com
2.2 不同病理类型与不同T分期的局部复发及胸内淋巴结转移情况：鳞癌T1N0M0期为14.8%，T2N0M0期为9.7%，T3N0M0期为21.4%，T4N0M0期为0/2，全期为12.0%；腺癌 T1N0M0期为7.1%，T2N0M0期为4.6%，T3N0M0期为4/10，T4N0M0期为0/3，全期为7.4%。全组为9.8%。T4N0M0期例数少，未观察到局部复发时均已远地转移死亡。以上包括胸内淋巴结转移10例。
, 百拇医药
2.3 不同病理类型及不同T分期的锁骨上淋巴结转移：鳞癌T1N0M0～T4N0M0期分别为11.0%，2.2%，3.6%及0/2；腺癌T1N0M0～T4N0M0期分别为7.1%，9.3%，1/10及0/3。全组为5.9%。
2.4 不同病理类型与不同T分期的血道转移：鳞癌T1N0M0期为11.1%，T2N0M0期为23.9%，T3N0M0期为50.0%，T4N0M0期为2/2，全期为26.7%；腺癌T1N0M0期为16.7%，T2N0M0期46.3%，T3N0M0期为8/10及T4N0 M0期为3/3，全期为41.7%。全组为33.6%。T2N0M0期腺癌血道转移明显高于鳞癌(P<0.05)；T3N0M0期无论鳞癌还是腺癌均明显高于T1N0M0，T2N0M0期鳞癌。
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3 讨论
NSCLC术后的病理分期是影响预后的重要因素之一。分期越晚，预后越差。图1显示全组T1N0M0～T4N0M0期总5年生存率分别是65.2%，55.8%，26.3%及0.0%(P<0.05)。T4N0M0期(Ⅲb)单纯术后无1例长期生存，结合廖美琳[1]报道的结果，可认为Ⅲb不是单一手术的指征。所以控制术后复发和转移，是提高生存率的关键。建议术后适当的辅助治疗(化疗、生物治疗或放射治疗)来降低术后局部复发及远地转移。NSCLC术后失败原因之一为局部复发，且一般认为对N0M0期NSCLC术后放射治疗无益处。本组病例的局部复发率T1N0M0期鳞、腺癌分别为14.8%及7.1%，T2N0M0期分别为9.7%及4.6%，T1N0M0，T2N0M0期的局部复发率约10%左右，与Lafitte等[2]报道的结果一致，故T1N0M0，T2N0M0期患者不需常规行术后放射治疗。本组T3N0M0期局部复发鳞癌为21%，腺癌为40%，比通常26%结果为高，可能系例数较少有关。本组结果说明：局部原发灶越大或外侵明显时，潜在淋巴道或血道的微小转移机会越多，故对T3N0M0，T4N0M0期者或巨块型者有必要行术后放射治疗，但其意义有待进一步临床研究。
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T1N0M0期的NSCLC国内外文献显示5年生存率高达70%以上，其单纯手术效果佳，多数学者认为术后不需做术后进一步治疗[3，4]。本组5年生存率达65.2%以上，局部复发及远地转移率低，此期患者暂不做辅助治疗，定期观察。T2N0M0期的NSCLC本组结果显示5年生存率鳞癌为64.9%，腺癌为44.4%(P<0.05)，其局部复发率鳞、腺癌分别为9.7%及4.6%(P<0.05)。远地转移率鳞、腺癌分别为23.9 %及46.3%(P>0.05)。腺癌生存率低于鳞癌，腺癌远地转移率明显高于鳞癌，也是术后失败的主要原因。Cangemi等[5]报道111例T2N0M0期结果，远地转移占2/3。2个肺癌协作组研究结果显示术后失败以远地转移者为多，占70%以上[6，7]。故术后辅助治疗已日益受到临床医生的重视[8]。对T2N0M0期，尤其是腺癌，建议术后全身化疗或生物治疗，有望降低微小转移灶，提高长期生存。T3N0M0期局部病变较晚，潜在血道及淋巴道转移机会更多。Ohta等[9]报道5年生存率在30%以上，失败原因以远地转移为主，占75%以上。本组5年生存率鳞、腺癌分别为28.6%及20.0%，远地转移率鳞癌为50%，腺癌为80%。作者研究结果与其相近。T3N0M0期术后辅助治疗由于存在化疗药物及方案选择上不同，结果仍不令人满意[10，11]。建议对此期患者进行综合治疗(即术后化疗及生物治疗或术前诱导化疗等)，但是否能达到预防及治疗微小转移灶作用，有待进一步临床研究。
, http://www.100md.com
参考文献
1 廖美琳.肺癌治疗近况和发展.国外医学肿瘤学分册，1993，20(4)：217-221.
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3 Thomas PA, Piantadosis S. Postoperative T1N0 non-small cell lung cancer, squamous versus non-squamous recurrences. J Thorac Cardiovasc Surg， 1987， 94(3):349-359.
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6 Feld R, Rubinstein LV, Weisenberg TH. Sites of recurrence in resected stage I non-small lung cancer: a guide for future studies . J Clin Oncol，1984，2(12):1352-1358.
, 百拇医药
7 Little AG, Demeester TR, Ferguson MK, et al. Modified stage I (T1N0M0, T2N0M0) non-small lung cancer: treatment results, recurrence patterns and adjuvant immunotherapy. Surgery ，1986，100(4):621-627.
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11 Darwish S, Minotti V,Crin L. A phase Ⅱ trial of combined chemotherapy and surgery in stage ⅢA non-small cell lung cancer. Lung Cancer， 1995，12 Suppl 1:71-78.
收稿：1998-11-25
修回：1999-06-02, 百拇医药
单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：非小细胞肺癌/外科学；非小细胞肺癌/治疗
中华放射肿瘤学杂志990304 【摘要】 目的 探讨非小细胞肺癌(NSCLC)N0M0期根治术后不同病理及不同T分期的转归及治疗。方法 行根治术后病理为NSCLC的T1～4N0M0期354例。男性285例，女性69例。鳞癌191例，腺癌163例。鳞癌中T1N0M0 期27例，T2N0M0期134例， T3N0M0期28例，T4N0M0期2例。腺癌中T1N0M0期42例，T2N0M0期108例，T3N0M0期 10例，T4N0M0期 3例。结果 全组5年生存率为53.7%，鳞癌为59.7%，腺癌为46.6%。鳞癌中T1N0M0 ～ T4N0M0期 5年生存率分别为70.4%，64.9%，28.6%及0/2(P<0.05)；局部复发率分别为14.8%，9.7%，21.4%及0/2(P>0.05)；远地转移率分别为11.1%，23.9%，50.0%及2/2(P<0.05)。腺癌中T1N0M0 ～ T4N0M0期 5年生存率分别为61.9%，44.4%，20.0%及0/3(P<0.05)；局部复发率分别为7.1%，4.6%，4/10及0/3(P>0.05)；远地转移率分别为16.7%，46.3%，8/10及3/3(P<0.05)。结论 (1)NSCLC根治术后T1N0M0期鳞癌、腺癌5年生存率高，术后可不行常规辅助治疗；(2)NSCLC根治术后T1～2N0M0期者，不需行常规术后放射治疗；(3)T3～4N0M0期鳞癌及T2～4N0M0期腺癌根治术后应加化疗或生物治疗有望降低远地转移，提高长期生存。
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Does T1～4N0M0 non-small cell lung carcinoma need postoperative
treatment after radical surgery ?
ZHOU Zongmei,WANG Mei,YIN Weibo.Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective Evaluation of different pathologic types and different T stages in the operated N0M0 non-small cell lung carcinoma (NSCLC) . Methods From January 1965 to March 1989, 354 operated T1～4N0M0 NSCLC patients were treated, 285 male, 69 Female. Pathology: Squamous cell carcinoma 191 and adenocarcinoma 163. The stages of the former: T1N0M0 27, T2N0M0 134, T3N0M0 28, and T4N0M0 2. Those of the latter: T1N0M0 42, T2N0M0 108, T3N0M0 10 and T4N0M0 3. Results The overall 5-year survival rate was 53.7% , the squamous cell carcinoma patients 59.7% and the adenocarcinoma patients 46.6% (P<0.05). The 5-year survival rates of squamous cell carcinoma patients, T1N0M0, T2N0M0 ,T3N0M0 and T4N0M0 gave 5-year survival rates of 70.4%, 64.9%, 28.6% and 0/2, respectively, The difference between T1N0M0+T2N0M0 and T3N0M0+T4N0M0 was significant (P<0.05); The local recurrence rates were 14.8% , 9.7% , 21.4% and 0/2 (P>0.05)； Distant metastasis rates were 11.l% , 23.9% ,50.0% and 2/2 (P<0.05). In adenocarcinoma patients, the 5-year survival rates of T1N0M0, T2N0M0,T3N0M0 and T4N0M0 were 61.9% , 44.4% , 20.0% and 0/3 (P<0.05); The local recurrence rates were 7.1%, 4.6% , 4/10 and 0/3 (P>0.05)； Distant metastasis rates were 16.7% , 46.3% ,8/10 and 3/3 (P<0.05). Conclusions (1)The 5-year survival rates of patients with T1N0M0 squamous cell carcinoma and adenocarcinoma are high, postoperative adjuvant treatment is unnecessary;(2)Postoperative radiotherapy is unnecessary for the patients of T1～2N0M0 stage; (3) Patients with T3N0M0 squamous cell carcinoma and T2～4N0M0 adenocarcinoma are suggested to receive chemotherapy in order to lower the distant metastasis and improve the long term survival.
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【Key words】 Non-small cell lung carcinoma/surgery;Non-small cell lung carcinoma/therapy
手术治疗为肺癌尤其是早期肺癌的首选治疗方法。单一手术治疗，长期生存率低，术后局部复发及远地转移率较高。即使是Ⅰ期的非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma, NSCLC)也有数年后远地转移的病例。为了探讨综合使用其它治疗方法预防或治疗胸内复发或远地转移，作者分析了从1965年1月至1989年3月，行根治术的NSCLC不同T分期N0M0期病例的转归及预后，并提出术后是否使用非手术治疗的合理建议。
1 临床资料
1.1 病例情况：354例中男性285例，女性69例，男女之比为4.1∶1.0。年龄22～78岁，平均54岁。鳞癌191例占54.0%，腺癌163例占46.0%，全部病例均行根治性切除。不同分期的病理类型、例数分布见表1。
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表1 354例非小细胞肺癌不同分期的病理类型分布
分期
鳞癌
腺癌
合计
例数
%
例数
%
例数
%
T1N0M0期
, 百拇医药
27
14.1
42
25.8
69
19.5
T2N0M0期
134
70.2
108
66.3
242
, 百拇医药
68.4
T3N0M0期
28
14.7
10
6.1
38
10.7
T4N0M0期
2
1.0
, 百拇医药 3
1.8
5
1.4
总计
191
100.0
163
100.0
354
100.0
1.2 全部病例随防5年以上，失随4例，随访率为98.9%(350/354)。
, 百拇医药 1.3 统计学方法：用Kaplan-Meier 法进行生存分析及Log-rank检验各期别生存率的差异。
2 结果
2.1 不同病理类型与不同T分期术后的生存情况见图1～4。
图1 非小细胞肺癌分期与生存率的关系
图2 非小细胞肺癌不同病理与生存率的关系
图3 肺鳞癌分期与生存率的关系
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图4 肺腺癌分期与生存率的关系
鳞癌：T1N0M0期5年生存率为70.4%；T2N0M0期为64.9%；T3N0M0期为28.6%；T4N0M0期为0/2；全期为59.7%。腺癌：T1N0M0期5年生存率为61.9%；T2N0M0期为44.4%；T3N0M0期为20.0%；T4N0M0期为0/3；全期为46.6%。全组为53.7%。
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2.2 不同病理类型与不同T分期的局部复发及胸内淋巴结转移情况：鳞癌T1N0M0期为14.8%，T2N0M0期为9.7%，T3N0M0期为21.4%，T4N0M0期为0/2，全期为12.0%；腺癌 T1N0M0期为7.1%，T2N0M0期为4.6%，T3N0M0期为4/10，T4N0M0期为0/3，全期为7.4%。全组为9.8%。T4N0M0期例数少，未观察到局部复发时均已远地转移死亡。以上包括胸内淋巴结转移10例。
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2.3 不同病理类型及不同T分期的锁骨上淋巴结转移：鳞癌T1N0M0～T4N0M0期分别为11.0%，2.2%，3.6%及0/2；腺癌T1N0M0～T4N0M0期分别为7.1%，9.3%，1/10及0/3。全组为5.9%。
2.4 不同病理类型与不同T分期的血道转移：鳞癌T1N0M0期为11.1%，T2N0M0期为23.9%，T3N0M0期为50.0%，T4N0M0期为2/2，全期为26.7%；腺癌T1N0M0期为16.7%，T2N0M0期46.3%，T3N0M0期为8/10及T4N0 M0期为3/3，全期为41.7%。全组为33.6%。T2N0M0期腺癌血道转移明显高于鳞癌(P<0.05)；T3N0M0期无论鳞癌还是腺癌均明显高于T1N0M0，T2N0M0期鳞癌。
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3 讨论
NSCLC术后的病理分期是影响预后的重要因素之一。分期越晚，预后越差。图1显示全组T1N0M0～T4N0M0期总5年生存率分别是65.2%，55.8%，26.3%及0.0%(P<0.05)。T4N0M0期(Ⅲb)单纯术后无1例长期生存，结合廖美琳[1]报道的结果，可认为Ⅲb不是单一手术的指征。所以控制术后复发和转移，是提高生存率的关键。建议术后适当的辅助治疗(化疗、生物治疗或放射治疗)来降低术后局部复发及远地转移。NSCLC术后失败原因之一为局部复发，且一般认为对N0M0期NSCLC术后放射治疗无益处。本组病例的局部复发率T1N0M0期鳞、腺癌分别为14.8%及7.1%，T2N0M0期分别为9.7%及4.6%，T1N0M0，T2N0M0期的局部复发率约10%左右，与Lafitte等[2]报道的结果一致，故T1N0M0，T2N0M0期患者不需常规行术后放射治疗。本组T3N0M0期局部复发鳞癌为21%，腺癌为40%，比通常26%结果为高，可能系例数较少有关。本组结果说明：局部原发灶越大或外侵明显时，潜在淋巴道或血道的微小转移机会越多，故对T3N0M0，T4N0M0期者或巨块型者有必要行术后放射治疗，但其意义有待进一步临床研究。
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T1N0M0期的NSCLC国内外文献显示5年生存率高达70%以上，其单纯手术效果佳，多数学者认为术后不需做术后进一步治疗[3，4]。本组5年生存率达65.2%以上，局部复发及远地转移率低，此期患者暂不做辅助治疗，定期观察。T2N0M0期的NSCLC本组结果显示5年生存率鳞癌为64.9%，腺癌为44.4%(P<0.05)，其局部复发率鳞、腺癌分别为9.7%及4.6%(P<0.05)。远地转移率鳞、腺癌分别为23.9 %及46.3%(P>0.05)。腺癌生存率低于鳞癌，腺癌远地转移率明显高于鳞癌，也是术后失败的主要原因。Cangemi等[5]报道111例T2N0M0期结果，远地转移占2/3。2个肺癌协作组研究结果显示术后失败以远地转移者为多，占70%以上[6，7]。故术后辅助治疗已日益受到临床医生的重视[8]。对T2N0M0期，尤其是腺癌，建议术后全身化疗或生物治疗，有望降低微小转移灶，提高长期生存。T3N0M0期局部病变较晚，潜在血道及淋巴道转移机会更多。Ohta等[9]报道5年生存率在30%以上，失败原因以远地转移为主，占75%以上。本组5年生存率鳞、腺癌分别为28.6%及20.0%，远地转移率鳞癌为50%，腺癌为80%。作者研究结果与其相近。T3N0M0期术后辅助治疗由于存在化疗药物及方案选择上不同，结果仍不令人满意[10，11]。建议对此期患者进行综合治疗(即术后化疗及生物治疗或术前诱导化疗等)，但是否能达到预防及治疗微小转移灶作用，有待进一步临床研究。
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参考文献
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9 Ohta M, Tsuchiya R, Shimoyama M, et al. Adjuvant chemotherapy for completely resected stage Ⅲ non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg，1993，106(4):703-708.
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10 Ichinose Y, Hara N, Ohta M, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy in non-small-cell lung cancer: value of DNA ploidy and postrecurrent survival. J Surg Oncol，1991，46(1):15-20.
11 Darwish S, Minotti V,Crin L. A phase Ⅱ trial of combined chemotherapy and surgery in stage ⅢA non-small cell lung cancer. Lung Cancer， 1995，12 Suppl 1:71-78.
收稿：1998-11-25
修回：1999-06-02, 百拇医药