食管癌术前加速超分割放射治疗临床研究
作者：赵玉林 刘海龙 徐建华
单位：450003 郑州，河南省肿瘤医院放射治疗科
关键词：食管肿瘤/放射疗法；超分割放射治疗
中华放射肿瘤学杂志990302 【摘要】 目的 对食管癌术前加速超分割放射治疗与术前常规分割放射治疗的效果进行比较。方法 经病理证实的直接手术有困难的食管癌224例，随机分为加速组108例和常规组116例。加速组采用3野照射技术，每次2Gy每日2次，间隔6～8小时，DT40Gy，20次，2周；常规组前、后对穿照射，常规分割方式，DT40Gy，20次，4周。放射治疗与手术间隔3～4周。结果 加速组和常规组1，3，5年生存率分别为89.7%，61.2%，45.3%和79.7%，45.5%，28.8%(P＝0.001)；手术切除率分别为98.1%和97.4%；加速组和常规组术后放射治疗反应分别为轻度占9.4%和33.6%(P＝1.52×10-5)，中度占38.7%和38.9%，重度占51.9%和27.4%(P＝0.0002)；淋巴结转移率分别为16.0%和25.7%(P＝0.081)。加速组未增加手术并发症和手术难度及远期放射损伤。结论 术前加速超分割放射治疗较常规分割放射治疗能明显改善食管癌的生存率，而不增加手术难度及并发症。
, http://www.100md.com
Pre-operative accelerated and hyperfractionated radiotherapy
for esophageal carcinoma
ZHAO Yulin,LIU Hailong,XU Jianhua.Department of Radiation Oncology,Henan Cancer Hospital,Zhengzhou 450003
【Abstract】 Objective To improve the treatment results of advanced esophageal carcinoma,preoperative accelerated and hyperfrationated radiotherapy(PAHT) was used and compared with preoperative routine radiotherapy (PRRT). Methods From Mar. 1989 to Nov. 1994,224 patients with esophageal carcinoma were randomized into PAHT group and PRRT group. 108 patients of PAHT group received DT40 Gy, at 2 Gy twice daily, 5 days per week by a three-port technique,116 cases of PART received DT 40 Gy at 2 Gy once daily, 5 days per week through AP-PA portals. The patients were operated upon 3 to 4 weeks after irradiation. Results The 1-,3- and 5- year survival rates were 89.7%,61.2%, 45.3% in PAHT and 79.7%,45.5%,28.8% in PRRT group(P＝0.001). The resectability rates were 98.1%(106/108) in PAHT and 97.4% (113/116) in PRRT. The radiation responses by histopathology were: grade Ⅰ 9.4%(10/106) in PAHT,33.6% (38/113) in PRRT (P＝1.52×10-5);grade Ⅱ 38.7%(41/106) in PAHT,38.9%(44/113) in PRRT; grade Ⅲ 51.9%(55/106) in PAHT,27.4%(31/113) in PRRT (P＝0.0002). Mediastinum lymph node metastasis were found in 16.0%(17/106) in PAHT, and 25.7%(29/113) in PRRT (P＝0.081). It was not observed that PAHT increased the difficulty of resection, nor did it increase operative complications and late radiation injury. Conclusions Preoperative accelerated and hyperfractionated radiotherapy is able to improve the survival rate of patients with advanced esophageal carcinoma predicted as difficult to resect without increasing operative difficulty or complications.
, 百拇医药
【Key words】 Esophageal neoplasms/radiotherapy;Hyperfractionated radiotherapy
常规分割术前放射治疗联合手术治疗食管癌的文献报道较多，大部分的结果显示出长期生存率提高有限，死亡原因仍以局部复发为主[1，2]。如何提高食管癌的综合治疗水平，是目前研究的重点课题之一。作者从1989年3月至1994年11月，对224例直接手术困难的食管癌采用术前加速超分割放射治疗与术前常规分割放射治疗方法进行前瞻性随机分组研究，结果如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料：经外科会诊认为病变较长或有外侵趋势，估计直接手术困难的均经病理证实为鳞癌的224例食管癌患者，采用信封法随机分为加速组和常规组。2个组病例一般临床资料见表1。
表1 加速组与常规组的一般临床资料
, 百拇医药
组别
例数
性别
病变部位
临床分型
男
女
胸上段
胸中段
髓质型
蕈伞型
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
加速组
108
80
74.1
28
, http://www.100md.com
25.9
7
6.5
101
93.5
96
88.9
12
11.1
常规组
116
82
70.7
, http://www.100md.com
34
29.3
9
7.8
107
92.2
103
88.8
13
11.2
组别
年龄(岁)
病变长度(cm)
, 百拇医药
≤45
46～55
56～66
4～6
6.1～8
8.1～10
例数
%
例数
%
例数
%
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
例数
%
加速组
31
28.7
48
44.4
29
26.8
63
58.3
, http://www.100md.com
30
27.8
15
13.9
常规组
29
25.0
45
37.1
44
37.9
75
64.7
, 百拇医药
33
28.4
8
6.9
1.2 照射方法：加速组采用3野照射技术，每次2Gy每天照射2次，间隔6～8小时，DT40Gy，20次，2周。常规组前后对穿照射，常规分割方式，DT40Gy，20次，4周。放射治疗后3～4周行食管癌根治术。
1.3 随访方法：所有病例每年随访1次，至死亡或满5年止。末次随访日期为1998年6月。全组病例随访率95.1%(213/224)，加速组失访6例，常规组失访5例。
1.4 统计方法：用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验，χ2检验术后病理放射反应、各种死亡原因等。
, 百拇医药
2 结果
2.1 生存率：2个组病例用Kaplan-Meier法计算的生存曲线如图1所示。加速组和常规组1，3，5年生存率分别为89.7%，61.2%，45.3%和79.7%，45.5%，28.8%；中位生存期分别为55个月和29个月。加速组生存情况明显优于常规组(χ2＝10.80，P＝0.001)。
图1 加速组和常规组的生存曲线
2.2 手术情况：(1)切除率：加速组和常规组根治术分别为96.3%(104/108)和93.1%(108/116)；姑息术分别为1.9%(2/108)和4.3%(5/116)；探查术分别为1.9%(2/108)和2.6%(3/116)；(2)手术30天内死亡数：加速组2例，常规组1例；(3)手术并发症：吻合口瘘者加速组2例，常规组5例；脓胸和大出血者常规组各1例，加速组则无。
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2.3 术后病理：手术切除标本经病理学检查，肿瘤放射治疗反应分为轻、中、重3度[3]。加速组和常规组放射治疗重度反应分别为51.9%(55/106)和27.4%(31/113)，二者差异有显著意义(χ2＝13.71，P＝0.0002)；中度分别为38.7%(41/106)和38.9%(44/113)；轻度分别为9.4%(10/106)和33.6%(38/113)，二者差异有显著意义(χ2＝18.70，P＝1.52×10-5)；淋巴结转移率分别为16.0%(17/106)和25.7(29/113)，二者差异无显著意义(χ2＝3.05，P＝0.08)。加速组2例和常规组3例为探查术而未行术后病理检查。
2.4 放射反应：主要是放射性食管炎，表现为胸骨后烧灼感和吞咽疼痛，随照射剂量增加而加重。症状轻者无需治疗，严重者需给予对症处理，1～2周内逐渐消失，不影响手术切除。加速组需对症治疗者明显多于常规组，分别为23.1%(25/108)和9.5%(11/116)，二者差异有显著意义(χ2＝7.74，P＝0.0054)。长期随访2个组均未发现放射性脊髓炎。
, 百拇医药
2.5 死亡原因：主要为局部复发和远地转移。局部复发和远地转移的判断依据为患者复查的X线胸片、食管片、胸部CT以及其他影像检查和随访信中所描述的情况。至末次随访止，2个组分别累计死亡55例和76例。术前加速组局部失败百分比明显低于常规组，分别为20.4%(22/108)和34.5%(40/116)，二者差异有显著意义(χ2＝5.56，P＝0.018)；加速组远地转移率同常规组相近，占24.1%(26/108)和23.3%(27/116)；2个组原因不明、失访和其他疾病死亡等例数均大致相同。
3 讨论
食管癌术前加速放射治疗的临床研究工作，国内外开展的不多，文献也较少。作者采用术前加速放射治疗联合手术治疗中段食管癌108例，术后病理结果表明，重度放射治疗反应占51.9%(55/106)，轻度放射治疗反应仅9.4%(10/106)，同常规组及大多数文献报道术前放射治疗反应的病理结果比较，肿瘤对放射反应显著提高[4-6]。
, 百拇医药
从手术情况分析，2个组的手术和探查切除率基本相同，并发症加速组也与常规组相近。提示加速放射治疗不增加手术难度和并发病。
加速组的局部复发率明显降低，仅20.4%(22/108)，而常规组局部复发率高达34.5%(40/116)，提示以往的常规术前放射治疗40Gy，4周的剂量，只能使大多数食管癌的肿瘤部分缩小，若为提高局控率，还须改进。2个组远地转移率相近，说明加速组并不增加远地转移。
根据本组病例随访资料，术前加速超分割放射治疗组的生存率明显优于术前常规放射治疗组(P＝0.001)，而手术难度及并发症并不增加，且未观察到明显远期放射损伤。
参考文献
1 杨宗贻.食管癌术前、术后放疗的现状与展望.中华放射肿瘤学杂志，1993，2增刊：4-6.
, http://www.100md.com 2 黄国俊，谷铣之，张汝刚，等.食管癌术前放射与外科综合治疗—408例报告.中华肿瘤杂志，1980，2(1)：15-18.
3 刘复生.食管癌和贲门癌的细胞、病理学诊断.见：中华人民共和国卫生部医政司，编.中国常见恶性肿瘤诊治规范(第一分册 食管癌和贲门癌).北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.26.
4 汪楣，谷铣之，殷蔚伯，等.术前放疗和外科手术手术综合治疗食管癌的临床研究.中国放射肿瘤学，1988，2(1)：31-33.
5 张志贤，冯勤富，谷铣之，等.食管癌术前放疗的评价.中华放射肿瘤学杂志，1992，1(3)：169-197.
6 汪良骏，黄国俊，谷铣之，等.食管中段癌单纯手术与术前放射综合治疗研究.中国放射肿瘤学，1990，4(2)：81-83.
收稿：1998-10-19
修回：1999-06-02, 百拇医药
单位：450003 郑州，河南省肿瘤医院放射治疗科
关键词：食管肿瘤/放射疗法；超分割放射治疗
中华放射肿瘤学杂志990302 【摘要】 目的 对食管癌术前加速超分割放射治疗与术前常规分割放射治疗的效果进行比较。方法 经病理证实的直接手术有困难的食管癌224例，随机分为加速组108例和常规组116例。加速组采用3野照射技术，每次2Gy每日2次，间隔6～8小时，DT40Gy，20次，2周；常规组前、后对穿照射，常规分割方式，DT40Gy，20次，4周。放射治疗与手术间隔3～4周。结果 加速组和常规组1，3，5年生存率分别为89.7%，61.2%，45.3%和79.7%，45.5%，28.8%(P＝0.001)；手术切除率分别为98.1%和97.4%；加速组和常规组术后放射治疗反应分别为轻度占9.4%和33.6%(P＝1.52×10-5)，中度占38.7%和38.9%，重度占51.9%和27.4%(P＝0.0002)；淋巴结转移率分别为16.0%和25.7%(P＝0.081)。加速组未增加手术并发症和手术难度及远期放射损伤。结论 术前加速超分割放射治疗较常规分割放射治疗能明显改善食管癌的生存率，而不增加手术难度及并发症。
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Pre-operative accelerated and hyperfractionated radiotherapy
for esophageal carcinoma
ZHAO Yulin,LIU Hailong,XU Jianhua.Department of Radiation Oncology,Henan Cancer Hospital,Zhengzhou 450003
【Abstract】 Objective To improve the treatment results of advanced esophageal carcinoma,preoperative accelerated and hyperfrationated radiotherapy(PAHT) was used and compared with preoperative routine radiotherapy (PRRT). Methods From Mar. 1989 to Nov. 1994,224 patients with esophageal carcinoma were randomized into PAHT group and PRRT group. 108 patients of PAHT group received DT40 Gy, at 2 Gy twice daily, 5 days per week by a three-port technique,116 cases of PART received DT 40 Gy at 2 Gy once daily, 5 days per week through AP-PA portals. The patients were operated upon 3 to 4 weeks after irradiation. Results The 1-,3- and 5- year survival rates were 89.7%,61.2%, 45.3% in PAHT and 79.7%,45.5%,28.8% in PRRT group(P＝0.001). The resectability rates were 98.1%(106/108) in PAHT and 97.4% (113/116) in PRRT. The radiation responses by histopathology were: grade Ⅰ 9.4%(10/106) in PAHT,33.6% (38/113) in PRRT (P＝1.52×10-5);grade Ⅱ 38.7%(41/106) in PAHT,38.9%(44/113) in PRRT; grade Ⅲ 51.9%(55/106) in PAHT,27.4%(31/113) in PRRT (P＝0.0002). Mediastinum lymph node metastasis were found in 16.0%(17/106) in PAHT, and 25.7%(29/113) in PRRT (P＝0.081). It was not observed that PAHT increased the difficulty of resection, nor did it increase operative complications and late radiation injury. Conclusions Preoperative accelerated and hyperfractionated radiotherapy is able to improve the survival rate of patients with advanced esophageal carcinoma predicted as difficult to resect without increasing operative difficulty or complications.
, 百拇医药
【Key words】 Esophageal neoplasms/radiotherapy;Hyperfractionated radiotherapy
常规分割术前放射治疗联合手术治疗食管癌的文献报道较多，大部分的结果显示出长期生存率提高有限，死亡原因仍以局部复发为主[1，2]。如何提高食管癌的综合治疗水平，是目前研究的重点课题之一。作者从1989年3月至1994年11月，对224例直接手术困难的食管癌采用术前加速超分割放射治疗与术前常规分割放射治疗方法进行前瞻性随机分组研究，结果如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料：经外科会诊认为病变较长或有外侵趋势，估计直接手术困难的均经病理证实为鳞癌的224例食管癌患者，采用信封法随机分为加速组和常规组。2个组病例一般临床资料见表1。
表1 加速组与常规组的一般临床资料
, 百拇医药
组别
例数
性别
病变部位
临床分型
男
女
胸上段
胸中段
髓质型
蕈伞型
例数
%
例数
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例数
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例数
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例数
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加速组
108
80
74.1
28
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25.9
7
6.5
101
93.5
96
88.9
12
11.1
常规组
116
82
70.7
, http://www.100md.com
34
29.3
9
7.8
107
92.2
103
88.8
13
11.2
组别
年龄(岁)
病变长度(cm)
, 百拇医药
≤45
46～55
56～66
4～6
6.1～8
8.1～10
例数
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例数
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例数
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例数
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例数
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加速组
31
28.7
48
44.4
29
26.8
63
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, http://www.100md.com
30
27.8
15
13.9
常规组
29
25.0
45
37.1
44
37.9
75
64.7
, 百拇医药
33
28.4
8
6.9
1.2 照射方法：加速组采用3野照射技术，每次2Gy每天照射2次，间隔6～8小时，DT40Gy，20次，2周。常规组前后对穿照射，常规分割方式，DT40Gy，20次，4周。放射治疗后3～4周行食管癌根治术。
1.3 随访方法：所有病例每年随访1次，至死亡或满5年止。末次随访日期为1998年6月。全组病例随访率95.1%(213/224)，加速组失访6例，常规组失访5例。
1.4 统计方法：用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank检验，χ2检验术后病理放射反应、各种死亡原因等。
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2 结果
2.1 生存率：2个组病例用Kaplan-Meier法计算的生存曲线如图1所示。加速组和常规组1，3，5年生存率分别为89.7%，61.2%，45.3%和79.7%，45.5%，28.8%；中位生存期分别为55个月和29个月。加速组生存情况明显优于常规组(χ2＝10.80，P＝0.001)。
图1 加速组和常规组的生存曲线
2.2 手术情况：(1)切除率：加速组和常规组根治术分别为96.3%(104/108)和93.1%(108/116)；姑息术分别为1.9%(2/108)和4.3%(5/116)；探查术分别为1.9%(2/108)和2.6%(3/116)；(2)手术30天内死亡数：加速组2例，常规组1例；(3)手术并发症：吻合口瘘者加速组2例，常规组5例；脓胸和大出血者常规组各1例，加速组则无。
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2.3 术后病理：手术切除标本经病理学检查，肿瘤放射治疗反应分为轻、中、重3度[3]。加速组和常规组放射治疗重度反应分别为51.9%(55/106)和27.4%(31/113)，二者差异有显著意义(χ2＝13.71，P＝0.0002)；中度分别为38.7%(41/106)和38.9%(44/113)；轻度分别为9.4%(10/106)和33.6%(38/113)，二者差异有显著意义(χ2＝18.70，P＝1.52×10-5)；淋巴结转移率分别为16.0%(17/106)和25.7(29/113)，二者差异无显著意义(χ2＝3.05，P＝0.08)。加速组2例和常规组3例为探查术而未行术后病理检查。
2.4 放射反应：主要是放射性食管炎，表现为胸骨后烧灼感和吞咽疼痛，随照射剂量增加而加重。症状轻者无需治疗，严重者需给予对症处理，1～2周内逐渐消失，不影响手术切除。加速组需对症治疗者明显多于常规组，分别为23.1%(25/108)和9.5%(11/116)，二者差异有显著意义(χ2＝7.74，P＝0.0054)。长期随访2个组均未发现放射性脊髓炎。
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2.5 死亡原因：主要为局部复发和远地转移。局部复发和远地转移的判断依据为患者复查的X线胸片、食管片、胸部CT以及其他影像检查和随访信中所描述的情况。至末次随访止，2个组分别累计死亡55例和76例。术前加速组局部失败百分比明显低于常规组，分别为20.4%(22/108)和34.5%(40/116)，二者差异有显著意义(χ2＝5.56，P＝0.018)；加速组远地转移率同常规组相近，占24.1%(26/108)和23.3%(27/116)；2个组原因不明、失访和其他疾病死亡等例数均大致相同。
3 讨论
食管癌术前加速放射治疗的临床研究工作，国内外开展的不多，文献也较少。作者采用术前加速放射治疗联合手术治疗中段食管癌108例，术后病理结果表明，重度放射治疗反应占51.9%(55/106)，轻度放射治疗反应仅9.4%(10/106)，同常规组及大多数文献报道术前放射治疗反应的病理结果比较，肿瘤对放射反应显著提高[4-6]。
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从手术情况分析，2个组的手术和探查切除率基本相同，并发症加速组也与常规组相近。提示加速放射治疗不增加手术难度和并发病。
加速组的局部复发率明显降低，仅20.4%(22/108)，而常规组局部复发率高达34.5%(40/116)，提示以往的常规术前放射治疗40Gy，4周的剂量，只能使大多数食管癌的肿瘤部分缩小，若为提高局控率，还须改进。2个组远地转移率相近，说明加速组并不增加远地转移。
根据本组病例随访资料，术前加速超分割放射治疗组的生存率明显优于术前常规放射治疗组(P＝0.001)，而手术难度及并发症并不增加，且未观察到明显远期放射损伤。
参考文献
1 杨宗贻.食管癌术前、术后放疗的现状与展望.中华放射肿瘤学杂志，1993，2增刊：4-6.
, http://www.100md.com 2 黄国俊，谷铣之，张汝刚，等.食管癌术前放射与外科综合治疗—408例报告.中华肿瘤杂志，1980，2(1)：15-18.
3 刘复生.食管癌和贲门癌的细胞、病理学诊断.见：中华人民共和国卫生部医政司，编.中国常见恶性肿瘤诊治规范(第一分册 食管癌和贲门癌).北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.26.
4 汪楣，谷铣之，殷蔚伯，等.术前放疗和外科手术手术综合治疗食管癌的临床研究.中国放射肿瘤学，1988，2(1)：31-33.
5 张志贤，冯勤富，谷铣之，等.食管癌术前放疗的评价.中华放射肿瘤学杂志，1992，1(3)：169-197.
6 汪良骏，黄国俊，谷铣之，等.食管中段癌单纯手术与术前放射综合治疗研究.中国放射肿瘤学，1990，4(2)：81-83.
收稿：1998-10-19
修回：1999-06-02, 百拇医药