单纯性支气管结核42例病理与临床分析
作者：易群 王佑娟 冯玉麟
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都 610041)
关键词：
华西医学990338 [中图分类号]R523 [文献标识码]D
现将我院1989年10月至1998年12月经纤维支气管镜(FB)确诊的单纯性支气管结核42例分析报道如下，旨在探讨单纯性支气管结核的误诊原因。
1 资料和结果
1.1 一般资料 1989年10月至1998年12月经FB确诊肺结核(包括支气管结核)共248例，其中支气管结核89例(占35.4%)，而单纯性支气管结核占支气管结核的47.1%(42/89)。42例患者中男12例，女30例，男女之比为1∶2.5。年龄20～29岁8例，30～39岁20例，大于40岁者14例，其中最大年龄71岁，最小年龄21岁。
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1.2 临床表现 42例患者均有不同程度咳嗽、咳痰。3例为刺激性干咳、28例为痰血或少量咯血；发热12例，多为低热；气促10例；胸痛8例，乏力6例，消瘦2例，盗汗1例。查体9例有肺部局限性呼吸音减弱，2例有局限性喘鸣。
1.3 X线检查 肺纹理增多紊乱34例，肺不张10例，其中左上叶2例，右下叶1例，右上叶2例，右中叶2例；阻塞性肺炎10例，其中左上叶1例，左下叶2例，右上叶3例，右中叶2例，右下叶2例，局限性肺气肿12例，未见异常改变2例。
1.4 FB检查结果
1.4.1 病变部位及镜下所见 病变位于右侧支气管27例，左侧支气管12例，双侧受累3例。病变累及1个部位6例，同时累及2个部位18例，累及3个部位以上者16例，1例累及隆突，1例延至气管下段。镜下发现粘膜明显充血水肿者38例，占90.5%；粘膜表面散在或呈孤立溃疡，其底部可见肉芽组织者22例，占52.4%；颗粒状、结节状、菜花状增生组织突向管腔者16例，占35.7%；粘膜呈纤维疤痕状、管腔不同程度狭窄者3例，占7.1%。
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1.4.2 细菌学和病理学检查 42例术前痰查抗酸杆菌均为阴性。经纤维支气管镜取活检及刷片查抗酸杆菌，42例刷片阳性。病理改变符合支气管结核者32例，显示为慢性炎症者10例。
1.5 临床误诊情况 确诊前误诊为其它肺部疾病38例，其中慢性支气管炎6例，肺癌10例，支气管哮喘6例，阻塞性肺炎10例，支气管扩张2例，阻塞性肺气肿2例，肺不张2例。
2 讨论
单纯性支气管结核系指不合并肺结核的一类特殊支气管结核〔1〕。因其症状、体征无特异性，易同慢性支气管炎、支气管哮喘以及肺癌等肺部疾病混淆。当结核病变使支气管变狭窄或堵塞时，可表现为肺不张或阻塞性肺炎。而肺内又无其它结核病灶时，胸片难以与肺癌区别：如果病变尚未导致支气管结核改变者，常因胸片无异常或仅有肺纹理增多而延误诊断〔2〕。
, http://www.100md.com 本组误诊原因有以下方面：①临床表现缺乏结核的特异性症状，本文42例患者均有程度不等咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、咯血等；②痰查抗酸杆菌阳性降低，这与国外文献报道痰检率低相合〔3〕；可能浸润位于支气管粘膜下病变，粘膜仅有充血水肿；增殖灶趋于静止；管腔完全阻塞的坏死物覆盖，使痰菌不易排出有关〔4〕。故痰菌阴性不能排出诊断。③在X线片上缺乏肺结核的典型表现。肺纹理增多紊乱易误诊为慢性支气管炎(本组误诊6例)或支气管扩张(本组误诊2例)；表现为肺不张或大片致密阴影者，大多不会首先考虑为支气管结核(本组误诊22例)；而少数X线片无异常改变者则更难以诊断(本组误诊2例)。④FB肉眼观察需联合病检及刷检涂片才能提高诊断敏感性，而且互相印证，提高了诊断的特异性〔5〕。本组16例增殖性病变，特别表现为孤立结节或菜花样组织与肺癌很相似，需结合刷检与病检才能证实。⑤FB下活检如未钳及深部病变粘膜组织，仅钳出表面的坏死物，则未能获得结核的阳性结果〔6〕。本文10例活检报告为“慢性发炎，组织坏死和炎细胞浸润，而未见确切结核和癌症”。此时需结合刷检得以证实。据报道，FB活检诊断支气管结核的阳性率为18.3%～57.5%，刷检阳性率为87.5%～100%，故特别强调刷检的重要性〔7〕。另有人报道，尽管纤支镜下活检提示为慢性发炎组织，经抗炎对症治疗2～3周支气管结核病变无好转，而改用抗痨治疗有好转者，应及早考虑支气管结核可能〔8〕。如以上方法均不能明确，有必要手术确诊。
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综上，对有反复咳嗽、气促、胸痛和血痰症状，尤其是青年女性〔9〕，经抗炎对症治疗2周不见好者；胸部X线或CT提示肺不张，或阻塞性肺炎时，尽早行FB检查以明确诊断。纤支镜能直接观察单纯性支气管结核发生的部位及病变类型，同时结合局部活检和刷检可提高诊断率。
3 参考文献
1 瞿介明，何礼贤，胡必杰，等：单纯性支气管结核。中华结核和呼吸杂志 1993；16∶351。
2 蔡超达，王贵廉，等：气管支气管结核的影像诊断研究。中国医学影像杂志 1998；6∶117。
3 Jung HL，SP，Dong HL，et al.Endo-bronchial tuberculosis-clinical and bronchoscopic feature in 121 cases.Chest 1992；102∶990～997.
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4 李光清，王雪芬，赵琼，等：气管支气管结核的临床诊断与治疗。浙江预防医学 1998；7∶428。
5 许建英，李菊英，裴彰，等：76例气管支气管结核临床X线及纤维支气管镜下特征分析。中国内镜杂志 1998；4(2)∶10～12。
6 陈文彬，戢朝明，朱辉，等：酷似肺癌的支气管结核六例。中华结核和呼吸杂志 1995；18∶246。
7 林金学，刘晓平，张学波，等：单纯性气管、支气管结核28例临床分析。中华结核和呼吸杂志 1997；20∶368。
8 张爱珍：支气管内膜结核：11例临床误诊分析。山西医学 1998；27∶186。
9 林耀广，赵文理，姚江，等：支气管内膜结核在纤维支气管镜下的特征。中华结核和呼吸杂志 1989；12∶329。
(收稿日期：1999-05-06), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都 610041)
关键词：
华西医学990338 [中图分类号]R523 [文献标识码]D
现将我院1989年10月至1998年12月经纤维支气管镜(FB)确诊的单纯性支气管结核42例分析报道如下，旨在探讨单纯性支气管结核的误诊原因。
1 资料和结果
1.1 一般资料 1989年10月至1998年12月经FB确诊肺结核(包括支气管结核)共248例，其中支气管结核89例(占35.4%)，而单纯性支气管结核占支气管结核的47.1%(42/89)。42例患者中男12例，女30例，男女之比为1∶2.5。年龄20～29岁8例，30～39岁20例，大于40岁者14例，其中最大年龄71岁，最小年龄21岁。
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1.2 临床表现 42例患者均有不同程度咳嗽、咳痰。3例为刺激性干咳、28例为痰血或少量咯血；发热12例，多为低热；气促10例；胸痛8例，乏力6例，消瘦2例，盗汗1例。查体9例有肺部局限性呼吸音减弱，2例有局限性喘鸣。
1.3 X线检查 肺纹理增多紊乱34例，肺不张10例，其中左上叶2例，右下叶1例，右上叶2例，右中叶2例；阻塞性肺炎10例，其中左上叶1例，左下叶2例，右上叶3例，右中叶2例，右下叶2例，局限性肺气肿12例，未见异常改变2例。
1.4 FB检查结果
1.4.1 病变部位及镜下所见 病变位于右侧支气管27例，左侧支气管12例，双侧受累3例。病变累及1个部位6例，同时累及2个部位18例，累及3个部位以上者16例，1例累及隆突，1例延至气管下段。镜下发现粘膜明显充血水肿者38例，占90.5%；粘膜表面散在或呈孤立溃疡，其底部可见肉芽组织者22例，占52.4%；颗粒状、结节状、菜花状增生组织突向管腔者16例，占35.7%；粘膜呈纤维疤痕状、管腔不同程度狭窄者3例，占7.1%。
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1.4.2 细菌学和病理学检查 42例术前痰查抗酸杆菌均为阴性。经纤维支气管镜取活检及刷片查抗酸杆菌，42例刷片阳性。病理改变符合支气管结核者32例，显示为慢性炎症者10例。
1.5 临床误诊情况 确诊前误诊为其它肺部疾病38例，其中慢性支气管炎6例，肺癌10例，支气管哮喘6例，阻塞性肺炎10例，支气管扩张2例，阻塞性肺气肿2例，肺不张2例。
2 讨论
单纯性支气管结核系指不合并肺结核的一类特殊支气管结核〔1〕。因其症状、体征无特异性，易同慢性支气管炎、支气管哮喘以及肺癌等肺部疾病混淆。当结核病变使支气管变狭窄或堵塞时，可表现为肺不张或阻塞性肺炎。而肺内又无其它结核病灶时，胸片难以与肺癌区别：如果病变尚未导致支气管结核改变者，常因胸片无异常或仅有肺纹理增多而延误诊断〔2〕。
, http://www.100md.com 本组误诊原因有以下方面：①临床表现缺乏结核的特异性症状，本文42例患者均有程度不等咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、咯血等；②痰查抗酸杆菌阳性降低，这与国外文献报道痰检率低相合〔3〕；可能浸润位于支气管粘膜下病变，粘膜仅有充血水肿；增殖灶趋于静止；管腔完全阻塞的坏死物覆盖，使痰菌不易排出有关〔4〕。故痰菌阴性不能排出诊断。③在X线片上缺乏肺结核的典型表现。肺纹理增多紊乱易误诊为慢性支气管炎(本组误诊6例)或支气管扩张(本组误诊2例)；表现为肺不张或大片致密阴影者，大多不会首先考虑为支气管结核(本组误诊22例)；而少数X线片无异常改变者则更难以诊断(本组误诊2例)。④FB肉眼观察需联合病检及刷检涂片才能提高诊断敏感性，而且互相印证，提高了诊断的特异性〔5〕。本组16例增殖性病变，特别表现为孤立结节或菜花样组织与肺癌很相似，需结合刷检与病检才能证实。⑤FB下活检如未钳及深部病变粘膜组织，仅钳出表面的坏死物，则未能获得结核的阳性结果〔6〕。本文10例活检报告为“慢性发炎，组织坏死和炎细胞浸润，而未见确切结核和癌症”。此时需结合刷检得以证实。据报道，FB活检诊断支气管结核的阳性率为18.3%～57.5%，刷检阳性率为87.5%～100%，故特别强调刷检的重要性〔7〕。另有人报道，尽管纤支镜下活检提示为慢性发炎组织，经抗炎对症治疗2～3周支气管结核病变无好转，而改用抗痨治疗有好转者，应及早考虑支气管结核可能〔8〕。如以上方法均不能明确，有必要手术确诊。
, 百拇医药
综上，对有反复咳嗽、气促、胸痛和血痰症状，尤其是青年女性〔9〕，经抗炎对症治疗2周不见好者；胸部X线或CT提示肺不张，或阻塞性肺炎时，尽早行FB检查以明确诊断。纤支镜能直接观察单纯性支气管结核发生的部位及病变类型，同时结合局部活检和刷检可提高诊断率。
3 参考文献
1 瞿介明，何礼贤，胡必杰，等：单纯性支气管结核。中华结核和呼吸杂志 1993；16∶351。
2 蔡超达，王贵廉，等：气管支气管结核的影像诊断研究。中国医学影像杂志 1998；6∶117。
3 Jung HL，SP，Dong HL，et al.Endo-bronchial tuberculosis-clinical and bronchoscopic feature in 121 cases.Chest 1992；102∶990～997.
, 百拇医药
4 李光清，王雪芬，赵琼，等：气管支气管结核的临床诊断与治疗。浙江预防医学 1998；7∶428。
5 许建英，李菊英，裴彰，等：76例气管支气管结核临床X线及纤维支气管镜下特征分析。中国内镜杂志 1998；4(2)∶10～12。
6 陈文彬，戢朝明，朱辉，等：酷似肺癌的支气管结核六例。中华结核和呼吸杂志 1995；18∶246。
7 林金学，刘晓平，张学波，等：单纯性气管、支气管结核28例临床分析。中华结核和呼吸杂志 1997；20∶368。
8 张爱珍：支气管内膜结核：11例临床误诊分析。山西医学 1998；27∶186。
9 林耀广，赵文理，姚江，等：支气管内膜结核在纤维支气管镜下的特征。中华结核和呼吸杂志 1989；12∶329。
(收稿日期：1999-05-06), http://www.100md.com