胫腓骨骨折钢板螺钉内固定术后骨不连的技术失误分析
作者：刘波 杨再军 冯益 严斗
单位：浙江省嘉善县中医院骨科(嘉善 314100) 刘波；贵州省印江县人民医院(印江 555200) 杨再军 冯益 严斗
关键词：
华西医学990355 [中图分类号]R683.42 [文献标识码]D
从1987年1月至1997年1月，我们共收治胫腓骨骨折236例，其中采用手术切开复位，钢板螺钉内固定治疗182例，术后发生骨不连47例，发生率为25.8%。复习该组病例的治疗过程，有一些技术处理不当可总结，以提高胫腓骨骨折钢板螺钉内固定手术的骨愈合率。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共47例，年龄：14～62岁，平均36.2岁。性别：男35例，女12例。骨折部位：胫骨上段12例，中段13例，下段22例。骨折类型：横行骨折9例，斜行骨折4例，螺旋型骨折7例，开放性骨折6例，粉碎骨折21例。致伤原因：车祸伤29例，重物压砸伤19例，其他原因伤4例。内固定选择：普通钢板19例，加压钢板22例，加压钢板张力螺钉6例。
, 百拇医药
1.2 技术失误
1.2.1 骨折断端有间隙：共26例，其中因骨缺损未植骨造成骨折断端存在间隙11例，对位对线不良出现骨折断端间隙15例。
1.2.2 钢板螺钉松动断裂：共26例，其中普通钢板内固定17例，4例钢板弯曲，1例钢板断裂，8例螺钉断裂，4例螺钉松动退出；加压钢板内固定9例，钢板弯曲1例，螺钉松动5例，螺钉尖未穿透对侧皮质骨而断钉3例。
1.2.3 术后过早拆除外固定负重：共10例，其中加压钢板6例，张力螺钉加压钢板4例。表现为钢板断裂3例，螺钉断裂2例，螺钉松动5例。
1.2.4 伤口裂开和局部皮肤坏死：共11例。伤口裂开4例，其中1例伤口感染。局部皮肤坏死7例，5例伤口感染。
2 讨论
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2.1 骨折断端要紧密对合：骨折断端出现间隙可因手术时丢失碎骨片致骨折断裂有骨缺损造成，也可因钢板与胫骨生理弧度不吻合引起。骨折断端存在间隙必然造成骨愈合困难，延长了钢板螺钉承受负荷的时间，容易导致螺钉松动、钢板断裂、骨折不愈合或畸形愈合的严重后果，因而在手术中必须要防止。对较大的骨缺损可植入块状髂骨，对骨折断端间小的间隙应植入松质骨。有文献报道，植入松质骨后，通过爬行替代，大约6周左右可形成骨桥，6～10周即可减少钢板承受力，钢板不易失效，有利骨愈合〔1〕。
2.2 选用加压钢板螺钉并正确操作：普通钢板螺钉由于自身的强度不够易发生钢板螺钉的松动和断裂。加压钢板螺钉不仅强度增大了，而且由于在骨折断裂处有加压作用，使骨折端接触更紧密，利于骨折愈合，降低了骨折愈合后期钢板螺钉所受负荷，因而减小了钢板螺钉松动和断裂的发生率〔2〕。螺钉要穿过对侧骨皮质。
2.3 钢板螺钉内固定术后应辅以足够时间的外固定：用钢板螺钉内固定后，特别是选用了加压钢板螺钉固定后，认为不需用外固定或过早地拆除外固定进行功能锻炼，从而造成钢板螺钉松动断裂，骨折不愈合是临床上比较常见的失误。其主要原因是错误地认为内固定已足够坚强了。一般情况下，胫腓骨的愈合时间是12周左右，在此期间应用石膏托或管形石膏固定小腿，禁止下地负重，在医生的指导下作下肢的功能锻炼，避免或减小肌萎缩和关节僵硬，以确保骨折的愈合〔3〕。
, 百拇医药
2.4 尽可能减小伤口的张力：胫腓骨折后小腿肌肉有挫伤，加之切开复位时的干扰，小腿肌肉肯定有不同程度的肿胀，缝合伤口时若估计张力较大，不必强行缝合，应作减张切口，以保证伤口能一期愈合。本组病例中有11例就是因为强行缝合伤口，术中出现伤口裂开和皮肤坏死，从而导致其中5例伤口感染。
3 参考文献
1 陈加尔：AO国际内固定学习班讲课纪要。创伤骨科学报1990；1∶34。
2 Burwell，HN：Plate fixation of tibial shaft fractures.J Bone and Joint Surg.1971；53B：258.
3 Scotland，T，Wardlaw，D：The use of cast-bracing as treatment for fracture of the tibial plateau.J Bone and Joint Surg，1981；638∶575.
(收稿日期：1998-06-10), 百拇医药
单位：浙江省嘉善县中医院骨科(嘉善 314100) 刘波；贵州省印江县人民医院(印江 555200) 杨再军 冯益 严斗
关键词：
华西医学990355 [中图分类号]R683.42 [文献标识码]D
从1987年1月至1997年1月，我们共收治胫腓骨骨折236例，其中采用手术切开复位，钢板螺钉内固定治疗182例，术后发生骨不连47例，发生率为25.8%。复习该组病例的治疗过程，有一些技术处理不当可总结，以提高胫腓骨骨折钢板螺钉内固定手术的骨愈合率。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共47例，年龄：14～62岁，平均36.2岁。性别：男35例，女12例。骨折部位：胫骨上段12例，中段13例，下段22例。骨折类型：横行骨折9例，斜行骨折4例，螺旋型骨折7例，开放性骨折6例，粉碎骨折21例。致伤原因：车祸伤29例，重物压砸伤19例，其他原因伤4例。内固定选择：普通钢板19例，加压钢板22例，加压钢板张力螺钉6例。
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1.2 技术失误
1.2.1 骨折断端有间隙：共26例，其中因骨缺损未植骨造成骨折断端存在间隙11例，对位对线不良出现骨折断端间隙15例。
1.2.2 钢板螺钉松动断裂：共26例，其中普通钢板内固定17例，4例钢板弯曲，1例钢板断裂，8例螺钉断裂，4例螺钉松动退出；加压钢板内固定9例，钢板弯曲1例，螺钉松动5例，螺钉尖未穿透对侧皮质骨而断钉3例。
1.2.3 术后过早拆除外固定负重：共10例，其中加压钢板6例，张力螺钉加压钢板4例。表现为钢板断裂3例，螺钉断裂2例，螺钉松动5例。
1.2.4 伤口裂开和局部皮肤坏死：共11例。伤口裂开4例，其中1例伤口感染。局部皮肤坏死7例，5例伤口感染。
2 讨论
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2.1 骨折断端要紧密对合：骨折断端出现间隙可因手术时丢失碎骨片致骨折断裂有骨缺损造成，也可因钢板与胫骨生理弧度不吻合引起。骨折断端存在间隙必然造成骨愈合困难，延长了钢板螺钉承受负荷的时间，容易导致螺钉松动、钢板断裂、骨折不愈合或畸形愈合的严重后果，因而在手术中必须要防止。对较大的骨缺损可植入块状髂骨，对骨折断端间小的间隙应植入松质骨。有文献报道，植入松质骨后，通过爬行替代，大约6周左右可形成骨桥，6～10周即可减少钢板承受力，钢板不易失效，有利骨愈合〔1〕。
2.2 选用加压钢板螺钉并正确操作：普通钢板螺钉由于自身的强度不够易发生钢板螺钉的松动和断裂。加压钢板螺钉不仅强度增大了，而且由于在骨折断裂处有加压作用，使骨折端接触更紧密，利于骨折愈合，降低了骨折愈合后期钢板螺钉所受负荷，因而减小了钢板螺钉松动和断裂的发生率〔2〕。螺钉要穿过对侧骨皮质。
2.3 钢板螺钉内固定术后应辅以足够时间的外固定：用钢板螺钉内固定后，特别是选用了加压钢板螺钉固定后，认为不需用外固定或过早地拆除外固定进行功能锻炼，从而造成钢板螺钉松动断裂，骨折不愈合是临床上比较常见的失误。其主要原因是错误地认为内固定已足够坚强了。一般情况下，胫腓骨的愈合时间是12周左右，在此期间应用石膏托或管形石膏固定小腿，禁止下地负重，在医生的指导下作下肢的功能锻炼，避免或减小肌萎缩和关节僵硬，以确保骨折的愈合〔3〕。
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2.4 尽可能减小伤口的张力：胫腓骨折后小腿肌肉有挫伤，加之切开复位时的干扰，小腿肌肉肯定有不同程度的肿胀，缝合伤口时若估计张力较大，不必强行缝合，应作减张切口，以保证伤口能一期愈合。本组病例中有11例就是因为强行缝合伤口，术中出现伤口裂开和皮肤坏死，从而导致其中5例伤口感染。
3 参考文献
1 陈加尔：AO国际内固定学习班讲课纪要。创伤骨科学报1990；1∶34。
2 Burwell，HN：Plate fixation of tibial shaft fractures.J Bone and Joint Surg.1971；53B：258.
3 Scotland，T，Wardlaw，D：The use of cast-bracing as treatment for fracture of the tibial plateau.J Bone and Joint Surg，1981；638∶575.
(收稿日期：1998-06-10), 百拇医药