心脏刀刺伤后迟发性出血3例教训分析
作者：杨绪全 刘蓉 赵映瑞
单位：四川省遂宁市人民医院心胸外科(遂宁 629000)
关键词：心脏刀伤；迟发出血；预防治疗
华西医学990353 摘要：报道心脏刀刺伤迟发性出血3例，对其发生的原因、机理进行了分析，指出创伤后立即扩创探查并放宽开胸手术指征是预防本病的关键，指出了对本病的诊断依据、治疗方法及术中注意事项。
[中图分类号]R641 [文献标识码]B
Lessons from 3 Cases of the Delayed Bleeding after
the Incised Wound in the Heart
, 百拇医药
YANG Xu-quan,LIU Rong,ZHAO Yin-rui
迟发性心脏出血是心脏发刺伤后的一种高危并发症。我院1990年以来，在收治的心脏刀刺伤18例中发现3例。特报告如下。
1 临床资料
例1.男，30岁，因左胸刀刺伤4小时入院。查体生命体征正常，颈静脉无怒张，左胸腋前线第6肋间有一长1.5cm的皮肤裂口。胸片示左侧血气胸，中量积液。行左侧胸腔闭式引流，引出400ml不凝血，术后胸引量逐渐减少，第4天拔除胸引管，第6天下床解便时，突然出现心慌、大汗、昏倒，查体血压测不出，颈静脉怒张，气管右移，心音听不清。3分钟后心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸检发现左胸腔内有2500ml血液及500g血凝块，心包左前壁有一长1cm的裂口，心包腔内有300ml血液及100g血凝块，左室前壁有0.8cm长一创口，创口周围水肿。
, 百拇医药 例2.男，22岁，因胸腹部刀伤8天，伴心累6小时，第二次入院。8天前，因胸腹部多处刀伤1小时首次入我院肝胆外科，行了伤口清创缝合，住院7天出院。6小时前活动后感心累、胸闷，并逐渐加重。查体：P120次/分，R 22次/分，BP14/11kPa(1kPa=7.5mmHg)、颈静脉怒张，胸骨左缘4cm第4肋间有一长2cm的疤痕，心浊音界扩大、心音遥远。床旁B超示心包积液。立即行了经左第4肋间前外侧切口剖胸探查。术中见：左胸腔有血液300ml，心包前壁有一0.8cm长的裂口，心包腔积有230ml不凝血及50g血凝块，右室前壁裂口长0.5cm，其被灰白色血凝块填塞，轻牵血凝块，创口处喷血，指压创口，单针缝合、清除血凝块后打结，因创口周围水肿，缝线有切割，再带垫“u”形缝合，术后痊愈出院。
例3.男，15岁，因左前胸壁刀刺伤15天，伴心累4天第二次入院。15天前因左前胸壁刀伤6小时第一次入院。查体左锁中线第4肋间有1.2cm长一伤口。胸片示左侧胸腔少量积液。立即行了胸腔闭式引流术，术中引出不凝血300ml。术后引流量逐渐减少，第4天拔除胸引管，照胸片示左侧胸膜炎，住院11天出院，出院当天活动后感心累、胸闷，并逐渐加重。查体：P110次/分，R25次/分，BP13/11kPa，颈静脉怒张。心浊音界扩大，心音遥远。床旁B超示心包大量积液，即经左第4肋间前外侧切口剖胸探查。术中见：左胸腔内有血性液体500ml，左侧心包有长0.8cm之裂口，心包腔内积暗红色不凝血300ml。左室前壁有0.5cm长质软的疤痕，无出血，带垫“u”形缝合疤痕处一针。术后痊愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
心脏穿通伤分为急性失血性休克型，心脏压塞及亚临床型〔1〕。本文3例皆属亚临床型，其创口较小且位于心室。其发生的机理是，因心室壁肌层较厚，小的损伤可自行闭合，且容易被血凝块填塞，导致伤时出血少。但由于血凝块在机化时与创口的粘附力将下降，以及自行闭合的创口处仅由纤维组织构成较薄弱〔2〕，当心脏舒缩功能增加时，就容易出现血凝块脱落和纤维组织破裂，而引发心脏迟发性出血，重者往往来不及抢救而迅速死亡。例1就是如此。所以凡是伤口位于心脏体表投影区及其附近者，即使无临床症状也应在积极做开胸准备的同时迅速扩创探查，并放宽开胸手术指征，本文3例皆因未扩创探查而导致本病发生，教训深刻。
既往有心脏体表投影区及其附近刀伤史、又出现不同程度的心脏压塞和失血性休克症状者应考虑诊断为本病，而症状轻又不典型者，床旁B超或心包穿刺可帮助确诊。
无论症状轻重，一旦考虑本病应尽快手术。(1)心包填塞是其死亡的首要原因，心包切开的早晚对抢救成功具有重要意义，切口选择应以直接、便捷为原则，以创口侧前外侧切口为佳。(2)血凝块宜在缝合后，打结前清除。(3)切忌盲目缝合，以免医源性损伤，冠状血管干附近的损伤应先游离血管，再潜行缝合。(4)若创口已闭或已纤维化，因其有再次破裂的危险，应予以修补。
3 参考文献
1 石应康，田子朴，袁宏声，等∶穿透性心脏损伤的临床分型及处理。中华创伤杂志，1994；10∶60。
2 阎兴治，李正伦∶心脏刀刺伤迟发性出血。中华胸心血管外科杂志，1996；12(5)∶269。
(收稿日期：1999-07-07), http://www.100md.com
单位：四川省遂宁市人民医院心胸外科(遂宁 629000)
关键词：心脏刀伤；迟发出血；预防治疗
华西医学990353 摘要：报道心脏刀刺伤迟发性出血3例，对其发生的原因、机理进行了分析，指出创伤后立即扩创探查并放宽开胸手术指征是预防本病的关键，指出了对本病的诊断依据、治疗方法及术中注意事项。
[中图分类号]R641 [文献标识码]B
Lessons from 3 Cases of the Delayed Bleeding after
the Incised Wound in the Heart
, 百拇医药
YANG Xu-quan,LIU Rong,ZHAO Yin-rui
迟发性心脏出血是心脏发刺伤后的一种高危并发症。我院1990年以来，在收治的心脏刀刺伤18例中发现3例。特报告如下。
1 临床资料
例1.男，30岁，因左胸刀刺伤4小时入院。查体生命体征正常，颈静脉无怒张，左胸腋前线第6肋间有一长1.5cm的皮肤裂口。胸片示左侧血气胸，中量积液。行左侧胸腔闭式引流，引出400ml不凝血，术后胸引量逐渐减少，第4天拔除胸引管，第6天下床解便时，突然出现心慌、大汗、昏倒，查体血压测不出，颈静脉怒张，气管右移，心音听不清。3分钟后心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸检发现左胸腔内有2500ml血液及500g血凝块，心包左前壁有一长1cm的裂口，心包腔内有300ml血液及100g血凝块，左室前壁有0.8cm长一创口，创口周围水肿。
, 百拇医药 例2.男，22岁，因胸腹部刀伤8天，伴心累6小时，第二次入院。8天前，因胸腹部多处刀伤1小时首次入我院肝胆外科，行了伤口清创缝合，住院7天出院。6小时前活动后感心累、胸闷，并逐渐加重。查体：P120次/分，R 22次/分，BP14/11kPa(1kPa=7.5mmHg)、颈静脉怒张，胸骨左缘4cm第4肋间有一长2cm的疤痕，心浊音界扩大、心音遥远。床旁B超示心包积液。立即行了经左第4肋间前外侧切口剖胸探查。术中见：左胸腔有血液300ml，心包前壁有一0.8cm长的裂口，心包腔积有230ml不凝血及50g血凝块，右室前壁裂口长0.5cm，其被灰白色血凝块填塞，轻牵血凝块，创口处喷血，指压创口，单针缝合、清除血凝块后打结，因创口周围水肿，缝线有切割，再带垫“u”形缝合，术后痊愈出院。
例3.男，15岁，因左前胸壁刀刺伤15天，伴心累4天第二次入院。15天前因左前胸壁刀伤6小时第一次入院。查体左锁中线第4肋间有1.2cm长一伤口。胸片示左侧胸腔少量积液。立即行了胸腔闭式引流术，术中引出不凝血300ml。术后引流量逐渐减少，第4天拔除胸引管，照胸片示左侧胸膜炎，住院11天出院，出院当天活动后感心累、胸闷，并逐渐加重。查体：P110次/分，R25次/分，BP13/11kPa，颈静脉怒张。心浊音界扩大，心音遥远。床旁B超示心包大量积液，即经左第4肋间前外侧切口剖胸探查。术中见：左胸腔内有血性液体500ml，左侧心包有长0.8cm之裂口，心包腔内积暗红色不凝血300ml。左室前壁有0.5cm长质软的疤痕，无出血，带垫“u”形缝合疤痕处一针。术后痊愈出院。
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2 讨论
心脏穿通伤分为急性失血性休克型，心脏压塞及亚临床型〔1〕。本文3例皆属亚临床型，其创口较小且位于心室。其发生的机理是，因心室壁肌层较厚，小的损伤可自行闭合，且容易被血凝块填塞，导致伤时出血少。但由于血凝块在机化时与创口的粘附力将下降，以及自行闭合的创口处仅由纤维组织构成较薄弱〔2〕，当心脏舒缩功能增加时，就容易出现血凝块脱落和纤维组织破裂，而引发心脏迟发性出血，重者往往来不及抢救而迅速死亡。例1就是如此。所以凡是伤口位于心脏体表投影区及其附近者，即使无临床症状也应在积极做开胸准备的同时迅速扩创探查，并放宽开胸手术指征，本文3例皆因未扩创探查而导致本病发生，教训深刻。
既往有心脏体表投影区及其附近刀伤史、又出现不同程度的心脏压塞和失血性休克症状者应考虑诊断为本病，而症状轻又不典型者，床旁B超或心包穿刺可帮助确诊。
无论症状轻重，一旦考虑本病应尽快手术。(1)心包填塞是其死亡的首要原因，心包切开的早晚对抢救成功具有重要意义，切口选择应以直接、便捷为原则，以创口侧前外侧切口为佳。(2)血凝块宜在缝合后，打结前清除。(3)切忌盲目缝合，以免医源性损伤，冠状血管干附近的损伤应先游离血管，再潜行缝合。(4)若创口已闭或已纤维化，因其有再次破裂的危险，应予以修补。
3 参考文献
1 石应康，田子朴，袁宏声，等∶穿透性心脏损伤的临床分型及处理。中华创伤杂志，1994；10∶60。
2 阎兴治，李正伦∶心脏刀刺伤迟发性出血。中华胸心血管外科杂志，1996；12(5)∶269。
(收稿日期：1999-07-07), http://www.100md.com