彩色多普勒超声心动图诊断心脏外伤的体会
作者：黄鹤 唐红
单位：华西医科大学附属第一医院心内科(成都 610041)
关键词：多普勒超声心动图；心脏外伤
华西医学990333 摘要：将我院近期所见的外伤所致二尖瓣腱索断裂1例及三尖瓣腱索断裂2例作一介绍。3例患者分别有穿透性胸部外伤及闭合性胸部外伤史，急诊处理时疏漏心脏损伤。伤后一段时间患者出现症状再次就诊，作超声心动图分别可见：二尖瓣前叶与腱索连续性中断，瓣尖活动增大，瓣口左房侧见大量返流，考虑二尖瓣前叶腱索断裂(外伤)伴重度返流；三尖瓣活动度大，瓣尖对合点消失，收缩期脱入右房，三尖瓣上大量返流，考虑三尖瓣腱索断裂(外伤)，瓣叶脱垂继发重度返流。检查后明确了心脏损伤，行相应心脏手术后得以康复，术中所见与超声心动图相同。
[中图分类号]R445.1；R654.2 [文献标识码]B
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Use of CDFI in Diagnosing Cardiac Trauma
HUANG He,TANG Hong
二维超声心动图尤其彩色多普勒超声心动图自问世以来，由于其无创性，能对心脏结构及血流进行动态、实时的观察和测量，极有力地协助了临床对疾病的判断。在处理胸部外伤患者时，临床医生应考虑到这种外伤可能同时伴有心脏损伤，利用超声心动图来了解心脏的结构，判断伤情，提高治愈率。现将我院近期所见的外伤所致二尖瓣腱索断裂1例及三尖瓣腱索断裂2例报道如下。
二尖瓣腱索断裂系男性，24岁，因“心累、气促、双下肢水肿及腹部膨隆10月”于1998年4月15日收入心内科。患者曾在1年前因“心脏刀刺伤和血气胸”急诊手术，术中见左室壁近心尖处有0.8cm长的刺伤，给予缝合及左室修补术。术后渐感心累、气促，先后出现左心功能不全及右心功能不全。此次查体：半卧位，颈静脉怒张，双下肺闻及湿鸣，心尖区闻及4/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下及胸骨右2～3肋间隙传导，大量腹水，双下肢水肿。该病员多次行彩色多普勒超声心动图检查提示二尖瓣返流。11/5结果示：左房、左室增大，非标准左室长轴切面见二尖瓣前叶与腱索连续性中断，瓣尖活动增大(见图1)，瓣口左房侧见大量返流。意见：二尖瓣前叶腱索断裂(外伤)伴重度返流。转入胸外科行二尖瓣置换术，术中见：心脏各房室增大，心尖处可见0.5cm×1.0cm的陈旧癍痕，二尖瓣前瓣主腱索断裂，三尖瓣环扩大至三指半。
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图1.非标准四腔心切面示二尖瓣前叶于收缩期脱入左房。
三尖瓣腱索例，男42岁，因“车祸伤后胸痛，左上、下肢活动障碍4月”于1998年7月1日收入心内科住院。院外诊断“肺挫裂伤，肋骨骨折”。病程中多次出现心包积液，先后三次抽出约1000ml血性液体。查体发现：左侧胸廓塌陷，心脏听诊未闻及杂音，胸骨左缘3～4肋间闻及心包磨擦音，心尖区闻及心包叩击音。彩色多普勒超声心动图示：右房、右室明显长大，三尖瓣前瓣及隔瓣活动度大，呈连枷样甩动，瓣尖对合点消失，在收缩期翻入右房(见图2)，三尖瓣上探及大量返流。意见：外伤性三尖瓣(前瓣和隔瓣)腱索断裂，三尖瓣重度返流。转胸外科行三尖瓣瓣膜成形术，术中见：右房、右室增大，三尖瓣前瓣及隔瓣脱垂，前乳头肌断裂，乳头肌呈蜡黄色，三尖瓣前瓣有一0.5cm大小的裂孔。
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图2.三尖瓣前叶、隔叶于收缩期脱入右房。
另1例三尖瓣腱索患者系男性，32岁，因铁棒撞击胸部后胸痛就诊，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。当时胸片示肋骨骨折。此次超声心动图显示：右室长大，三尖瓣活动度大，收缩期脱入右房，以隔瓣明显，可见裂隙，三尖瓣上大量返流。意见：三尖瓣腱索断裂，瓣叶脱垂继发三尖瓣重度返流。三尖瓣修补术中见：右房、室大，三尖瓣隔瓣乳头肌断裂，三尖瓣关闭不全，有裂隙。
心脏创伤分为闭合性损伤和穿透性损伤两类。穿透性心脏伤包括：穿透性心包伤，心房和室壁伤，间隔穿孔，瓣膜、腱索和乳头肌损伤以及冠状血管伤等。临床上有心包填塞和休克等征象。心脏穿透伤主要致死原因：①大量失血；②急性心包填塞〔1〕。二尖瓣腱索断裂是引起急性、重症二尖瓣返流的最常见原因。继发性二尖瓣腱索断裂常见于胸部外伤。主要腱索断裂使短时间内左房、左室容量急剧增大，左室舒张末压随之增高，导致肺淤血，甚至急性肺水肿和顽固性左心衰，相继出现肺动脉高压和右室衰竭。二尖瓣腱索断裂在二维超声心动图上表现为：①二尖瓣叶与腱索连续性异常。②二尖瓣叶运动异常。③左心房内出现断裂腱索及瓣膜异常回声。④二尖瓣前后叶瓣尖对合点消失。⑤二尖瓣体出现连枷样运动。彩色多普勒显示：左房内见持续全收缩期以蓝色为主多色彩镶嵌的返流束〔2〕。
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闭合性心脏伤机制为：心脏是一个空腔脏器，在心动周期中心肌张力处于不断变化过程中，暴力从不同方向突然作用于伤员躯体后，可直接传至心脏，或通过心腔内液压传导，作用到心脏不
同部位，造成心脏不同程度损伤或撕裂。闭合性心脏伤的类型有心包损伤、心肌挫伤、冠状动脉损伤、传导系统损伤、乳头肌撕裂、瓣膜撕裂和心肌破裂等。闭合性心脏伤主要死亡原因是严重的心律失常、进行性心衰和心脏破裂。三尖瓣腱索断裂造成器质性三尖瓣关闭不全，使右房、右室扩大，从而导致右心衰竭。三尖瓣腱索断裂在二维超声心动图上显示为：腱索断裂的瓣膜可呈“连枷样”于收缩期脱入右房，舒张期返回右室，当主要腱索完全断裂时，其支持的瓣叶脱入右房呈漂浮状，丧失舒张期回复右室的运动。此时三尖瓣瓣环可明显扩大，瓣叶关闭时出现较大裂隙。彩色多普勒示：右房内见持续全收缩期以蓝色为主多色彩镶嵌的返流血流频谱〔2〕。
第1例患者在第一次手术前未作超声检查，术中未能采取相应措施，贻误治疗，以至后来患者出现心衰，经彩超检查发现腱索断裂，再次手术后情况得到改善。第2、3例患者出现症状后行彩超检查发现腱索断裂，给予恰当治疗，术后情况得到控制，得以康复。提示临床医生应恰当地运用超声心动图或其它辅助检查，使病情及早得到诊断及治疗。第1例患者前来行彩超检查时已有严重心衰，不能平卧，两次检查仅见中-重度二尖瓣返流，瓣下结构未见异常。此次检查时，采用非标准胸骨旁左室长轴切面，多方位调整探头，才明确诊断。该病案提示我们：超声医生也应重视病史，仔细分析，检查时不拘于标准切面，最大程度地获取资料，减少误诊和漏诊。对心脏伤迅速作出判断和有效治疗是提高治愈率的重要因素。超声心动图简便易行，对诊断有极大帮助〔3〕。在有条件的医院，应作急症超声心动图检查，以避免手术疏漏心内结构损伤，使患者得以早日康复。
参考文献
1 顾恺时，主编：胸心外科手术学。第2版。北京：人民卫生出版社，1993∶521-526。
2 吴雅峰，张桂珍，主编：实用心脏超声诊断学。第1版，北京：中国医药科技出版社，1996∶43-45，57-58。
3 李峻，王新房，李治安，等：超声心动图诊断外伤性室间隔肌部缺损及室壁瘤一例报告。中华超声影像学杂志，1998；7(3)∶101。
(收稿日期：1999-04-20), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院心内科(成都 610041)
关键词：多普勒超声心动图；心脏外伤
华西医学990333 摘要：将我院近期所见的外伤所致二尖瓣腱索断裂1例及三尖瓣腱索断裂2例作一介绍。3例患者分别有穿透性胸部外伤及闭合性胸部外伤史，急诊处理时疏漏心脏损伤。伤后一段时间患者出现症状再次就诊，作超声心动图分别可见：二尖瓣前叶与腱索连续性中断，瓣尖活动增大，瓣口左房侧见大量返流，考虑二尖瓣前叶腱索断裂(外伤)伴重度返流；三尖瓣活动度大，瓣尖对合点消失，收缩期脱入右房，三尖瓣上大量返流，考虑三尖瓣腱索断裂(外伤)，瓣叶脱垂继发重度返流。检查后明确了心脏损伤，行相应心脏手术后得以康复，术中所见与超声心动图相同。
[中图分类号]R445.1；R654.2 [文献标识码]B
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Use of CDFI in Diagnosing Cardiac Trauma
HUANG He,TANG Hong
二维超声心动图尤其彩色多普勒超声心动图自问世以来，由于其无创性，能对心脏结构及血流进行动态、实时的观察和测量，极有力地协助了临床对疾病的判断。在处理胸部外伤患者时，临床医生应考虑到这种外伤可能同时伴有心脏损伤，利用超声心动图来了解心脏的结构，判断伤情，提高治愈率。现将我院近期所见的外伤所致二尖瓣腱索断裂1例及三尖瓣腱索断裂2例报道如下。
二尖瓣腱索断裂系男性，24岁，因“心累、气促、双下肢水肿及腹部膨隆10月”于1998年4月15日收入心内科。患者曾在1年前因“心脏刀刺伤和血气胸”急诊手术，术中见左室壁近心尖处有0.8cm长的刺伤，给予缝合及左室修补术。术后渐感心累、气促，先后出现左心功能不全及右心功能不全。此次查体：半卧位，颈静脉怒张，双下肺闻及湿鸣，心尖区闻及4/6级吹风样收缩期杂音，向左腋下及胸骨右2～3肋间隙传导，大量腹水，双下肢水肿。该病员多次行彩色多普勒超声心动图检查提示二尖瓣返流。11/5结果示：左房、左室增大，非标准左室长轴切面见二尖瓣前叶与腱索连续性中断，瓣尖活动增大(见图1)，瓣口左房侧见大量返流。意见：二尖瓣前叶腱索断裂(外伤)伴重度返流。转入胸外科行二尖瓣置换术，术中见：心脏各房室增大，心尖处可见0.5cm×1.0cm的陈旧癍痕，二尖瓣前瓣主腱索断裂，三尖瓣环扩大至三指半。
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图1.非标准四腔心切面示二尖瓣前叶于收缩期脱入左房。
三尖瓣腱索例，男42岁，因“车祸伤后胸痛，左上、下肢活动障碍4月”于1998年7月1日收入心内科住院。院外诊断“肺挫裂伤，肋骨骨折”。病程中多次出现心包积液，先后三次抽出约1000ml血性液体。查体发现：左侧胸廓塌陷，心脏听诊未闻及杂音，胸骨左缘3～4肋间闻及心包磨擦音，心尖区闻及心包叩击音。彩色多普勒超声心动图示：右房、右室明显长大，三尖瓣前瓣及隔瓣活动度大，呈连枷样甩动，瓣尖对合点消失，在收缩期翻入右房(见图2)，三尖瓣上探及大量返流。意见：外伤性三尖瓣(前瓣和隔瓣)腱索断裂，三尖瓣重度返流。转胸外科行三尖瓣瓣膜成形术，术中见：右房、右室增大，三尖瓣前瓣及隔瓣脱垂，前乳头肌断裂，乳头肌呈蜡黄色，三尖瓣前瓣有一0.5cm大小的裂孔。
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图2.三尖瓣前叶、隔叶于收缩期脱入右房。
另1例三尖瓣腱索患者系男性，32岁，因铁棒撞击胸部后胸痛就诊，心尖区闻及3/6级收缩期杂音。当时胸片示肋骨骨折。此次超声心动图显示：右室长大，三尖瓣活动度大，收缩期脱入右房，以隔瓣明显，可见裂隙，三尖瓣上大量返流。意见：三尖瓣腱索断裂，瓣叶脱垂继发三尖瓣重度返流。三尖瓣修补术中见：右房、室大，三尖瓣隔瓣乳头肌断裂，三尖瓣关闭不全，有裂隙。
心脏创伤分为闭合性损伤和穿透性损伤两类。穿透性心脏伤包括：穿透性心包伤，心房和室壁伤，间隔穿孔，瓣膜、腱索和乳头肌损伤以及冠状血管伤等。临床上有心包填塞和休克等征象。心脏穿透伤主要致死原因：①大量失血；②急性心包填塞〔1〕。二尖瓣腱索断裂是引起急性、重症二尖瓣返流的最常见原因。继发性二尖瓣腱索断裂常见于胸部外伤。主要腱索断裂使短时间内左房、左室容量急剧增大，左室舒张末压随之增高，导致肺淤血，甚至急性肺水肿和顽固性左心衰，相继出现肺动脉高压和右室衰竭。二尖瓣腱索断裂在二维超声心动图上表现为：①二尖瓣叶与腱索连续性异常。②二尖瓣叶运动异常。③左心房内出现断裂腱索及瓣膜异常回声。④二尖瓣前后叶瓣尖对合点消失。⑤二尖瓣体出现连枷样运动。彩色多普勒显示：左房内见持续全收缩期以蓝色为主多色彩镶嵌的返流束〔2〕。
, 百拇医药
闭合性心脏伤机制为：心脏是一个空腔脏器，在心动周期中心肌张力处于不断变化过程中，暴力从不同方向突然作用于伤员躯体后，可直接传至心脏，或通过心腔内液压传导，作用到心脏不
同部位，造成心脏不同程度损伤或撕裂。闭合性心脏伤的类型有心包损伤、心肌挫伤、冠状动脉损伤、传导系统损伤、乳头肌撕裂、瓣膜撕裂和心肌破裂等。闭合性心脏伤主要死亡原因是严重的心律失常、进行性心衰和心脏破裂。三尖瓣腱索断裂造成器质性三尖瓣关闭不全，使右房、右室扩大，从而导致右心衰竭。三尖瓣腱索断裂在二维超声心动图上显示为：腱索断裂的瓣膜可呈“连枷样”于收缩期脱入右房，舒张期返回右室，当主要腱索完全断裂时，其支持的瓣叶脱入右房呈漂浮状，丧失舒张期回复右室的运动。此时三尖瓣瓣环可明显扩大，瓣叶关闭时出现较大裂隙。彩色多普勒示：右房内见持续全收缩期以蓝色为主多色彩镶嵌的返流血流频谱〔2〕。
第1例患者在第一次手术前未作超声检查，术中未能采取相应措施，贻误治疗，以至后来患者出现心衰，经彩超检查发现腱索断裂，再次手术后情况得到改善。第2、3例患者出现症状后行彩超检查发现腱索断裂，给予恰当治疗，术后情况得到控制，得以康复。提示临床医生应恰当地运用超声心动图或其它辅助检查，使病情及早得到诊断及治疗。第1例患者前来行彩超检查时已有严重心衰，不能平卧，两次检查仅见中-重度二尖瓣返流，瓣下结构未见异常。此次检查时，采用非标准胸骨旁左室长轴切面，多方位调整探头，才明确诊断。该病案提示我们：超声医生也应重视病史，仔细分析，检查时不拘于标准切面，最大程度地获取资料，减少误诊和漏诊。对心脏伤迅速作出判断和有效治疗是提高治愈率的重要因素。超声心动图简便易行，对诊断有极大帮助〔3〕。在有条件的医院，应作急症超声心动图检查，以避免手术疏漏心内结构损伤，使患者得以早日康复。
参考文献
1 顾恺时，主编：胸心外科手术学。第2版。北京：人民卫生出版社，1993∶521-526。
2 吴雅峰，张桂珍，主编：实用心脏超声诊断学。第1版，北京：中国医药科技出版社，1996∶43-45，57-58。
3 李峻，王新房，李治安，等：超声心动图诊断外伤性室间隔肌部缺损及室壁瘤一例报告。中华超声影像学杂志，1998；7(3)∶101。
(收稿日期：1999-04-20), 百拇医药