儿童脑脓肿的诊断与治疗
作者：游潮 徐学君 赵冬冬 黄觉民
单位：华西医科大学附属第一医院神经外科(成都 610041)
关键词：脑脓肿；儿童；治疗
华西医学990332 摘要：目的：探讨儿童脑脓肿的诊断治疗特点。方法：对1961年1月～1997年12月收治的儿童脑脓肿185例进行回顾性分析。结果：180例经手术、病理或死后尸检证实；5例根据感染史，临床表现及血管造影诊断，并经抗生素治愈。应用CT后死亡率大幅度下降。结论：凡儿童有颅内高压表现或不能用胃肠道疾患解释的顽固性呕吐、或有阳性神经系统病征者，尤其是有发热感染史者，均应想到脑脓肿的可能。治疗上应以脓肿切除为主要方法。
[中图分类号]R742.7 [文献标识码]B
Diagnosis and Treatment of Children Brain Abscess
, 百拇医药
YOU Chao,XU Xue-jun,ZHAO Dong-dong,et al.
1 临床资料
1.1 一般资料 男135例，女50例。年龄54天～15岁，平均9.1岁。其中婴儿5例(54天～12月)；幼儿16例(1～3岁)；学龄前期(4～7岁)37例；学龄期(8～15岁)127例。病程1天～2年。
1.2 感染源 血源性72例；其中不明原因发热28例，体表感染13例；胸部感染11例；脓毒败血症8例；先心病4例；口腔内感染1例。耳源性52例；外伤性40例；其中开放性颅脑伤(包括颅底骨折伴脑脊液漏)31例；单纯头皮外伤感染致脑脓肿9例。隐源性21例。
1.3 症状和体征 发热87例；头痛92例；呕吐156例；眼底水肿117例；偏瘫75例；意识障碍64例；双瞳不等大62例；面瘫43例；癫痫40例；小脑病征15例；前囱张力增高14例；失语7例。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 外周血检查134例，78例白细胞增高；脑超声波检查73例，中线移位0.5～1.0cm61例，脑积水征6例，无异常6例；脑血管造影100例，能定位90例，无异常10例；脑室造影10例，提示小脑半球占位性病变8例，桥小脑角占位病变2例；脑CT扫描58例，均表现为低密度占位病变，病变周围有环形强化，脑水肿明显。死后穿刺或尸检证实5例。
1.5 病原学检查 进行细菌培养127例，其中89例培养阳性，阳性率70.1%。因感染途径不同，致病菌种类差别也较大，见表1。
表1.不同来源脑脓肿细菌培养结果 感染途径
病 原 菌
金葡
链球
变形
, 百拇医药
大肠
副大肠
绿脓
弧形
肺炎
阴性
合计
血源性
45
5
1
12
63
耳源性
, 百拇医药
10
6
3
1
1
10
31
外伤性
5
1
1
16
23
隐源性
, http://www.100md.com
5
1
1
3
10
合计
55
6
11
6
3
1
3
1
, http://www.100md.com
38
127
2 治疗方式及结果 见表2。
表2.治疗方式及结果 治疗方式
应用CT前
应用CT后
例数
治愈
无效
死亡
例数
治愈
无效
, 百拇医药
死亡
单纯抗生素
15
4
11
穿刺引流
10
8
2
11
9
2
脓肿切除
95
, http://www.100md.com
75
20
50
49
1
炎灶切除
3
1
1
2
开放引流
1
1
合计
, 百拇医药
124
89
1
34
61
50
2
1
3 讨论
3.1 儿童脑脓肿的临床特点 儿童由于其解剖、生理和病理生理等方面的特殊性，脑脓肿的临床表现亦有别于成人，误诊漏诊率较高。主要表现在：①血源性脑脓肿发病率高：本组为38.9%(72/185)，占第一位。与成人主要为耳源性脑脓肿明显不同。有学者认为儿童乳突气房未完全发育，感染不易扩散，故不易形成耳源性脑脓肿。②原发感染灶不明显：本组资料中，实验室检查外周血象正常达46.4%(56/134)。而血源性脑脓肿中，有28例仅有发热表现，未检查出确切感染源。③临床症状不典型：特别是颅内高压表现不突出，容易造成误诊。但呕吐较多而明显，达83.8%(155/185)。④病源菌中主要为革兰氏阳性菌，金色葡萄球菌占45.5%(55/121)。而成人脑脓肿则以革兰氏阴性菌为主。⑤确诊及入院时间晚：本组入院时64例有意识障碍，62例已发生脑症，其中4例已出现呼吸停止，3例脑脓肿破入脑室，故临床上早期诊断较成人困难，这可能与儿童脑脓肿临床表现不典型，容易漏诊和误诊有关。⑥死亡率较成人高：本组使用CT前死亡率高达27.6%(34/124)，但自CT引进15年来，死亡率仅1.6%，与多数文献报告应用CT后死亡率由原来的40%～60%下降至0%～10%相接近〔1，2〕。
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3.2 儿童脑脓肿的诊断 凡儿童有颅内高压表现或不能用胃肠道疾患解释的顽固性呕吐，或有阳性神经系统病征如偏瘫、抽搐、失语、小脑性共济失调者，均应想到脑脓肿的可能，若有发热感染史，则可能性更大，必须进行深入检查。如脑CT平扫发现为低密度或不规则环形影，增强扫描发现球形或椭圆形影象，伴有均匀环形增强，内壁光滑，周围脑水肿明显，即可确诊。但要注意和脑肿瘤及其它感染性疾病相鉴别。
3.3 儿童脑脓肿的治疗 ①抗菌素的应用：不管非手术治疗还是手术治疗，积极有效地抗感染至关重要。对于脑脓肿脑炎期，早期脑脓肿及小于2cm直径的脑脓肿，单用抗菌素即可治愈。脑炎期血脑屏障通透性及血流量大大增加，局部抗菌素浓度高，容易取得较好治疗效果〔3，4〕。一般用药时间为4～6周，才能达到脑脓肿的治愈。应用抗生素期间每2周应复查CT或MRI一次，如临床
症状恶化，脓肿扩大或3～4周后脓肿不缩小者，则应考虑手术治疗。②激素的应用：对脑脓肿是否使用激素的问题，目前尚无定论。但儿童脑脓肿多为巨大脓肿，周围脑水肿严重，占位效应强、颅内高压明显，易发生脑疝。及时有效地应用脱水药物及地塞米松等糖皮质激素治疗是必要的，有报道激素与抗菌联合应用可明显降低死亡率〔5〕。但激素同时会降低机体免疫功能和抵抗能力，使已局限的感染再扩散或致术后再发感染甚至脓肿。我们认为：对有严重颅内感染或颅内高压的病例，在强力抗菌素应用的同时，可合用地塞米松等糖皮质激素，有抑制炎症和减轻脑水肿的作用，但时间宜短，一旦感染控制，脑水肿及占位效应缓解，应尽早减量或停药。③穿刺抽脓及持续引流：本组主要用于治疗早期脑脓肿、重要功能区及深部脑脓肿或病情危急不能耐受脓肿切除手术者。此法安全可靠，创伤轻，后遗症少，脑CT能动态观察病情变化及转归，治疗效果肯定，具有一定的优越性。但因常残留脓壁，脓肿容易复发，有报道其癫痫发生率可高达40%〔6〕，应引起临床医师重视。④脓肿切除：为本组治疗的主要方法。主要用于晚期厚壁脑脓肿、外伤性脑脓肿伴异物残留、穿刺引流无效者及经其它治疗脑疝未缓解者。一般应尽量争取全部切除脓肿，并避免污染周围正常组织。如脓肿壁与颅内重要结构粘连紧密不能分离者，则将其脓壁残留并电灼，以免成为感染源。术后应继续使用抗菌素，促进脓壁逐渐吸收。⑤脑脓肿破入脑室：发病率不高，但一旦发生，常为致死性。本组5例，无一例存活。如果脑脓肿病员突然发生意识障碍、角弓反张，脑膜刺激征阳性及脑疝者，均应考虑脑脓肿破入脑室的可能，应当即行手术治疗，剖颅彻底切除脓壁，脑室系统用抗菌素盐水充分冲洗，持续引流。⑥亚低温治疗：对手术前或术中脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，术后有严重高热、昏迷、角弓反张等表现者，采用亚低温疗法，可降低体温及代谢，防止脑的继发性损伤，有助于提高疗效，降低死亡率。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Adam N,Mamelak,Thomas J.et al:Improved Management of Multiple Brain Abscesses:A combined Surgical and Medical Approach.Neurosurgery.1995;36∶(1)∶76-86.
2 Dyste GN,Hitchon PW,Menezes AH.et al:Steretaxic Surgery in the Treatment of Multiple Brain Abscess.J Neurosurg.1988;69(2)∶188-194.
3 Richard H.Britt.Dieter Enzmann:Clinical Stages of Human Brain Abscesses on Serial CT Scan after Contrast Infusion.J Neurosurg.1983;59(6)∶972-989.
, 百拇医药
4 Warren.D.Lo,Arlene Wlony,BS,Carl Boesel:Blood-Brain-Barrier Permeability in Stap Hylococcal Cerebritis and early Brain Abscess.J Neurosurg.1994;80(5)∶897-905.
5 杨树源等：十年来脑脓肿诊治概况。中华神经外科杂志.1985；11(4)∶244-247。
6 张振兴，王通奎等：脑脓肿外科治疗八例报告。中华神经外科杂志。1991；7(2)∶138-139。
(收稿日期：1998-12-02), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院神经外科(成都 610041)
关键词：脑脓肿；儿童；治疗
华西医学990332 摘要：目的：探讨儿童脑脓肿的诊断治疗特点。方法：对1961年1月～1997年12月收治的儿童脑脓肿185例进行回顾性分析。结果：180例经手术、病理或死后尸检证实；5例根据感染史，临床表现及血管造影诊断，并经抗生素治愈。应用CT后死亡率大幅度下降。结论：凡儿童有颅内高压表现或不能用胃肠道疾患解释的顽固性呕吐、或有阳性神经系统病征者，尤其是有发热感染史者，均应想到脑脓肿的可能。治疗上应以脓肿切除为主要方法。
[中图分类号]R742.7 [文献标识码]B
Diagnosis and Treatment of Children Brain Abscess
, 百拇医药
YOU Chao,XU Xue-jun,ZHAO Dong-dong,et al.
1 临床资料
1.1 一般资料 男135例，女50例。年龄54天～15岁，平均9.1岁。其中婴儿5例(54天～12月)；幼儿16例(1～3岁)；学龄前期(4～7岁)37例；学龄期(8～15岁)127例。病程1天～2年。
1.2 感染源 血源性72例；其中不明原因发热28例，体表感染13例；胸部感染11例；脓毒败血症8例；先心病4例；口腔内感染1例。耳源性52例；外伤性40例；其中开放性颅脑伤(包括颅底骨折伴脑脊液漏)31例；单纯头皮外伤感染致脑脓肿9例。隐源性21例。
1.3 症状和体征 发热87例；头痛92例；呕吐156例；眼底水肿117例；偏瘫75例；意识障碍64例；双瞳不等大62例；面瘫43例；癫痫40例；小脑病征15例；前囱张力增高14例；失语7例。
, 百拇医药
1.4 辅助检查 外周血检查134例，78例白细胞增高；脑超声波检查73例，中线移位0.5～1.0cm61例，脑积水征6例，无异常6例；脑血管造影100例，能定位90例，无异常10例；脑室造影10例，提示小脑半球占位性病变8例，桥小脑角占位病变2例；脑CT扫描58例，均表现为低密度占位病变，病变周围有环形强化，脑水肿明显。死后穿刺或尸检证实5例。
1.5 病原学检查 进行细菌培养127例，其中89例培养阳性，阳性率70.1%。因感染途径不同，致病菌种类差别也较大，见表1。
表1.不同来源脑脓肿细菌培养结果 感染途径
病 原 菌
金葡
链球
变形
, 百拇医药
大肠
副大肠
绿脓
弧形
肺炎
阴性
合计
血源性
45
5
1
12
63
耳源性
, 百拇医药
10
6
3
1
1
10
31
外伤性
5
1
1
16
23
隐源性
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5
1
1
3
10
合计
55
6
11
6
3
1
3
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, http://www.100md.com
38
127
2 治疗方式及结果 见表2。
表2.治疗方式及结果 治疗方式
应用CT前
应用CT后
例数
治愈
无效
死亡
例数
治愈
无效
, 百拇医药
死亡
单纯抗生素
15
4
11
穿刺引流
10
8
2
11
9
2
脓肿切除
95
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75
20
50
49
1
炎灶切除
3
1
1
2
开放引流
1
1
合计
, 百拇医药
124
89
1
34
61
50
2
1
3 讨论
3.1 儿童脑脓肿的临床特点 儿童由于其解剖、生理和病理生理等方面的特殊性，脑脓肿的临床表现亦有别于成人，误诊漏诊率较高。主要表现在：①血源性脑脓肿发病率高：本组为38.9%(72/185)，占第一位。与成人主要为耳源性脑脓肿明显不同。有学者认为儿童乳突气房未完全发育，感染不易扩散，故不易形成耳源性脑脓肿。②原发感染灶不明显：本组资料中，实验室检查外周血象正常达46.4%(56/134)。而血源性脑脓肿中，有28例仅有发热表现，未检查出确切感染源。③临床症状不典型：特别是颅内高压表现不突出，容易造成误诊。但呕吐较多而明显，达83.8%(155/185)。④病源菌中主要为革兰氏阳性菌，金色葡萄球菌占45.5%(55/121)。而成人脑脓肿则以革兰氏阴性菌为主。⑤确诊及入院时间晚：本组入院时64例有意识障碍，62例已发生脑症，其中4例已出现呼吸停止，3例脑脓肿破入脑室，故临床上早期诊断较成人困难，这可能与儿童脑脓肿临床表现不典型，容易漏诊和误诊有关。⑥死亡率较成人高：本组使用CT前死亡率高达27.6%(34/124)，但自CT引进15年来，死亡率仅1.6%，与多数文献报告应用CT后死亡率由原来的40%～60%下降至0%～10%相接近〔1，2〕。
, http://www.100md.com
3.2 儿童脑脓肿的诊断 凡儿童有颅内高压表现或不能用胃肠道疾患解释的顽固性呕吐，或有阳性神经系统病征如偏瘫、抽搐、失语、小脑性共济失调者，均应想到脑脓肿的可能，若有发热感染史，则可能性更大，必须进行深入检查。如脑CT平扫发现为低密度或不规则环形影，增强扫描发现球形或椭圆形影象，伴有均匀环形增强，内壁光滑，周围脑水肿明显，即可确诊。但要注意和脑肿瘤及其它感染性疾病相鉴别。
3.3 儿童脑脓肿的治疗 ①抗菌素的应用：不管非手术治疗还是手术治疗，积极有效地抗感染至关重要。对于脑脓肿脑炎期，早期脑脓肿及小于2cm直径的脑脓肿，单用抗菌素即可治愈。脑炎期血脑屏障通透性及血流量大大增加，局部抗菌素浓度高，容易取得较好治疗效果〔3，4〕。一般用药时间为4～6周，才能达到脑脓肿的治愈。应用抗生素期间每2周应复查CT或MRI一次，如临床
症状恶化，脓肿扩大或3～4周后脓肿不缩小者，则应考虑手术治疗。②激素的应用：对脑脓肿是否使用激素的问题，目前尚无定论。但儿童脑脓肿多为巨大脓肿，周围脑水肿严重，占位效应强、颅内高压明显，易发生脑疝。及时有效地应用脱水药物及地塞米松等糖皮质激素治疗是必要的，有报道激素与抗菌联合应用可明显降低死亡率〔5〕。但激素同时会降低机体免疫功能和抵抗能力，使已局限的感染再扩散或致术后再发感染甚至脓肿。我们认为：对有严重颅内感染或颅内高压的病例，在强力抗菌素应用的同时，可合用地塞米松等糖皮质激素，有抑制炎症和减轻脑水肿的作用，但时间宜短，一旦感染控制，脑水肿及占位效应缓解，应尽早减量或停药。③穿刺抽脓及持续引流：本组主要用于治疗早期脑脓肿、重要功能区及深部脑脓肿或病情危急不能耐受脓肿切除手术者。此法安全可靠，创伤轻，后遗症少，脑CT能动态观察病情变化及转归，治疗效果肯定，具有一定的优越性。但因常残留脓壁，脓肿容易复发，有报道其癫痫发生率可高达40%〔6〕，应引起临床医师重视。④脓肿切除：为本组治疗的主要方法。主要用于晚期厚壁脑脓肿、外伤性脑脓肿伴异物残留、穿刺引流无效者及经其它治疗脑疝未缓解者。一般应尽量争取全部切除脓肿，并避免污染周围正常组织。如脓肿壁与颅内重要结构粘连紧密不能分离者，则将其脓壁残留并电灼，以免成为感染源。术后应继续使用抗菌素，促进脓壁逐渐吸收。⑤脑脓肿破入脑室：发病率不高，但一旦发生，常为致死性。本组5例，无一例存活。如果脑脓肿病员突然发生意识障碍、角弓反张，脑膜刺激征阳性及脑疝者，均应考虑脑脓肿破入脑室的可能，应当即行手术治疗，剖颅彻底切除脓壁，脑室系统用抗菌素盐水充分冲洗，持续引流。⑥亚低温治疗：对手术前或术中脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，术后有严重高热、昏迷、角弓反张等表现者，采用亚低温疗法，可降低体温及代谢，防止脑的继发性损伤，有助于提高疗效，降低死亡率。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 Adam N,Mamelak,Thomas J.et al:Improved Management of Multiple Brain Abscesses:A combined Surgical and Medical Approach.Neurosurgery.1995;36∶(1)∶76-86.
2 Dyste GN,Hitchon PW,Menezes AH.et al:Steretaxic Surgery in the Treatment of Multiple Brain Abscess.J Neurosurg.1988;69(2)∶188-194.
3 Richard H.Britt.Dieter Enzmann:Clinical Stages of Human Brain Abscesses on Serial CT Scan after Contrast Infusion.J Neurosurg.1983;59(6)∶972-989.
, 百拇医药
4 Warren.D.Lo,Arlene Wlony,BS,Carl Boesel:Blood-Brain-Barrier Permeability in Stap Hylococcal Cerebritis and early Brain Abscess.J Neurosurg.1994;80(5)∶897-905.
5 杨树源等：十年来脑脓肿诊治概况。中华神经外科杂志.1985；11(4)∶244-247。
6 张振兴，王通奎等：脑脓肿外科治疗八例报告。中华神经外科杂志。1991；7(2)∶138-139。
(收稿日期：1998-12-02), http://www.100md.com