低分子量肝素在肾综合征出血热患者血液透析中的应用
作者：刘丽敏 池艳春 杨晓梅 孙丽红 倪杰
单位：150001 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院
关键词：
中华传染病杂志990325 血液透析治疗肾综合征出血热(HFRS)急性肾衰已被公认，但并发出血的患者应用普通肝素(SH)抗凝时，可加重出血，导致不良后果。以往对这些患者的抗凝是采用小剂量或无肝素透析，但常常因为凝血而导致治疗失败。为此，我们开展了低分子量肝素(LMWH)抗凝进行血液透析，治疗重症HFRS患者，现报告如下。
材料与方法
一、病例资料
本组(LMWH组)60例均为1996年10月～1997年12月我院收治的HFRS患者，男55例，女5例，平均年龄为(37.5±9.4)岁，按卫生部《流行性出血热防治方案》(1987)诊断分型，重型10例，危重型50例。所有病例皮肤粘膜均有明显出血，伴上消化道出血52例，伴急性肺水肿20例，伴严重离子紊乱、意识障碍2例。对照组(SH组)60例，均为无明显活动性出血的HFRS患者，男58例，女2例，平均年龄(34.5±10.5)岁。
, 百拇医药
二、血透方法
使用日本NCB1型血透机，中空纤维透析器，透析液为碳酸盐，透析用水为反渗水。血流量(200±50)ml/min，血透时间4小时，于血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine，速避凝，法国Sanofl公司)0.4ml(10000U或4100AFXau)，不用维持量，用生理盐水预冲管路透析器，对照组采用常规SH抗凝血透疗法。
三、观察指标
1.透析中静脉压、出血征象。2.血透前、后血红蛋白，血小板、白细胞计数。3.血透前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。4.血透前、后血浆部分凝血酶活化时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)。
四、统计学处理
数据用(
)表示，组内比较采用t检验。
, 百拇医药
结果
一、出、凝血情况
LMWH组60例患者进行了135次血透，均顺利完成透析，透析过程中静脉压无明显上升，无1例出现凝血和出血或原有出血加重。SH组透析后出血29例次，占21.5%，两组对比差异有显著性(P<0.01)。
二、血透前后血象变化
两组血透前、后血红蛋白、白细胞、血小板无明显变化(P>0.05)。
三、血透前后BUN、Scr变化
两组血透后BUN、Scr明显下降(P<0.001)，两组间除毒率(指某物质在透析前、后的浓度差)，用百分数表示。公式如下：
×100%。
, http://www.100md.com
差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 LMWH组与SH组血透前后BUN、Scr变化(，mmol/L)
LMWH组(n=60)
SH组(n=60)
BUN
Scr
BUN
Scr
透 前
44.2±11.48
, http://www.100md.com
1256±435.24
42.28±13.80
1098±427.35
透 后
27.90±14
706.32±415.52
24.10±13.57△
660.03±445.28△
除毒率(%)
38.10±16.20
, http://www.100md.com
42.85±11.82
34.4±14.30＃
41.25±12.28＃
*P<0.001，△P<0.001，与LMWH组比较＃P>0.05
四、血透前后APTT、PT变化
LMWH组血透前、后APTT、PT无明显变化(P>0.05)。SH组血透后APTT、PT较血透前明显延长(P<0.001)，两组间比较差异有非常显著性(P<0.001)，见表2。
表2 透析前后APTT、PT的变化(,秒)
, 百拇医药
LMWH组(n=60)
SH组(n=60)
APTT
PT
APTT
PT
透 前
36.2±4.48
14.3±2.5
35.8±5.37
13.5±2.0
透 后
, 百拇医药 39.94±4.62*
15.8±3.1*
58.8±9.32＃△
28.9±8.3△＃
*P>0.05，△P<0.001，与LMWH组透后比较＃△P<0.001
讨论
SH是最常用的血液透析抗凝剂，然而SH的抗凝作用会增加出血的危险性[1]。而LMWH是从肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000～6000)，同SH相比，其半衰期长，生物利用度高，同抗凝血酶Ⅲ亲和力加强，抗FXa活性增强，对凝血酶Ⅸ、Ⅺ抑制作用减弱[2]，对APTT、PT影响小。因此，可减轻SH引起的副作用。
, http://www.100md.com
我们的结果表明，应用LMWH无1例出现凝血和出血，血透前后APTT、PT无明显变化。而SH组出血29例次，血透后APTT、PT明显延长，说明LMWH对凝血系统和血小板功能影响小[3]。
两组血红蛋白、血小板、白细胞在血透前后无明显变化，可能与观察时间较短有关。两组组内BUN、Scr透后较血透前均明显下降，但两组间除毒率无明显差异，可能与使用一次性透析器不复用有关。文献报道[4]使用LMWH透析器复用次数、除毒率均优于SH组。
参考文献
1 Hafner G, Klingel R, Wandel B, et al. Laboratory control of minimal hepariniza-tion during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage. Blood Coagul Fibrilysis, 1994, 5:211-226.
, 百拇医药
2 Holmer E，Mattsonc NS. Anticoagulant and antithrombotic effect of heparin and low moleeular weight heparin fragment in rabbits. Thromb Res, 1982,25:475-478.
3 Schrader J, Stibbe W, Kandt M, et al. Low molecular weight heparin Versus standard heparin: a long-term study in hemodialysis andhemofoltration patients. ASAIO Trans, 1990, 36:28-32.
4 朱兰英，吴永贵，毛海萍，等.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用. 中华肾脏病杂志，1996，12：32-35.
(收稿：1997-12-30 修回：1998-07-08), 百拇医药
单位：150001 哈尔滨医科大学附属第一临床医学院
关键词：
中华传染病杂志990325 血液透析治疗肾综合征出血热(HFRS)急性肾衰已被公认，但并发出血的患者应用普通肝素(SH)抗凝时，可加重出血，导致不良后果。以往对这些患者的抗凝是采用小剂量或无肝素透析，但常常因为凝血而导致治疗失败。为此，我们开展了低分子量肝素(LMWH)抗凝进行血液透析，治疗重症HFRS患者，现报告如下。
材料与方法
一、病例资料
本组(LMWH组)60例均为1996年10月～1997年12月我院收治的HFRS患者，男55例，女5例，平均年龄为(37.5±9.4)岁，按卫生部《流行性出血热防治方案》(1987)诊断分型，重型10例，危重型50例。所有病例皮肤粘膜均有明显出血，伴上消化道出血52例，伴急性肺水肿20例，伴严重离子紊乱、意识障碍2例。对照组(SH组)60例，均为无明显活动性出血的HFRS患者，男58例，女2例，平均年龄(34.5±10.5)岁。
, 百拇医药
二、血透方法
使用日本NCB1型血透机，中空纤维透析器，透析液为碳酸盐，透析用水为反渗水。血流量(200±50)ml/min，血透时间4小时，于血透前一次性静脉注射LMWH(Fraxiparine，速避凝，法国Sanofl公司)0.4ml(10000U或4100AFXau)，不用维持量，用生理盐水预冲管路透析器，对照组采用常规SH抗凝血透疗法。
三、观察指标
1.透析中静脉压、出血征象。2.血透前、后血红蛋白，血小板、白细胞计数。3.血透前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。4.血透前、后血浆部分凝血酶活化时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)。
四、统计学处理
数据用(
)表示，组内比较采用t检验。, 百拇医药
结果
一、出、凝血情况
LMWH组60例患者进行了135次血透，均顺利完成透析，透析过程中静脉压无明显上升，无1例出现凝血和出血或原有出血加重。SH组透析后出血29例次，占21.5%，两组对比差异有显著性(P<0.01)。
二、血透前后血象变化
两组血透前、后血红蛋白、白细胞、血小板无明显变化(P>0.05)。
三、血透前后BUN、Scr变化
两组血透后BUN、Scr明显下降(P<0.001)，两组间除毒率(指某物质在透析前、后的浓度差)，用百分数表示。公式如下：
×100%。, http://www.100md.com
差异无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 LMWH组与SH组血透前后BUN、Scr变化(
，mmol/L)LMWH组(n=60)
SH组(n=60)
BUN
Scr
BUN
Scr
透 前
44.2±11.48
, http://www.100md.com
1256±435.24
42.28±13.80
1098±427.35
透 后
27.90±14
706.32±415.52
24.10±13.57△
660.03±445.28△
除毒率(%)
38.10±16.20
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42.85±11.82
34.4±14.30＃
41.25±12.28＃
*P<0.001，△P<0.001，与LMWH组比较＃P>0.05
四、血透前后APTT、PT变化
LMWH组血透前、后APTT、PT无明显变化(P>0.05)。SH组血透后APTT、PT较血透前明显延长(P<0.001)，两组间比较差异有非常显著性(P<0.001)，见表2。
表2 透析前后APTT、PT的变化(
,秒), 百拇医药
LMWH组(n=60)
SH组(n=60)
APTT
PT
APTT
PT
透 前
36.2±4.48
14.3±2.5
35.8±5.37
13.5±2.0
透 后
, 百拇医药 39.94±4.62*
15.8±3.1*
58.8±9.32＃△
28.9±8.3△＃
*P>0.05，△P<0.001，与LMWH组透后比较＃△P<0.001
讨论
SH是最常用的血液透析抗凝剂，然而SH的抗凝作用会增加出血的危险性[1]。而LMWH是从肝素分离或降解而来(相对分子质量平均为4000～6000)，同SH相比，其半衰期长，生物利用度高，同抗凝血酶Ⅲ亲和力加强，抗FXa活性增强，对凝血酶Ⅸ、Ⅺ抑制作用减弱[2]，对APTT、PT影响小。因此，可减轻SH引起的副作用。
, http://www.100md.com
我们的结果表明，应用LMWH无1例出现凝血和出血，血透前后APTT、PT无明显变化。而SH组出血29例次，血透后APTT、PT明显延长，说明LMWH对凝血系统和血小板功能影响小[3]。
两组血红蛋白、血小板、白细胞在血透前后无明显变化，可能与观察时间较短有关。两组组内BUN、Scr透后较血透前均明显下降，但两组间除毒率无明显差异，可能与使用一次性透析器不复用有关。文献报道[4]使用LMWH透析器复用次数、除毒率均优于SH组。
参考文献
1 Hafner G, Klingel R, Wandel B, et al. Laboratory control of minimal hepariniza-tion during hemodialysis in patients with a risk of hemorrhage. Blood Coagul Fibrilysis, 1994, 5:211-226.
, 百拇医药
2 Holmer E，Mattsonc NS. Anticoagulant and antithrombotic effect of heparin and low moleeular weight heparin fragment in rabbits. Thromb Res, 1982,25:475-478.
3 Schrader J, Stibbe W, Kandt M, et al. Low molecular weight heparin Versus standard heparin: a long-term study in hemodialysis andhemofoltration patients. ASAIO Trans, 1990, 36:28-32.
4 朱兰英，吴永贵，毛海萍，等.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用. 中华肾脏病杂志，1996，12：32-35.
(收稿：1997-12-30 修回：1998-07-08), 百拇医药