食管平滑肌瘤16例的诊断和外科治疗
作者：王金星 何学志 郭德和
单位：王金星 何学志 郭德和(宁夏医学院附属医院胸心外科 750004)
关键词：
宁夏医学杂志990320 我科自1981年8月～1998年3月，经手术及病理证实的22例食道良性肿瘤中，食管平滑肌瘤占16例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组男性10例，女性6例，年龄30～52岁，其中30～49岁者15例。肿瘤位于食道上段者2例，中段者12例，下段者2例。单纯平滑肌瘤15例，食管中上段不典型增生合并下段平滑肌瘤1例。本组术前经X线及食道镜检查而明确诊断者13例，另3例经手术及病检证实。
1.2 病理检查：肿瘤多呈类圆形(11例)。分叶状2例，3例生姜形。1例为多发性，其余均为单个。所有肿瘤均光滑、质硬，其中1例多发性者因与周围组织粘连未能切除，余皆活动。2例肿瘤6cm×3cm×3cm和10cm×6cm×5cm大小。余皆小于3cm×2cm×2cm。
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1.3 手术方式：粘膜外肿瘤摘除14例，食管肿瘤切除、食管胃胸顶吻合术1例。右侧开胸10例，左侧开胸6例。本组无死亡，术后未见并发症。
1.4 随访：1例未手术切除者失访，其余15例随访半年至5年，情况良好，未见复发。
2 讨论
2.1 发生率：平滑肌瘤在食管肿瘤中极为少见。Moersch等在11000例吞咽困难的病人中确诊2例和可疑平滑肌瘤3例〔4〕。Watson在1113例食管肿瘤病人中仅发现1例〔5〕。食管良性肿瘤中50%以上属平滑肌瘤〔1〕。在Anderson收集Mayo Clinic历年报告食管良性肿瘤共246例中，平滑肌瘤占59%〔6〕。本组平滑肌瘤16例，占食管良性肿瘤的72.7%。
2.2 诊断和鉴别诊断：本病症状为期较长，本组病史最长者7年，最短者半月余。一般表现为较轻的吞咽梗阻感或胸骨后钝痛。症状多呈间歇性发作。另可伴有上腹部不适、返酸、嗳气及食欲下降等。①X线检查为重要的诊断方法。食管X线钡餐造影可见病变部位呈光滑的充盈缺损，粘膜完整，呈“半月状”压迹。钡剂可畅通无阻或只有轻度梗阻，肿瘤轮廓可由钡剂勾划出来，呈“环形”征。由于肿瘤表面粘膜光滑，可出现密度均匀的“涂抹征”或“瀑布征”。肿瘤上下缘与食管壁相交形成一突然的锐角。平滑肌瘤不引起食管梗阻，因而近段食管不扩张。据统计，80%的食管平滑肌瘤经X线可确诊。②食管镜检查：Lewis和Maxfield描述食管镜检查有4个特点：(1)表面粘膜总是完整、正常；(2)肿瘤不同程度突入管腔；(3)管腔常见狭窄，但可通过器械；(4)大部分病例肿瘤游离活动〔3〕。值得注意的是，疑为平滑肌瘤者，镜检时切勿行活检，以免粘膜破坏、感染、粘连，手术时易撕破粘膜。③鉴别诊断：注意与正常左总支气管和主动脉弓产生的光滑压迹区别。另需与右迷走锁骨下动脉、囊状动脉瘤的外压改变鉴别〔2〕。纵隔肿瘤、囊肿及肿大的淋巴结可外压食管，术前有时难确诊。食管拉网细胞学检查，有助于与食管癌鉴别。
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2.3 外科治疗：除体积很小者(直径在1～2cm以下)可以定期观察以及年老或身体条件不适于手术者外，我们主张均应行平滑肌瘤摘除术。施行摘除才能排除恶性肿瘤的可能及避免肿瘤发展恶变。①体位与切口：中段食管平滑肌瘤取右前外侧切口，经第4或5肋间进胸；下段者取右侧卧位，经第6～7肋床或肋间进胸；颈段者应取左侧胸锁乳突肌前缘切口。②手术方法：根据X线片仔细探查肿瘤，触及肿瘤后打开相应部位的纵隔胸膜，游离出部分食管，套纱带牵引。纵行切开肌层达瘤体，沿肿瘤表面钝性推开肌层，锐性剪开纤维条索，使瘤体与食管肌层、粘膜分开。若粘膜破裂，可行间断内翻缝合使粘膜合拢。若破口较大，应行胃食管吻合术。检查食管粘膜破损的方法：将胃管退至肿瘤床处，将食管创面的上下端压迫阻断，从胃管注气，术野注以生理盐水，即可观察有无破损漏气。继之缝合肌层及纵隔胸膜。③关于肿瘤摘除后肌肉缺损的处理：文献报道Bellinazzo等实验证明切除肌肉层的限度在7～8cm2，粘膜仍可存活。我们认为：如果肌肉缺损面在3～5cm2以下者，可用附近纵隔胸膜缝合加固；超过此范围可采用尼龙网、大网膜、带蒂膈肌瓣移植或胃壁加固等方法。如无粘膜破损，可直接缝合肌层(间断缝)。最后松松对拢缝合纵隔胸膜切口，以减少食管周围纤维增生。本组除1例因多发平滑肌瘤且瘤体与奇静脉、无名静脉、气管粘连紧密未能切除，1例合并中上段食管不典型增生行大部食管切除、食管胃胸顶吻合术外，其余病例均行食管平滑肌瘤摘除术，手术顺利，术后效果良好，无复发。据报道食管平滑肌瘤的恶性变发生率为16.7%〔1〕。综上所述，我们主张对这类疾病应积极采取手术治疗。
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参考文献
1 黄国俊.食管良性肿瘤.见：顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996.449
2 刘凡英.食道良性肿瘤.见：苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.611～613
3 王弼，等.食管平滑肌瘤的诊断和治疗.中华外科杂志，1982，5(20)：301
4 Postlethwait RW.Surgery of the esophagus，ed 1 Appleton，New York，1979.319
5 Watson WL，et al.Muscle wall tumors of the esophagus.J Thorac Surg，1954，27：13
6 Anderson，H.A.et al.Benign tumors，cyst，and duplication of the esophagus.In：Payne，W.S.Olsen Am.(eds)The esophagus.Lea & Febiger Philadelphia，1974.225～237
(收稿：1998—05—15) 责编：马兴忠, http://www.100md.com
单位：王金星 何学志 郭德和(宁夏医学院附属医院胸心外科 750004)
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宁夏医学杂志990320 我科自1981年8月～1998年3月，经手术及病理证实的22例食道良性肿瘤中，食管平滑肌瘤占16例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组男性10例，女性6例，年龄30～52岁，其中30～49岁者15例。肿瘤位于食道上段者2例，中段者12例，下段者2例。单纯平滑肌瘤15例，食管中上段不典型增生合并下段平滑肌瘤1例。本组术前经X线及食道镜检查而明确诊断者13例，另3例经手术及病检证实。
1.2 病理检查：肿瘤多呈类圆形(11例)。分叶状2例，3例生姜形。1例为多发性，其余均为单个。所有肿瘤均光滑、质硬，其中1例多发性者因与周围组织粘连未能切除，余皆活动。2例肿瘤6cm×3cm×3cm和10cm×6cm×5cm大小。余皆小于3cm×2cm×2cm。
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1.3 手术方式：粘膜外肿瘤摘除14例，食管肿瘤切除、食管胃胸顶吻合术1例。右侧开胸10例，左侧开胸6例。本组无死亡，术后未见并发症。
1.4 随访：1例未手术切除者失访，其余15例随访半年至5年，情况良好，未见复发。
2 讨论
2.1 发生率：平滑肌瘤在食管肿瘤中极为少见。Moersch等在11000例吞咽困难的病人中确诊2例和可疑平滑肌瘤3例〔4〕。Watson在1113例食管肿瘤病人中仅发现1例〔5〕。食管良性肿瘤中50%以上属平滑肌瘤〔1〕。在Anderson收集Mayo Clinic历年报告食管良性肿瘤共246例中，平滑肌瘤占59%〔6〕。本组平滑肌瘤16例，占食管良性肿瘤的72.7%。
2.2 诊断和鉴别诊断：本病症状为期较长，本组病史最长者7年，最短者半月余。一般表现为较轻的吞咽梗阻感或胸骨后钝痛。症状多呈间歇性发作。另可伴有上腹部不适、返酸、嗳气及食欲下降等。①X线检查为重要的诊断方法。食管X线钡餐造影可见病变部位呈光滑的充盈缺损，粘膜完整，呈“半月状”压迹。钡剂可畅通无阻或只有轻度梗阻，肿瘤轮廓可由钡剂勾划出来，呈“环形”征。由于肿瘤表面粘膜光滑，可出现密度均匀的“涂抹征”或“瀑布征”。肿瘤上下缘与食管壁相交形成一突然的锐角。平滑肌瘤不引起食管梗阻，因而近段食管不扩张。据统计，80%的食管平滑肌瘤经X线可确诊。②食管镜检查：Lewis和Maxfield描述食管镜检查有4个特点：(1)表面粘膜总是完整、正常；(2)肿瘤不同程度突入管腔；(3)管腔常见狭窄，但可通过器械；(4)大部分病例肿瘤游离活动〔3〕。值得注意的是，疑为平滑肌瘤者，镜检时切勿行活检，以免粘膜破坏、感染、粘连，手术时易撕破粘膜。③鉴别诊断：注意与正常左总支气管和主动脉弓产生的光滑压迹区别。另需与右迷走锁骨下动脉、囊状动脉瘤的外压改变鉴别〔2〕。纵隔肿瘤、囊肿及肿大的淋巴结可外压食管，术前有时难确诊。食管拉网细胞学检查，有助于与食管癌鉴别。
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2.3 外科治疗：除体积很小者(直径在1～2cm以下)可以定期观察以及年老或身体条件不适于手术者外，我们主张均应行平滑肌瘤摘除术。施行摘除才能排除恶性肿瘤的可能及避免肿瘤发展恶变。①体位与切口：中段食管平滑肌瘤取右前外侧切口，经第4或5肋间进胸；下段者取右侧卧位，经第6～7肋床或肋间进胸；颈段者应取左侧胸锁乳突肌前缘切口。②手术方法：根据X线片仔细探查肿瘤，触及肿瘤后打开相应部位的纵隔胸膜，游离出部分食管，套纱带牵引。纵行切开肌层达瘤体，沿肿瘤表面钝性推开肌层，锐性剪开纤维条索，使瘤体与食管肌层、粘膜分开。若粘膜破裂，可行间断内翻缝合使粘膜合拢。若破口较大，应行胃食管吻合术。检查食管粘膜破损的方法：将胃管退至肿瘤床处，将食管创面的上下端压迫阻断，从胃管注气，术野注以生理盐水，即可观察有无破损漏气。继之缝合肌层及纵隔胸膜。③关于肿瘤摘除后肌肉缺损的处理：文献报道Bellinazzo等实验证明切除肌肉层的限度在7～8cm2，粘膜仍可存活。我们认为：如果肌肉缺损面在3～5cm2以下者，可用附近纵隔胸膜缝合加固；超过此范围可采用尼龙网、大网膜、带蒂膈肌瓣移植或胃壁加固等方法。如无粘膜破损，可直接缝合肌层(间断缝)。最后松松对拢缝合纵隔胸膜切口，以减少食管周围纤维增生。本组除1例因多发平滑肌瘤且瘤体与奇静脉、无名静脉、气管粘连紧密未能切除，1例合并中上段食管不典型增生行大部食管切除、食管胃胸顶吻合术外，其余病例均行食管平滑肌瘤摘除术，手术顺利，术后效果良好，无复发。据报道食管平滑肌瘤的恶性变发生率为16.7%〔1〕。综上所述，我们主张对这类疾病应积极采取手术治疗。
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参考文献
1 黄国俊.食管良性肿瘤.见：顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1996.449
2 刘凡英.食道良性肿瘤.见：苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.济南：山东科学技术出版社，1996.611～613
3 王弼，等.食管平滑肌瘤的诊断和治疗.中华外科杂志，1982，5(20)：301
4 Postlethwait RW.Surgery of the esophagus，ed 1 Appleton，New York，1979.319
5 Watson WL，et al.Muscle wall tumors of the esophagus.J Thorac Surg，1954，27：13
6 Anderson，H.A.et al.Benign tumors，cyst，and duplication of the esophagus.In：Payne，W.S.Olsen Am.(eds)The esophagus.Lea & Febiger Philadelphia，1974.225～237
(收稿：1998—05—15) 责编：马兴忠, http://www.100md.com