急性心肌梗死并发室间隔穿孔(附2例报告)
作者：马宝庆 王 芳
单位：马宝庆(宁夏医学院附属医院综合科 750004)；王 芳(宁夏卫生学校内科教研组 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990310 急性心肌梗塞并发心脏破裂包括心室游离壁破裂、心室间隔穿孔及心室乳头肌腱索断裂。心室间隔穿孔是急性心肌梗塞的一种严重并发症，其并发率约为1%～2%。内科治疗的死亡率极高，预后极差，有紧急手术指征，超声可予确诊。我院发现2例现报告如下。
1 临床资料
例1，女，70岁，主因发作性胸骨后压榨样疼痛，胸闷气短，面色苍白，大汗淋漓15小时，ECG(心电图)示急性前壁心肌梗塞，于1992年10月30日收入院。查体：痛苦面容，神志清楚。右下肺底闻及细小湿口罗音。心界不大，心律整齐，心率78次/分，各瓣膜区均未闻及病理性杂音。入院时ECG：ST段V1～V5呈弓背向上抬高4～7mm(0.4～0.7mv)与T波融合呈单向曲线；QRS波呈QS型。心肌酶：肌酸磷酸激酶2610U/L，肌酸磷酸激酶同Ⅰ酶(CK-MB)24u/L，乳酸脱氢酶788U/L，a-羟丁酸脱氢酶715U/L。入院后立即给氧，镇静、止痛、扩冠等处理。患者一度稳定，胸骨后压榨性痛、胸闷气憋减轻。于11月4日再次突感胸闷气短，胸骨后压榨性疼痛又加剧，并向左肩背放射。血压19/12kPa，双肺底闻及湿罗音，心律整齐，心率68次/分，胸骨左缘3～4肋间处闻及3°/6°级以上收缩期吹风样杂音，并向胸骨右缘、剑下及心尖部，左腋下传导广泛。当即考虑室间隔穿孔，急查超声心动图(uCG)报告示左房内径增大；室间隔上部及左室后壁增厚；室间隔连续中断，回声失落约6mm，收缩期可见花色血流信号由左室通过穿孔处至右室VP(最大流速)：2.75m/s。PG(压差)：4kPa(30mmHg)。左室短轴切面自二尖瓣水平以下前间壁及前壁均变薄，收缩期不增厚。收缩期可见三尖瓣返流PG：5.4kPa(41mmHg)。超声心动图诊断①符合广泛前壁心肌梗塞；②室间隔穿孔(心尖部)。患者随即心悸加重，呼吸重度困难，口唇发绀，双肺湿罗音增多，范围增大，心率120次/分，血压下降到11.3/6.7kPa(85/50mmHg)后迅速消失。经多巴胺、西地兰等抢救无效。以急性左心衰、心源性休克死亡。
, 百拇医药
例2，女，57岁，于1998年3月18日晨突发心前区剧痛，伴心悸气短，大汗淋漓。疼痛向上腹部肩胛区及左上肢放射。休息约3小时疼痛缓解。自此后上述症状反复发作，每次最长持续约1小时半，最短10分钟。随后逐渐出现夜间呼吸困难，腹胀、纳差、尿少伴双下肢浮肿。3月30日患者以发病12天来我院门诊就诊。既往有高血压病史4～5年。最高达28/16kPa(210/120mmHg)未系统持续治疗，血压多持续在21.3～24/12～13.3kPa(160～180/90～120mmHg)。查体：一般情况差，重病容，心率110次/分，血压14.6/12kPa(110/90mmHg)，双下肺闻及细湿罗音。L3～4及心尖部闻及3°/6°全收缩期杂音。杂音较粗糙、传导广泛。肝大右肋下2cm，剑下3cm，压痛，肝颈返流(+)双下肢(++)凹陷性浮肿。ECG：Ⅱ导呈QS型、ⅢavF导呈QrS型。ST段抬高≥0.05mv，T波平坦。V1～4呈QS型。ST段弓背向上2～4mv，胸前各导T波全部倒置。心肌酶：肌酸磷酸激酶及其同Ⅰ酶均正常。仅谷-草转氨酶、乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶有轻度升高。超声心动图：心尖四腔心切面，可见心尖圆隆以心包向外膨出伸展明显。此处心肌回声增强变厚。向心运动减弱，心尖室间隔处可见6mm的回声失落，收缩期可见左向右分流信号VP 3.5m/s，PG 6.5kPa(48mmHg)。超声心电图示：符合冠心病、心肌梗塞改变，心室水平心尖部左向右分流；心尖部室壁瘤，室间隔穿孔；二、三尖瓣返流。患者入院后经强心、利尿、血管扩张剂等抗心衰及抗感染、肝素钠抗凝等治疗。患者症状一度改善，能平卧，无明显胸闷气短等。曾考虑该侧室间隔穿孔行手术修补。但因患者及家属拒绝，住院12天自动出院。出院后1月随访死于急性左心衰。
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2 讨论
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔男性多于女性，平均年龄60岁左右。穿孔多发生在急性心肌梗塞4～12天内。Radford报道77%患者在1周内发生。出现胸区疼痛，98%患者在胸骨左缘3～4肋间可闻及全收缩期杂音，严重者可迅速出现心力衰竭，急性肺水肿或心源性休克〔1〕。本组2例发生穿孔在急性心肌梗塞后第6～12天内。胸骨左缘3～4肋间由原来无杂音突然闻及3°/6°级以上全收缩期杂音。且病情急剧恶化，临床表现与文献报道相符。
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的部位常在肌部，靠近心尖区并累及左心室。有时可出现多全穿孔〔2〕。本组2例均在心尖部，均见左向右分流。室间隔的破口大小从数毫米至4.5cm。本组2例破口均为6cm。室间隔穿孔同时并发室壁瘤者可高达35%～40%〔3〕。并发严重二尖瓣并闭不全，发生率约为10%左右〔4〕。为乳头肌功能不全，严重者系乳头肌梗塞后发生断裂所致，多见于前乳头肌而导致重度二尖瓣关闭不全。
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超声心动图(UCG)：对急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的诊断具有独特的价值。本组2例即借助UCG而确诊穿孔部位及大小，例2还检测出心尖部有室壁瘤形成。2例均发现二、三尖瓣返流。故二维超声心动图对急性心肌梗塞并发室间隔穿孔实为一简单、易行、有效的无创伤性诊断方法。而且对确定穿孔部位和大小有着相当重要意义〔1.5〕。
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的治疗：按病情可分为急性和亚急性病例〔1〕。①急性病例常伴有心源性休克或急性低心排出量综合征的临床表现。对此类病人主张立即行主动脉内囊反搏，急诊手术治疗。②亚急性病例包括病情相对稳定或心力衰竭可用药物能控制者，也主张手术治疗。本组例2属此类情况。从外科角度看，手术最好在穿孔3～6周后进行，因此时患者心功能及梗塞灶已相对稳定，穿孔边缘充分纤维化，易于直接缝合或加补片，手术成功率较高。随着循环辅助装置的问世，心脏直视手术的进步，近年来多数作者〔6～8〕 对处于心源性休克或低心排综合征或顽固性心衰内科治疗不能控制者，亦应争取早期手术，甚至急诊手术(发病后几小时至2周)，因为这种重症病例内科保守治疗近期死亡率高达90%以上。
, 百拇医药
据文献报道本病预后，发病后第1天、2周内、2月内死亡率分别为24%、65%、81%～87%，仅有7%患者能存活1年以上〔3，7〕。但自1956年Gooley等在体外循环修补获得成功后，手术早期死亡率为25.9%～40%，术后2月以上存活率达58%～62%，1年或以上可达32%～38%〔3，8〕。因此，认为手术治疗急性心肌梗塞并发室间隔穿孔是目前唯一有效的手段，其近、远期疗效令人鼓舞。
参考文献
1 何忠良.急性心肌梗塞并发室间隔穿孔.中国循环杂志，1990，5(2)：151
2 Ciuliahi E，Danielson GK，Pluth JR，et al.Post in farction ventricular septalrupture.Circulation，1974，49：455
, http://www.100md.com
3 Jarid H，Hunter JA，Najafih，et al.Left ventricle approch for the repair of ventricular septal perforation and infactectomy .J Thorac Cardiovasc Surg，1972，63：14
4 Reaford MJ，Johnson RA，Daggett WM，et al.Ventricular septa l rupture； A review of clinical and physiologic features and an analysis of sarvival.Circulation，1981，64：545
5 张林虎，等.二维及脉叶多普勒超声诊断急性壁心肌梗塞并发室间隔穿孔一例.临床心血管病杂志，1993，9(3)：142
6 Daggtt WM，Buckley MJ，Akins CW，et al.Improved results of surgical management of postinfarction ventricular septal rupture.Ann Surg，1982，196：269
7 王国顺，石原智嘉，等.急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1988，4：196
8 Jones MT，Schofield PM，Dark JF，et al.Surgical repair of acquived ventricular septal defect：Detcrminants of early and late outcome.J Thorac Cardiovasc Surg，1987，93：680
(收稿：1998—07—09 修回：1998—10—05)责编：马兴忠, http://www.100md.com
单位：马宝庆(宁夏医学院附属医院综合科 750004)；王 芳(宁夏卫生学校内科教研组 750021)
关键词：
宁夏医学杂志990310 急性心肌梗塞并发心脏破裂包括心室游离壁破裂、心室间隔穿孔及心室乳头肌腱索断裂。心室间隔穿孔是急性心肌梗塞的一种严重并发症，其并发率约为1%～2%。内科治疗的死亡率极高，预后极差，有紧急手术指征，超声可予确诊。我院发现2例现报告如下。
1 临床资料
例1，女，70岁，主因发作性胸骨后压榨样疼痛，胸闷气短，面色苍白，大汗淋漓15小时，ECG(心电图)示急性前壁心肌梗塞，于1992年10月30日收入院。查体：痛苦面容，神志清楚。右下肺底闻及细小湿口罗音。心界不大，心律整齐，心率78次/分，各瓣膜区均未闻及病理性杂音。入院时ECG：ST段V1～V5呈弓背向上抬高4～7mm(0.4～0.7mv)与T波融合呈单向曲线；QRS波呈QS型。心肌酶：肌酸磷酸激酶2610U/L，肌酸磷酸激酶同Ⅰ酶(CK-MB)24u/L，乳酸脱氢酶788U/L，a-羟丁酸脱氢酶715U/L。入院后立即给氧，镇静、止痛、扩冠等处理。患者一度稳定，胸骨后压榨性痛、胸闷气憋减轻。于11月4日再次突感胸闷气短，胸骨后压榨性疼痛又加剧，并向左肩背放射。血压19/12kPa，双肺底闻及湿罗音，心律整齐，心率68次/分，胸骨左缘3～4肋间处闻及3°/6°级以上收缩期吹风样杂音，并向胸骨右缘、剑下及心尖部，左腋下传导广泛。当即考虑室间隔穿孔，急查超声心动图(uCG)报告示左房内径增大；室间隔上部及左室后壁增厚；室间隔连续中断，回声失落约6mm，收缩期可见花色血流信号由左室通过穿孔处至右室VP(最大流速)：2.75m/s。PG(压差)：4kPa(30mmHg)。左室短轴切面自二尖瓣水平以下前间壁及前壁均变薄，收缩期不增厚。收缩期可见三尖瓣返流PG：5.4kPa(41mmHg)。超声心动图诊断①符合广泛前壁心肌梗塞；②室间隔穿孔(心尖部)。患者随即心悸加重，呼吸重度困难，口唇发绀，双肺湿罗音增多，范围增大，心率120次/分，血压下降到11.3/6.7kPa(85/50mmHg)后迅速消失。经多巴胺、西地兰等抢救无效。以急性左心衰、心源性休克死亡。
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例2，女，57岁，于1998年3月18日晨突发心前区剧痛，伴心悸气短，大汗淋漓。疼痛向上腹部肩胛区及左上肢放射。休息约3小时疼痛缓解。自此后上述症状反复发作，每次最长持续约1小时半，最短10分钟。随后逐渐出现夜间呼吸困难，腹胀、纳差、尿少伴双下肢浮肿。3月30日患者以发病12天来我院门诊就诊。既往有高血压病史4～5年。最高达28/16kPa(210/120mmHg)未系统持续治疗，血压多持续在21.3～24/12～13.3kPa(160～180/90～120mmHg)。查体：一般情况差，重病容，心率110次/分，血压14.6/12kPa(110/90mmHg)，双下肺闻及细湿罗音。L3～4及心尖部闻及3°/6°全收缩期杂音。杂音较粗糙、传导广泛。肝大右肋下2cm，剑下3cm，压痛，肝颈返流(+)双下肢(++)凹陷性浮肿。ECG：Ⅱ导呈QS型、ⅢavF导呈QrS型。ST段抬高≥0.05mv，T波平坦。V1～4呈QS型。ST段弓背向上2～4mv，胸前各导T波全部倒置。心肌酶：肌酸磷酸激酶及其同Ⅰ酶均正常。仅谷-草转氨酶、乳酸脱氢酶、a-羟丁酸脱氢酶有轻度升高。超声心动图：心尖四腔心切面，可见心尖圆隆以心包向外膨出伸展明显。此处心肌回声增强变厚。向心运动减弱，心尖室间隔处可见6mm的回声失落，收缩期可见左向右分流信号VP 3.5m/s，PG 6.5kPa(48mmHg)。超声心电图示：符合冠心病、心肌梗塞改变，心室水平心尖部左向右分流；心尖部室壁瘤，室间隔穿孔；二、三尖瓣返流。患者入院后经强心、利尿、血管扩张剂等抗心衰及抗感染、肝素钠抗凝等治疗。患者症状一度改善，能平卧，无明显胸闷气短等。曾考虑该侧室间隔穿孔行手术修补。但因患者及家属拒绝，住院12天自动出院。出院后1月随访死于急性左心衰。
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2 讨论
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔男性多于女性，平均年龄60岁左右。穿孔多发生在急性心肌梗塞4～12天内。Radford报道77%患者在1周内发生。出现胸区疼痛，98%患者在胸骨左缘3～4肋间可闻及全收缩期杂音，严重者可迅速出现心力衰竭，急性肺水肿或心源性休克〔1〕。本组2例发生穿孔在急性心肌梗塞后第6～12天内。胸骨左缘3～4肋间由原来无杂音突然闻及3°/6°级以上全收缩期杂音。且病情急剧恶化，临床表现与文献报道相符。
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的部位常在肌部，靠近心尖区并累及左心室。有时可出现多全穿孔〔2〕。本组2例均在心尖部，均见左向右分流。室间隔的破口大小从数毫米至4.5cm。本组2例破口均为6cm。室间隔穿孔同时并发室壁瘤者可高达35%～40%〔3〕。并发严重二尖瓣并闭不全，发生率约为10%左右〔4〕。为乳头肌功能不全，严重者系乳头肌梗塞后发生断裂所致，多见于前乳头肌而导致重度二尖瓣关闭不全。
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超声心动图(UCG)：对急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的诊断具有独特的价值。本组2例即借助UCG而确诊穿孔部位及大小，例2还检测出心尖部有室壁瘤形成。2例均发现二、三尖瓣返流。故二维超声心动图对急性心肌梗塞并发室间隔穿孔实为一简单、易行、有效的无创伤性诊断方法。而且对确定穿孔部位和大小有着相当重要意义〔1.5〕。
急性心肌梗塞并发室间隔穿孔的治疗：按病情可分为急性和亚急性病例〔1〕。①急性病例常伴有心源性休克或急性低心排出量综合征的临床表现。对此类病人主张立即行主动脉内囊反搏，急诊手术治疗。②亚急性病例包括病情相对稳定或心力衰竭可用药物能控制者，也主张手术治疗。本组例2属此类情况。从外科角度看，手术最好在穿孔3～6周后进行，因此时患者心功能及梗塞灶已相对稳定，穿孔边缘充分纤维化，易于直接缝合或加补片，手术成功率较高。随着循环辅助装置的问世，心脏直视手术的进步，近年来多数作者〔6～8〕 对处于心源性休克或低心排综合征或顽固性心衰内科治疗不能控制者，亦应争取早期手术，甚至急诊手术(发病后几小时至2周)，因为这种重症病例内科保守治疗近期死亡率高达90%以上。
, 百拇医药
据文献报道本病预后，发病后第1天、2周内、2月内死亡率分别为24%、65%、81%～87%，仅有7%患者能存活1年以上〔3，7〕。但自1956年Gooley等在体外循环修补获得成功后，手术早期死亡率为25.9%～40%，术后2月以上存活率达58%～62%，1年或以上可达32%～38%〔3，8〕。因此，认为手术治疗急性心肌梗塞并发室间隔穿孔是目前唯一有效的手段，其近、远期疗效令人鼓舞。
参考文献
1 何忠良.急性心肌梗塞并发室间隔穿孔.中国循环杂志，1990，5(2)：151
2 Ciuliahi E，Danielson GK，Pluth JR，et al.Post in farction ventricular septalrupture.Circulation，1974，49：455
, http://www.100md.com
3 Jarid H，Hunter JA，Najafih，et al.Left ventricle approch for the repair of ventricular septal perforation and infactectomy .J Thorac Cardiovasc Surg，1972，63：14
4 Reaford MJ，Johnson RA，Daggett WM，et al.Ventricular septa l rupture； A review of clinical and physiologic features and an analysis of sarvival.Circulation，1981，64：545
5 张林虎，等.二维及脉叶多普勒超声诊断急性壁心肌梗塞并发室间隔穿孔一例.临床心血管病杂志，1993，9(3)：142
6 Daggtt WM，Buckley MJ，Akins CW，et al.Improved results of surgical management of postinfarction ventricular septal rupture.Ann Surg，1982，196：269
7 王国顺，石原智嘉，等.急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1988，4：196
8 Jones MT，Schofield PM，Dark JF，et al.Surgical repair of acquived ventricular septal defect：Detcrminants of early and late outcome.J Thorac Cardiovasc Surg，1987，93：680
(收稿：1998—07—09 修回：1998—10—05)责编：马兴忠, http://www.100md.com