稳定型咬板治疗颞下颌关节紊乱病疼痛的疗效观察
作者：李 建 吴凤鸣
单位：210029南京，南京医科大学附属口腔医院修复科
关键词：
临床口腔医学杂志990326稳定型咬
板治疗颞下颌关节紊乱病
疼痛的疗效观察
提 要 作者应用稳定型咬板治疗302名颞下颌关节紊乱病(TMD)患者(其中207人单侧，95人双侧，总共397例)。该疗法对TMD疼痛的总有效率为80.3%，对嚼肌、颞肌、翼外肌疼痛的平均总有效率为86.1%。认为稳定型咬板通过阻断干扰的激惹因素，缓解肌痉挛，从而解除疼痛。它对治疗颞下颌关节紊乱病肌功能紊乱所造成的疼痛具有较好的疗效。
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关键词 颞下颌关节紊乱病 稳定型咬板
自Karolyi应用咬平面板治疗磨牙症以来，许多这一类设计被用来处理机能性咬问题及由此产生的TMJ肌紊乱等，在临床上取得较好的效果。作者应用稳定型咬板〔1〕(Stabilization Splint)治疗颞颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders,TMD)患者302人，受累关节397例，现将临床疗效观察作一报导。
材料和方法
一般资料
作者于1986年至1996年间期间门诊收治的有疼痛(包括触压痛、放射痛、下颌运动痛、咀嚼进食疼痛等)的TMD患者302人，采用稳定型咬板治疗，其中男性124人，女性178人，年龄在18～64岁之间，平均年龄31.6岁，累及双侧TMD的患者95人，单侧207人，合计397侧(或为397例)。
, 百拇医药
方法
1. 治疗前后均通过详细询问病史、临床双手匀力对称性扪诊与运动试验检查，检查下颌在功能运动状态下有无疼痛与不适反应，如大张口、紧咬、左右侧向、前伸运动等，记录患者关节与肌肉疼痛不适的敏感程度、范围、部位、性质等。结合Shiillers位X片按马绪臣氏分类法〔2〕作出TMD分类诊断与疗效观察。
2. 稳定型咬板设计：视曲线情况，设计咬板于上颌或下颌，一般多在上颌，其厚度一般不超过息止间隙，在第二磨牙中央窝处约为2mm厚度，于74｜47或74｜47上设计隙卡，咬板要求覆盖全牙弓，面光滑，无尖凹锁结，在正中时对牙功能尖呈点状接触。对一些特殊职业或伴有缺牙者可做无基托咬板，将咬板面边缘延长至所覆盖牙齿的唇颊、舌侧观测线处，以增加其固位力。
3. 疗效标准：Ⅰ、显效：疼痛与面部不适症状全部消除或基本消除者。Ⅱ、有效：疼前与面部不适减轻或好转者。Ⅲ、无效：疼痛与面部不适无改变者。
, 百拇医药
302名患者在戴用稳定型咬板一月后，按马绪臣氏分类及颌面部肌痛的缓解状况根据以上疗效标准判定其疗效。
结 果
稳定型咬板对302人(397例)TMD患者疼痛的总有效率为80.3%，对嚼肌、颞肌、翼外肌疼痛的平均总有效率为86.1%，对马氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者疼痛的平均总有效率为83.1%。稳定型咬板对TMD疼痛的疗效观察见表1，对马氏分类疗效观察见表2。
表1 397例TMD采用稳定型咬板治疗疼痛的疗效观察 疼 痛 与
不适部位
观察
例数
显效例数
, 百拇医药
(%)
有效例数
(%)
总有效率
%
无效例数
(%)
①嚼 肌
②颞 肌
③翼外肌
④髁突后份
⑤头 顶
⑥枕 后
, 百拇医药
⑦胸销乳突肌
⑧斜方肌
235
221
216
185
44
33
140
36
126(53.6)
116(52.5)
123(56.9)
, 百拇医药
54(29.2)
25(56.8)
21(63.6)
78(55.7)
15(41.7)
78(33.2)
71(32.1)
65(30.1)
91(49.2)
10(22.7)
4(12.1)
27(19.3)
, http://www.100md.com
12(33.3)
86.8
84.6
87.0
78.4
79.5
75.7
75.0
75.0
31(13.2)
34(15.4)
28(13.0)
40(21.6)
, http://www.100md.com
9(20.5)
8(24.2)
35(25.0)
9(25.0)
统计学分析：①、②、③、⑤、⑥、⑦、⑧之间无显著性差异(P>0.05)；但①、②、③、⑤、⑥、⑦、与④均有显著性差异(P<0.05)；④与⑧无显著性差异(P>0.05)。表2 397例TMD马氏分类与稳定型咬板治疗后的疗效分析 分类
例数
显效例数
(%)
有效例数
(%)
, 百拇医药
总有效率
%
无效例数
(%)
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
合计
114
201
82
397
65(57.0)
, http://www.100md.com 101(50.2)
22(26.8)
188(47.4)
34(29.8)
69(34.0)
42(51.2)
145(36.5)
86.8
84.6
78.0
83.9
15(13.2)
, 百拇医药
31(15.4)
18(22.0)
64(16.1)
统计学分析：Ⅰ与Ⅱ无显著性差异(P>0.05)；Ⅰ与Ⅲ、Ⅱ与Ⅲ均有极显著性差异(P<0.01)。讨 论
1. 稳定型咬板治疗TMD机制
TMD肌功能紊乱是精神压力、疼痛、咬干扰所造成不正常肌肉活动的结果，当功能障碍渐渐造成疼痛时，疼痛会增加肌肉的活动性，以致受伤的可能性大增，而伤害又造成疼痛，形成恶性循环。Schwartz等〔3〕指出治疗最重要的就是去除疼痛，以打破这种恶性循环。咬板治疗之所以有效，是因其阻断了功能性障碍或咬干扰对神经肌肉的干扰性输入，其厚度阻挡了闭口肌紧咬的极限，从而缓解了肌功能亢进〔4〕，使下颌可找到一个正常位置，肌肉关节之间得以平衡，疼痛等症状随之减轻。
, 百拇医药
2. 稳定型咬板治疗TMD适应范围与疗效分析
2.1 适应范围：较适用于因素引起的TMD伴有肌功能紊乱患者，亦可作为诊断性治疗测试，即用于那些症状与TMD相同，难以作出鉴别诊断的病例，但其结果只有在症状控制以后，仍能继续保持一段时间者才具有意义。
2.2 疗效分析：本组病例经稳定型咬板治疗后，其对TMD疼痛的总有效率为80.3%，对马氏Ⅰ类病人总有效率为86.8%，Ⅱ类病人为84.6%，Ⅲ类病人为78.0%，从疼痛部位的总有效率观察：嚼肌、颞肌、翼外肌平均为86.1%，与Kemper等〔5〕的报导相接近。主要是戴咬板后可使升颌肌收缩强度减小，紧张度缓解〔4〕，颌面颈部诸拮抗肌也随之缓解，因而对头顶、枕后、胸锁乳突肌、斜方肌的疗效与咀嚼肌无明显差异(P>0.05)。对髁突后份的疼痛显效率仅为29.1%，有效率为45.3%，与颌面部肌肉疼痛的疗效有显著性差异(P<0.05)，可能因器质性病变多伴有髁突后份疼痛，而稳定型咬板对马氏Ⅲ类器质性病变显效率较低所致(P<0.01)，Stegenga〔6〕认为咬板是通过降低肌肉功能亢进从而降低了关节负荷而起作用。故对器质性病变还需配合其它疗法，才能消除疼痛。在枕后、胸锁乳突肌、斜方肌等部位的疼痛与TMD相关，但可能也与颈椎、腰椎等疾病相关，对年龄较大或特殊职业的TMD患者兼有这些病症的可能性则更大。对疗效不佳者应请相关科室会诊，配合其它治疗。
, 百拇医药
3. 稳定型咬板戴用中应注意的问题
3.1 医者要耐心地向患者询问病史，注意解除患者心理、精神紧张，了解病人有否受到某种挫折或心理刺激，给以正确疏导，必要时可给予镇静与肌肉松弛类药物，如安定等。
3.2 初戴后要定期复查，及时调整。在咬板初戴三天后即应复诊，以后每隔1～2周需复查一次，以免因咬板咬不良造成医源性的障碍而加重病情。对病程较长且较为复杂的TMD病例需采用综合疗法，辅以理疗、封闭等。对确实无效者应及时修正治疗方案或请有关科室会诊。疗程超过6月，效果不佳者，说明不是其适应范围，应停止使用，可考虑外科治疗。
3.3 戴用时间的长短应根据病情而定，可全天戴用，也可只在晚上戴用，一般需戴3～6月。大部分情况下，咬板要以咬调整或咬重建来接续，否则其疗效将不能持久而易复发。
, 百拇医药
参考文献
1 徐樱华.颞下颌关节紊乱症的保守治疗.华西口腔医学杂志，1987；5：288
2 马绪臣，邹兆菊，张震康等.颞下颌关节紊乱综合征诊断分类的探讨.中华口腔医学杂志，1985；20：208
3 Sigurd Ramfiord, Mafor M. Ash: Occlusion, ed3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1983;332
4 王惠芸.咬与颞下颌关节紊乱综合征.中华口腔医学杂志，1998，33：235～237
5 Kemper, J.T, Okeson, J.P. Craniomandibular disorders and headaches, J Prosthet Dent,1983,49:702～705
6 Stegenga B, Dijkstra Pu, Bont LG, et al. Temporomadibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Part Ⅱ. additional treatment options. Int Dent J, 1990,40:347～353.
(收稿：1999—03—05), 百拇医药
单位：210029南京，南京医科大学附属口腔医院修复科
关键词：
临床口腔医学杂志990326稳定型咬
板治疗颞下颌关节紊乱病疼痛的疗效观察
提 要 作者应用稳定型咬板治疗302名颞下颌关节紊乱病(TMD)患者(其中207人单侧，95人双侧，总共397例)。该疗法对TMD疼痛的总有效率为80.3%，对嚼肌、颞肌、翼外肌疼痛的平均总有效率为86.1%。认为稳定型咬板通过阻断干扰的激惹因素，缓解肌痉挛，从而解除疼痛。它对治疗颞下颌关节紊乱病肌功能紊乱所造成的疼痛具有较好的疗效。
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关键词 颞下颌关节紊乱病 稳定型咬
板自Karolyi应用咬平面板治疗磨牙症以来，许多这一类设计被用来处理机能性咬问题及由此产生的TMJ肌紊乱等，在临床上取得较好的效果。作者应用稳定型咬板〔1〕(Stabilization Splint)治疗颞颌关节紊乱病(Temporomandibular disorders,TMD)患者302人，受累关节397例，现将临床疗效观察作一报导。
材料和方法
一般资料
作者于1986年至1996年间期间门诊收治的有疼痛(包括触压痛、放射痛、下颌运动痛、咀嚼进食疼痛等)的TMD患者302人，采用稳定型咬板治疗，其中男性124人，女性178人，年龄在18～64岁之间，平均年龄31.6岁，累及双侧TMD的患者95人，单侧207人，合计397侧(或为397例)。
, 百拇医药
方法
1. 治疗前后均通过详细询问病史、临床双手匀力对称性扪诊与运动试验检查，检查下颌在功能运动状态下有无疼痛与不适反应，如大张口、紧咬、左右侧向、前伸运动等，记录患者关节与肌肉疼痛不适的敏感程度、范围、部位、性质等。结合Shiillers位X片按马绪臣氏分类法〔2〕作出TMD分类诊断与疗效观察。
2. 稳定型咬板设计：视曲线情况，设计咬板于上颌或下颌，一般多在上颌，其厚度一般不超过息止间隙，在第二磨牙中央窝处约为2mm厚度，于74｜47或74｜47上设计隙卡，咬板要求覆盖全牙弓，面光滑，无尖凹锁结，在正中时对牙功能尖呈点状接触。对一些特殊职业或伴有缺牙者可做无基托咬板，将咬板面边缘延长至所覆盖牙齿的唇颊、舌侧观测线处，以增加其固位力。
3. 疗效标准：Ⅰ、显效：疼痛与面部不适症状全部消除或基本消除者。Ⅱ、有效：疼前与面部不适减轻或好转者。Ⅲ、无效：疼痛与面部不适无改变者。
, 百拇医药
302名患者在戴用稳定型咬板一月后，按马绪臣氏分类及颌面部肌痛的缓解状况根据以上疗效标准判定其疗效。
结 果
稳定型咬板对302人(397例)TMD患者疼痛的总有效率为80.3%，对嚼肌、颞肌、翼外肌疼痛的平均总有效率为86.1%，对马氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者疼痛的平均总有效率为83.1%。稳定型咬板对TMD疼痛的疗效观察见表1，对马氏分类疗效观察见表2。
表1 397例TMD采用稳定型咬板治疗疼痛的疗效观察 疼 痛 与
不适部位
观察
例数
显效例数
, 百拇医药
(%)
有效例数
(%)
总有效率
%
无效例数
(%)
①嚼 肌
②颞 肌
③翼外肌
④髁突后份
⑤头 顶
⑥枕 后
, 百拇医药
⑦胸销乳突肌
⑧斜方肌
235
221
216
185
44
33
140
36
126(53.6)
116(52.5)
123(56.9)
, 百拇医药
54(29.2)
25(56.8)
21(63.6)
78(55.7)
15(41.7)
78(33.2)
71(32.1)
65(30.1)
91(49.2)
10(22.7)
4(12.1)
27(19.3)
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12(33.3)
86.8
84.6
87.0
78.4
79.5
75.7
75.0
75.0
31(13.2)
34(15.4)
28(13.0)
40(21.6)
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9(20.5)
8(24.2)
35(25.0)
9(25.0)
统计学分析：①、②、③、⑤、⑥、⑦、⑧之间无显著性差异(P>0.05)；但①、②、③、⑤、⑥、⑦、与④均有显著性差异(P<0.05)；④与⑧无显著性差异(P>0.05)。表2 397例TMD马氏分类与稳定型咬板治疗后的疗效分析 分类
例数
显效例数
(%)
有效例数
(%)
, 百拇医药
总有效率
%
无效例数
(%)
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
合计
114
201
82
397
65(57.0)
, http://www.100md.com 101(50.2)
22(26.8)
188(47.4)
34(29.8)
69(34.0)
42(51.2)
145(36.5)
86.8
84.6
78.0
83.9
15(13.2)
, 百拇医药
31(15.4)
18(22.0)
64(16.1)
统计学分析：Ⅰ与Ⅱ无显著性差异(P>0.05)；Ⅰ与Ⅲ、Ⅱ与Ⅲ均有极显著性差异(P<0.01)。讨 论
1. 稳定型咬板治疗TMD机制
TMD肌功能紊乱是精神压力、疼痛、咬干扰所造成不正常肌肉活动的结果，当功能障碍渐渐造成疼痛时，疼痛会增加肌肉的活动性，以致受伤的可能性大增，而伤害又造成疼痛，形成恶性循环。Schwartz等〔3〕指出治疗最重要的就是去除疼痛，以打破这种恶性循环。咬板治疗之所以有效，是因其阻断了功能性障碍或咬干扰对神经肌肉的干扰性输入，其厚度阻挡了闭口肌紧咬的极限，从而缓解了肌功能亢进〔4〕，使下颌可找到一个正常位置，肌肉关节之间得以平衡，疼痛等症状随之减轻。
, 百拇医药
2. 稳定型咬板治疗TMD适应范围与疗效分析
2.1 适应范围：较适用于因素引起的TMD伴有肌功能紊乱患者，亦可作为诊断性治疗测试，即用于那些症状与TMD相同，难以作出鉴别诊断的病例，但其结果只有在症状控制以后，仍能继续保持一段时间者才具有意义。
2.2 疗效分析：本组病例经稳定型咬板治疗后，其对TMD疼痛的总有效率为80.3%，对马氏Ⅰ类病人总有效率为86.8%，Ⅱ类病人为84.6%，Ⅲ类病人为78.0%，从疼痛部位的总有效率观察：嚼肌、颞肌、翼外肌平均为86.1%，与Kemper等〔5〕的报导相接近。主要是戴咬板后可使升颌肌收缩强度减小，紧张度缓解〔4〕，颌面颈部诸拮抗肌也随之缓解，因而对头顶、枕后、胸锁乳突肌、斜方肌的疗效与咀嚼肌无明显差异(P>0.05)。对髁突后份的疼痛显效率仅为29.1%，有效率为45.3%，与颌面部肌肉疼痛的疗效有显著性差异(P<0.05)，可能因器质性病变多伴有髁突后份疼痛，而稳定型咬板对马氏Ⅲ类器质性病变显效率较低所致(P<0.01)，Stegenga〔6〕认为咬板是通过降低肌肉功能亢进从而降低了关节负荷而起作用。故对器质性病变还需配合其它疗法，才能消除疼痛。在枕后、胸锁乳突肌、斜方肌等部位的疼痛与TMD相关，但可能也与颈椎、腰椎等疾病相关，对年龄较大或特殊职业的TMD患者兼有这些病症的可能性则更大。对疗效不佳者应请相关科室会诊，配合其它治疗。
, 百拇医药
3. 稳定型咬板戴用中应注意的问题
3.1 医者要耐心地向患者询问病史，注意解除患者心理、精神紧张，了解病人有否受到某种挫折或心理刺激，给以正确疏导，必要时可给予镇静与肌肉松弛类药物，如安定等。
3.2 初戴后要定期复查，及时调整。在咬板初戴三天后即应复诊，以后每隔1～2周需复查一次，以免因咬板咬不良造成医源性的障碍而加重病情。对病程较长且较为复杂的TMD病例需采用综合疗法，辅以理疗、封闭等。对确实无效者应及时修正治疗方案或请有关科室会诊。疗程超过6月，效果不佳者，说明不是其适应范围，应停止使用，可考虑外科治疗。
3.3 戴用时间的长短应根据病情而定，可全天戴用，也可只在晚上戴用，一般需戴3～6月。大部分情况下，咬
板要以咬调整或咬重建来接续，否则其疗效将不能持久而易复发。, 百拇医药
参考文献
1 徐樱华.颞下颌关节紊乱症的保守治疗.华西口腔医学杂志，1987；5：288
2 马绪臣，邹兆菊，张震康等.颞下颌关节紊乱综合征诊断分类的探讨.中华口腔医学杂志，1985；20：208
3 Sigurd Ramfiord, Mafor M. Ash: Occlusion, ed3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1983;332
4 王惠芸.咬与颞下颌关节紊乱综合征.中华口腔医学杂志，1998，33：235～237
5 Kemper, J.T, Okeson, J.P. Craniomandibular disorders and headaches, J Prosthet Dent,1983,49:702～705
6 Stegenga B, Dijkstra Pu, Bont LG, et al. Temporomadibular joint osteoarthrosis and internal derangement. Part Ⅱ. additional treatment options. Int Dent J, 1990,40:347～353.
(收稿：1999—03—05), 百拇医药