腭裂修补术发生意外的处理及教训(附2例报告)
作者：
单位：430050武汉，市立第五医院
关键词：腭裂修补术；并发症；抢救；复苏；教训
临床口腔医学杂志990321
卫东
提 要 总结腭裂修补术中2例罕见的严重并发症的抢救经过和教训，提出术中常用的“肾上腺素”应有鲜明的标记，以免忙乱中出现差错酿成严重后果。小儿全麻应充分考虑到气管的通气情况，防止长时间的慢性缺氧带来的严重危害。通过对2例患儿的复苏，强调颌面外科医生应熟练掌握心、肺、脑的复苏技术，这是抢救工作能否成功的关键。
腭裂修补术是颌面外科的常见手术，术中及术后并发症有许多报导〔1、2、3、4、5〕。笔者遇到2例罕见的手术及麻醉意外，报告如下，并对其发生的原因及应吸取的教训进行分析。
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病例1：女性，5岁，单侧Ⅲ°腭裂，术前全身体检正常，拟在静脉复合麻醉下行腭裂修补术。实习医师将局部注射用于止血及分离粘骨膜的含1/10万肾上腺素的普鲁卡因注射液即“肾水”以及用于浸湿纱条以备创口填塞止血用的1/1000肾上腺素注射液各5ml，分别抽吸在5毫升注射器内备用。在没有醒目标记的情况下，进修医师误将1/1000的肾上腺素5ml当作“肾水”进行双侧腭大孔周围的注射，拔针后，患儿即刻出现呼吸，心跳骤停。幸亏麻醉师及时发现，立即行胸外心脏按摩及麻醉机控制呼吸，约9分钟后呼吸及心脏复苏成功。与此同时，将头部置入冰槽内降温，并配合全身低温治疗，使直肠温度维持在32～33℃，保护脑的功能。经过纠酸，脱水，维持水与电解质平衡，给予足够的热量及能量合剂等一系列准确的治疗，约20h后患儿意识恢复，并于72h后送回病房。在病房恢复期间，患儿一般情况良好，据医护人员观察及其母亲介绍，患儿的智力及运动未受任何影响，此病例抢救获完全成功，痊愈出院。
病例2：男性，5岁，单侧Ⅲ°腭裂，术前全身体检正常，拟行腭裂修补术。在氯胺酮诱导麻醉下，经口腔行气管插管术，插入Fr20气管导管，插管时发现悬雍垂及喉头水肿，插管经过顺利。术中以1%普鲁卡因静脉滴注维持，并加入0.1%氯胺酮复合，同时经气管导管口置入8号导尿管持续开放给氧。整个手术过程始终处于浅麻醉状态，术中发生3次屏气，其中一次屏气时间较长，经辅助呼吸后恢复。手术历时4h，在吞咽反射恢复后拔除气管导管，拔管后患儿立即出现呼吸困难，当即面罩加压给氧，呼吸困难没有改善，并出现三凹征及紫绀，后行气管切开术，通气功能改善，观察30分钟后送回病房。患儿一直处于昏迷状态，当时考虑为全麻后的昏睡期，未作特殊处理。3h后患儿出现高烧，2h后腋下体温升至40℃，并出现抽搐，给予镇静，物理降温等对症处理，组织第一次会诊，考虑系感染引起的高热，予大剂量抗生素治疗，高烧持续不降，并间断出现抽搐，第4天后体温降至正常，患儿仍处于昏迷状态，又组织第2次会诊，患儿呈现瞪目昏迷，呈现明显的睡醒节律变化，但无意识。并伴有肢体肌张力亢进，呈去大脑强直状，伴有典型的右侧霍纳氏征。会诊意识为脑缺氧，脑水肿引起的脑损害，定位在脑干。为了促使患儿尽早苏醒,停用镇静剂，必要时给予安定止惊，并加用胞二磷胆碱，乙酰谷酰胺等细胞代谢促进剂，同时加用针炙，按摩，中药等中西医结合治疗。病情逐渐平稳，手术后第45天拔除气管套管，患儿仍处于昏迷状态，持续昏迷172天后开始清醒,并恢复部分记忆及简单思维活动。语言功能恢复，但说话不连贯，肢体运动功能恢复，步态不稳，呈蹒跚状、肌力较弱。
, 百拇医药
讨 论
通过2例严重并发症的抢救经过，我们应吸取如下经验教训：
1. 腭裂修补术中，用于局部注射的“肾水”，与浸润纱条用于填塞创口止血的肾上腺素都是必须的药品，且都为无色透明的液体，肉眼无法将其辨认，因此必须有鲜明的标记。或者将“肾水”配制于小药杯中，使用时临时抽吸，或者将肾上腺素直接浸湿于纱条上。将两者同时抽吸在相同的注射器内备用，极易造成混乱，应留下醒目的标记，才不至于在手术中错拿、错用。另外，在参加手术医生较多时，或者有实习，进修医生参加时，更要加强查对制度，做到有条不紊，以防忙中出错。病例1即是由于标记不明显，且没有严格执行查对制度而酿成的事故，造成心跳，呼吸的骤停，实为沉痛的教训。
2. 分析病例2的临床资料，手术全过程患儿始终处于慢性缺氧状态，加之早期的误诊及抢救措施不得力，导致昏迷172天的严重后果，172天后，患儿终于抢救成功，不能不说又创造了奇迹。
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5岁小孩插入Fr20气管导管，导管内径4.5mm，内截面积15.90mm2，本身就通气不足，增加了呼吸阻力〔6〕。Fr20气管导管内又置入8号导尿管给氧，其外径3mm，外截面积7.07mm2，结果气管导管有效通气截面积仅存留8.83mm2，减少了44.47%，气体交换严重不足，导致缺氧和二氧化碳的蓄积，手术历时4h，造成长时期慢性缺氧。气管导管内置入导尿管给氧，原本是为了防止缺氧，然而由于考虑不周，留下隐患，反而掩盖缺氧的事实。此病例为早期病例，手术室尚未配置血氧饱和度监测仪，可未能随时监测血氧饱和情况。但在缺少大型医疗设备的基层医院仍需要麻醉师和手术医生对病人的气体交换情况有高度的警觉，如果想通过气管导管给氧，原则上应通过麻醉机来完成，为了防止麻醉机对手术的干扰，不便持续使用麻醉机时，也只能在气管导管侧方打孔，平行固定导尿管向气管导管内吹氧(此装置应在麻醉前预置)而绝不能减少通气截面，造成气体交换的不足。
3. 全麻深度应维持在外科手术期〔4〕，此时机体的代谢低下，对缺氧的耐受性增加。浅麻醉状态下病儿吞咽反射频繁，气管导管在声 门处滑动，术后很易发生喉水肿〔7〕。患儿燥动也给手术操作带来困难，并延长了手术时间，同时机体的耗氧量增加，极易造成病人的缺氧，频繁的屏气更是造成缺氧的直接原因。应该废弃麻醉越浅越安全的错误观念。
, 百拇医药
病例1虽然发生呼吸心跳骤停，由于发现及时，并立即行心前区捶击及体外心脏按摩，通过麻醉机的控制呼吸，使患儿的呼吸及循环基本上没有中断，为抢救成活赢得了宝贵的时间，与此同时，采用低温疗法，脱水疗法，激素的应用，纠酸，止痉等措施，积极有效地治疗脑损害，保护脑功能，使得患儿各系统安全复苏，没有留下后遗症。
病例2由于对缺氧的认识不足，尤其是早期的误诊，延误了抢救时机，使脑损害进一步加重，直至呈现去大脑状态，(即植物人)。后来，采取中西医结合等多种治疗和康复措施，患儿脑功能部分复苏，但遗留有明显的后遗症。
病例2在气管插管时即发现喉头水肿，且手术经过4h，气管导管的刺激，喉头水肿会更加明显，加之悬雍垂的水肿，腭裂的修补，缩小了咽腔，使通气发生障碍，当拔除气管导管后，患儿即出现明显的阻塞性呼吸困难症状，甚至出现了紫绀。此时应毫不犹豫地进行气管切开术，重建呼吸通道，采用面罩加压给氧非但不能解除呼吸道的梗阻，反而延误了时间，加重了缺氧对脑的损害，不能不说是一个教训。
, 百拇医药
参考文献
1 张德论，周树夏，刘宝林等.866例腭裂修复治疗回顾分析.华西口腔医学杂志，1996，10(2)：118
2 万林忠，张道珍，陈宁.腭裂整复术后穿孔临床分析.口腔颌面外科杂志，1997，7(4)：290
3 张秀清，赵品，南欣荣.腭裂手术并发症原因的探讨(附170例分析).现代口腔医学杂志，1996，10(2)：120
4 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第三版，人民卫生出版社，北京1993
5 郑军.腭裂修复术并发颈椎脱位一例报告.口腔医学，1984，4(1)：27
6 孟庆云，柳顺锁主编.小儿麻醉学.第一版，人民卫生出版社，北京1997
7 沈志忠，张友龙，蒋桂娣.127例小儿腭裂修补术的麻醉与麻醉意外分析.口腔医学，1995，15(3)：145
(收稿：1999—05—05), http://www.100md.com
单位：430050武汉，市立第五医院
关键词：腭裂修补术；并发症；抢救；复苏；教训
临床口腔医学杂志990321
卫东提 要 总结腭裂修补术中2例罕见的严重并发症的抢救经过和教训，提出术中常用的“肾上腺素”应有鲜明的标记，以免忙乱中出现差错酿成严重后果。小儿全麻应充分考虑到气管的通气情况，防止长时间的慢性缺氧带来的严重危害。通过对2例患儿的复苏，强调颌面外科医生应熟练掌握心、肺、脑的复苏技术，这是抢救工作能否成功的关键。
腭裂修补术是颌面外科的常见手术，术中及术后并发症有许多报导〔1、2、3、4、5〕。笔者遇到2例罕见的手术及麻醉意外，报告如下，并对其发生的原因及应吸取的教训进行分析。
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病例1：女性，5岁，单侧Ⅲ°腭裂，术前全身体检正常，拟在静脉复合麻醉下行腭裂修补术。实习医师将局部注射用于止血及分离粘骨膜的含1/10万肾上腺素的普鲁卡因注射液即“肾水”以及用于浸湿纱条以备创口填塞止血用的1/1000肾上腺素注射液各5ml，分别抽吸在5毫升注射器内备用。在没有醒目标记的情况下，进修医师误将1/1000的肾上腺素5ml当作“肾水”进行双侧腭大孔周围的注射，拔针后，患儿即刻出现呼吸，心跳骤停。幸亏麻醉师及时发现，立即行胸外心脏按摩及麻醉机控制呼吸，约9分钟后呼吸及心脏复苏成功。与此同时，将头部置入冰槽内降温，并配合全身低温治疗，使直肠温度维持在32～33℃，保护脑的功能。经过纠酸，脱水，维持水与电解质平衡，给予足够的热量及能量合剂等一系列准确的治疗，约20h后患儿意识恢复，并于72h后送回病房。在病房恢复期间，患儿一般情况良好，据医护人员观察及其母亲介绍，患儿的智力及运动未受任何影响，此病例抢救获完全成功，痊愈出院。
病例2：男性，5岁，单侧Ⅲ°腭裂，术前全身体检正常，拟行腭裂修补术。在氯胺酮诱导麻醉下，经口腔行气管插管术，插入Fr20气管导管，插管时发现悬雍垂及喉头水肿，插管经过顺利。术中以1%普鲁卡因静脉滴注维持，并加入0.1%氯胺酮复合，同时经气管导管口置入8号导尿管持续开放给氧。整个手术过程始终处于浅麻醉状态，术中发生3次屏气，其中一次屏气时间较长，经辅助呼吸后恢复。手术历时4h，在吞咽反射恢复后拔除气管导管，拔管后患儿立即出现呼吸困难，当即面罩加压给氧，呼吸困难没有改善，并出现三凹征及紫绀，后行气管切开术，通气功能改善，观察30分钟后送回病房。患儿一直处于昏迷状态，当时考虑为全麻后的昏睡期，未作特殊处理。3h后患儿出现高烧，2h后腋下体温升至40℃，并出现抽搐，给予镇静，物理降温等对症处理，组织第一次会诊，考虑系感染引起的高热，予大剂量抗生素治疗，高烧持续不降，并间断出现抽搐，第4天后体温降至正常，患儿仍处于昏迷状态，又组织第2次会诊，患儿呈现瞪目昏迷，呈现明显的睡醒节律变化，但无意识。并伴有肢体肌张力亢进，呈去大脑强直状，伴有典型的右侧霍纳氏征。会诊意识为脑缺氧，脑水肿引起的脑损害，定位在脑干。为了促使患儿尽早苏醒,停用镇静剂，必要时给予安定止惊，并加用胞二磷胆碱，乙酰谷酰胺等细胞代谢促进剂，同时加用针炙，按摩，中药等中西医结合治疗。病情逐渐平稳，手术后第45天拔除气管套管，患儿仍处于昏迷状态，持续昏迷172天后开始清醒,并恢复部分记忆及简单思维活动。语言功能恢复，但说话不连贯，肢体运动功能恢复，步态不稳，呈蹒跚状、肌力较弱。
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讨 论
通过2例严重并发症的抢救经过，我们应吸取如下经验教训：
1. 腭裂修补术中，用于局部注射的“肾水”，与浸润纱条用于填塞创口止血的肾上腺素都是必须的药品，且都为无色透明的液体，肉眼无法将其辨认，因此必须有鲜明的标记。或者将“肾水”配制于小药杯中，使用时临时抽吸，或者将肾上腺素直接浸湿于纱条上。将两者同时抽吸在相同的注射器内备用，极易造成混乱，应留下醒目的标记，才不至于在手术中错拿、错用。另外，在参加手术医生较多时，或者有实习，进修医生参加时，更要加强查对制度，做到有条不紊，以防忙中出错。病例1即是由于标记不明显，且没有严格执行查对制度而酿成的事故，造成心跳，呼吸的骤停，实为沉痛的教训。
2. 分析病例2的临床资料，手术全过程患儿始终处于慢性缺氧状态，加之早期的误诊及抢救措施不得力，导致昏迷172天的严重后果，172天后，患儿终于抢救成功，不能不说又创造了奇迹。
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5岁小孩插入Fr20气管导管，导管内径4.5mm，内截面积15.90mm2，本身就通气不足，增加了呼吸阻力〔6〕。Fr20气管导管内又置入8号导尿管给氧，其外径3mm，外截面积7.07mm2，结果气管导管有效通气截面积仅存留8.83mm2，减少了44.47%，气体交换严重不足，导致缺氧和二氧化碳的蓄积，手术历时4h，造成长时期慢性缺氧。气管导管内置入导尿管给氧，原本是为了防止缺氧，然而由于考虑不周，留下隐患，反而掩盖缺氧的事实。此病例为早期病例，手术室尚未配置血氧饱和度监测仪，可未能随时监测血氧饱和情况。但在缺少大型医疗设备的基层医院仍需要麻醉师和手术医生对病人的气体交换情况有高度的警觉，如果想通过气管导管给氧，原则上应通过麻醉机来完成，为了防止麻醉机对手术的干扰，不便持续使用麻醉机时，也只能在气管导管侧方打孔，平行固定导尿管向气管导管内吹氧(此装置应在麻醉前预置)而绝不能减少通气截面，造成气体交换的不足。
3. 全麻深度应维持在外科手术期〔4〕，此时机体的代谢低下，对缺氧的耐受性增加。浅麻醉状态下病儿吞咽反射频繁，气管导管在声 门处滑动，术后很易发生喉水肿〔7〕。患儿燥动也给手术操作带来困难，并延长了手术时间，同时机体的耗氧量增加，极易造成病人的缺氧，频繁的屏气更是造成缺氧的直接原因。应该废弃麻醉越浅越安全的错误观念。
, 百拇医药
病例1虽然发生呼吸心跳骤停，由于发现及时，并立即行心前区捶击及体外心脏按摩，通过麻醉机的控制呼吸，使患儿的呼吸及循环基本上没有中断，为抢救成活赢得了宝贵的时间，与此同时，采用低温疗法，脱水疗法，激素的应用，纠酸，止痉等措施，积极有效地治疗脑损害，保护脑功能，使得患儿各系统安全复苏，没有留下后遗症。
病例2由于对缺氧的认识不足，尤其是早期的误诊，延误了抢救时机，使脑损害进一步加重，直至呈现去大脑状态，(即植物人)。后来，采取中西医结合等多种治疗和康复措施，患儿脑功能部分复苏，但遗留有明显的后遗症。
病例2在气管插管时即发现喉头水肿，且手术经过4h，气管导管的刺激，喉头水肿会更加明显，加之悬雍垂的水肿，腭裂的修补，缩小了咽腔，使通气发生障碍，当拔除气管导管后，患儿即出现明显的阻塞性呼吸困难症状，甚至出现了紫绀。此时应毫不犹豫地进行气管切开术，重建呼吸通道，采用面罩加压给氧非但不能解除呼吸道的梗阻，反而延误了时间，加重了缺氧对脑的损害，不能不说是一个教训。
, 百拇医药
参考文献
1 张德论，周树夏，刘宝林等.866例腭裂修复治疗回顾分析.华西口腔医学杂志，1996，10(2)：118
2 万林忠，张道珍，陈宁.腭裂整复术后穿孔临床分析.口腔颌面外科杂志，1997，7(4)：290
3 张秀清，赵品，南欣荣.腭裂手术并发症原因的探讨(附170例分析).现代口腔医学杂志，1996，10(2)：120
4 邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第三版，人民卫生出版社，北京1993
5 郑军.腭裂修复术并发颈椎脱位一例报告.口腔医学，1984，4(1)：27
6 孟庆云，柳顺锁主编.小儿麻醉学.第一版，人民卫生出版社，北京1997
7 沈志忠，张友龙，蒋桂娣.127例小儿腭裂修补术的麻醉与麻醉意外分析.口腔医学，1995，15(3)：145
(收稿：1999—05—05), http://www.100md.com