三叉神经痛末梢支脱髓鞘的超微结构研究
作者：储嘉琪 周 青 黄晓峰 叶炳飞
单位：储嘉琪，黄晓峰，叶炳飞 210008南京，南京大学医学院附属口腔医院颌面外科；周青 江苏省人民医院病理科
关键词：三叉神经痛；脱髓鞘；电镜
临床口腔医学杂志990301 提 要 目的 为了探讨三叉神经痛与末梢支脱髓鞘、感染、缺血及神经管内压力持续增高的关系。方法 通过对10例三叉神经末梢支的脱髓鞘染色，光镜观察，(5例无痛的舌神经，5例疼痛的下牙槽神经)，8例电镜观察，(眶下神经痛4例，下牙槽神经痛4例)，22例病理性骨腔刮治物H。E染色光镜观察，结合临床症状深入研究三叉神经痛的周围病因。结果 18例末梢神经都发现有脱髓鞘改变。无痛的舌神经与疼痛的下牙槽神经末梢支脱髓鞘程度无显著性差异(P>0.05)。并发现与神经伴行的小动脉管壁增厚，腔变细，神经萎缩，周围纤维结缔组织增生。骨腔刮治物大多见死骨，炎症细胞，仅2例见少量神经末梢。结论 三叉神经痛的基本病理变化是末梢支脱髓鞘，但脱髓鞘不一定引起疼痛，疼痛与缺血、感染，神经管压迫，神经压力持续增高有密切关系。
, http://www.100md.com
The Study of UItrastructure on demyelination of Peripheral branch of Trigeminal Neuralgia
Chu Jiacqi et al.
Stomatological Hospital of Nanjing University Medical College, Nanjing 210008
Abstract Objective To study the relation between trigeminal neuralgia and peripheral branch demyelination, inflammation ischemia and bone tube pression. Methods Light microscopic observation of peripheral branch, (5 cases painless lingual nerve, 5 cases painful infrior alveolar neuralgia). 8 cases electron microscopic H. E staining of contents of pathologic bone cavity was observated. The Further study with clinical symptoms was made on peripheral causa morbi of trigeminal neuralgia,Results 18 cases of peripheral branch were found to have myelinic degenerated and partly demyelinated. No difference could be detected in the demyelination between painless lingual nerve and painful inferior alveolar nerve (P>0.05)Vessel wall of artery were seen thickened and cavity became smaller. There were Peripheral fibreral tissure proliferation and nerve atrophy. Sequestra and inflammation cell were found in the contents of bone cavity. Only 2 case of a little amount of nerve ends. Conclusion Primirary pathologic changing is demyelination of peripheral branch, but it is not sure that demyelination can lead to pain. Pain has close relation with ischemia, inflammation, compression of nerve tube and nerve rising pressure.
, 百拇医药
Key words Trigeminal Neuralgia Demyelination Electron Microscope.
材料和方法
在我院三叉神经痛专科门诊确诊为原发性三叉神经痛40例，男18例，女22例；年龄55～84岁(中位年龄69岁)；眶下神经痛12例，下牙槽神经痛18例；首次发病24例，复发16例；病程最短2年，最长25年(中位病程16年)；38例有牙源性感染拔牙史(95%)。18例均采用耿温琦教授改进后的多支撕除法。22例采用口内切口病理性骨腔刮治术，术后标本送病理检查。
标本制作 8例电镜标本 在下牙槽神经出颏孔处，眶下神经出眶下孔处取1～2mm大小神经组织立即放入2.5%戊二醛液固定，环氧树脂包埋，超薄切片，醋酸铀及柠檬酸铅染色，行透射电镜观察。光镜标本，在下牙槽神经出孔后1cm处，舌神经入口底粘膜处，各切取2cm左右末梢支(5例下牙槽神经，5例无痛的舌神经)，22例颌骨病理性骨腔刮治物，术中立即放入10%福尔马林固定，H。E及K。B脱髓鞘染色(Luxol Fast Blue染色)。
, 百拇医药
结 果
光镜观察 K。B脱髓鞘染色的神经纵切片上5例疼痛的下牙槽神经及5例无痛的舌神经均发现有脱髓鞘改变。诊断标准：轻度脱髓鞘：镜下可见散在的髓鞘空泡样变(下牙槽神经3例，舌神经1例)，中度脱髓鞘改变：呈串珠状空泡样改变(下牙神经、舌神经各1例)，重度脱髓鞘：节段性灶性溶解(图1)(下牙槽神经1例，舌神经3例)，下牙槽神经与舌神经脱髓鞘程度无显著性差异(轻与中重组比较P>0.05)。并可见萎缩的神经束及周围纤维结缔组织增生，与神经伴行的小动脉管壁增厚腔变细(图2)，22例骨腔刮治物镜下大多见死骨，炎症细胞，(图3)仅2例见少量神经末梢。
图1 无痛的舌神经，重度脱髓鞘，节段性灶性溶解，K.B染色×400。
, 百拇医药
图2 与神经伴行的颏部小动脉管壁增厚腔变小，H.E染色×400。
图3 骨腔刮治物，大多为死骨及炎症细胞，H.E染色×400。
电镜观察 8例三叉神经末梢支均有不同程度的髓鞘变性，脱髓鞘改变。镜下见髓鞘排列紊乱，有的稀疏扭曲，有的增生成团突入轴突(图4)，有的空泡样变，髓样小体形成(图5)，并可见轴突内线粒体肿胀空泡样变(图6)，复发者神经束衣间还可见大量纤维结缔组织增生。
图4 下牙槽神经痛末梢支，脱髓鞘改变，空泡样变，髓样小体形成，电镜×10000
, 百拇医药
图5 髓鞘增生成团突入轴突，电镜×15000。
图6 眶下神经末梢支，轴突内线粒体肿胀空泡样变，电镜×15000。
讨 论
1. 三叉神经末梢支脱髓鞘改变是疼痛的病理基础。目前大多数国内外学者已公认三叉神经节及后根的脱髓鞘改变是疼痛的病理基础〔1，2，3〕。但对三叉神经末梢支的脱髓鞘与疼痛的关系研究甚少。本组18例三叉神经末梢支脱髓鞘改变说明了末梢支脱髓鞘是疼痛发生的重要的病理改变。髓鞘的完整性起到绝缘作用，脱髓鞘使轴突裸露，传入传出纤维间产生“短路”使传出冲动通过“短路”变为传入冲动，这种“短路”冲动累计到一定总和即发生了阵发性剧痛。如咀嚼食物、刷牙、洗脸等面部运动时疼加剧，洗脸时从下往上擦时痛加剧，从上往下擦时疼减轻，按压面部疼可稍减轻。均与神经“短路”冲动及冲动传导方向及传导生理特性有关。
, 百拇医药
2. 三叉神经末梢支脱髓鞘改变不一定都发生疼痛，只有在神经压力持续增高无法缓解时才引发疼痛。本组5例无疼痛的舌神经也发现有脱髓鞘改变，且脱髓鞘程度与疼痛的下牙槽神经无显著性差异(P>0.05)，下牙槽神经痛，眶下神经痛，上牙槽神经痛多见，与以下因素有关，①神经痛的神经都与同名动静脉同位于狭长的神经管内行走，由于周围是硬骨板，管内压力增高时无法向外释放，迫使管内的传入传出纤维捆扎在一起形成“短路”，引起剧痛。②本组38例都有牙源性感染史，22例骨腔内容物可见死骨及炎症细胞，可以认为感染是引起疼痛的重要因素。根据神经逆行性轴突传导理论，三叉神经末梢支可接受大量来自牙根及牙周感染的刺激向中枢方向传导，牙源性感染病灶可持续刺激神经未梢，使其变性，并使伴行血管发生功能障碍，痉挛，最后发生动脉硬化，导致神经缺血、脱髓鞘改变。本组可见同名小动脉管壁增厚，腔变细，髓鞘及轴突空泡样变，为神经纤维供血不足，缺氧引起的病理变化。炎性渗出还可使神经管内及骨腔内压力增高压迫神经引起剧疼。本组22例骨腔刮治减压术后疼痛消失，说明减压能使神经恢复正常功能。③根据神经纤维传导的生理特性，局部机械压迫或挫伤时，神经冲动传导可部分或全部受阻，若及时治疗,传导功能还可恢复〔6〕。Browm在1989年试用经皮加压半月神经节治疗22例三叉神经痛病人，获得了满意的止痛效果，且保留了面部感觉功能。P Reul用兔做经皮加压半月神经节试验，加压后7天发现部分神经髓鞘变性，轴突破坏，加压后84天，却发现雪旺氏细胞增生及髓鞘、轴突再生〔5，6〕。而目前盛行的半月神经节后根微血管减压术及颌骨病理性骨腔刮治减压术，也能收到止痛并保留面部感觉功能的效果，足以说明压力大小与疼痛的发生，与正常神经的传导功能都有密切的关系。
, http://www.100md.com
(本文中电镜照片承蒙南京军区总院电镜室帮助制作，特此感谢)
参考文献
1 陈乔尔.三叉神经痛脱髓鞘改变的光镜和电镜观察。临床与实验病理学杂志1996；12(4) 323—325.
2 Kerr FWL. Pathology of Trigeminal neuralgia Light and electron microscopic observation. J Neurosurg 1967,26:151.
3 刘学宽，三叉神经痛.第1版.青岛:青岛出版社 1989，98.
4 汤梅兰.临床神经生理学基础.第1版.广东科技出版社1985年
5 Preul MC Autonomic and histopathological effects of percutaneous trigeminal ganglion compression in the rabbit. J Neurosurg 1990;72:933～940.
6 Brown JA. Percutaneous trigeminal ganglion compression for trigeminal neuralgia experience in 22 patients and review of the titerature. J Neurosurg 1989;70:900～904.
(收稿：1999—01—04), 百拇医药
单位：储嘉琪，黄晓峰，叶炳飞 210008南京，南京大学医学院附属口腔医院颌面外科；周青 江苏省人民医院病理科
关键词：三叉神经痛；脱髓鞘；电镜
临床口腔医学杂志990301 提 要 目的 为了探讨三叉神经痛与末梢支脱髓鞘、感染、缺血及神经管内压力持续增高的关系。方法 通过对10例三叉神经末梢支的脱髓鞘染色，光镜观察，(5例无痛的舌神经，5例疼痛的下牙槽神经)，8例电镜观察，(眶下神经痛4例，下牙槽神经痛4例)，22例病理性骨腔刮治物H。E染色光镜观察，结合临床症状深入研究三叉神经痛的周围病因。结果 18例末梢神经都发现有脱髓鞘改变。无痛的舌神经与疼痛的下牙槽神经末梢支脱髓鞘程度无显著性差异(P>0.05)。并发现与神经伴行的小动脉管壁增厚，腔变细，神经萎缩，周围纤维结缔组织增生。骨腔刮治物大多见死骨，炎症细胞，仅2例见少量神经末梢。结论 三叉神经痛的基本病理变化是末梢支脱髓鞘，但脱髓鞘不一定引起疼痛，疼痛与缺血、感染，神经管压迫，神经压力持续增高有密切关系。
, http://www.100md.com
The Study of UItrastructure on demyelination of Peripheral branch of Trigeminal Neuralgia
Chu Jiacqi et al.
Stomatological Hospital of Nanjing University Medical College, Nanjing 210008
Abstract Objective To study the relation between trigeminal neuralgia and peripheral branch demyelination, inflammation ischemia and bone tube pression. Methods Light microscopic observation of peripheral branch, (5 cases painless lingual nerve, 5 cases painful infrior alveolar neuralgia). 8 cases electron microscopic H. E staining of contents of pathologic bone cavity was observated. The Further study with clinical symptoms was made on peripheral causa morbi of trigeminal neuralgia,Results 18 cases of peripheral branch were found to have myelinic degenerated and partly demyelinated. No difference could be detected in the demyelination between painless lingual nerve and painful inferior alveolar nerve (P>0.05)Vessel wall of artery were seen thickened and cavity became smaller. There were Peripheral fibreral tissure proliferation and nerve atrophy. Sequestra and inflammation cell were found in the contents of bone cavity. Only 2 case of a little amount of nerve ends. Conclusion Primirary pathologic changing is demyelination of peripheral branch, but it is not sure that demyelination can lead to pain. Pain has close relation with ischemia, inflammation, compression of nerve tube and nerve rising pressure.
, 百拇医药
Key words Trigeminal Neuralgia Demyelination Electron Microscope.
材料和方法
在我院三叉神经痛专科门诊确诊为原发性三叉神经痛40例，男18例，女22例；年龄55～84岁(中位年龄69岁)；眶下神经痛12例，下牙槽神经痛18例；首次发病24例，复发16例；病程最短2年，最长25年(中位病程16年)；38例有牙源性感染拔牙史(95%)。18例均采用耿温琦教授改进后的多支撕除法。22例采用口内切口病理性骨腔刮治术，术后标本送病理检查。
标本制作 8例电镜标本 在下牙槽神经出颏孔处，眶下神经出眶下孔处取1～2mm大小神经组织立即放入2.5%戊二醛液固定，环氧树脂包埋，超薄切片，醋酸铀及柠檬酸铅染色，行透射电镜观察。光镜标本，在下牙槽神经出孔后1cm处，舌神经入口底粘膜处，各切取2cm左右末梢支(5例下牙槽神经，5例无痛的舌神经)，22例颌骨病理性骨腔刮治物，术中立即放入10%福尔马林固定，H。E及K。B脱髓鞘染色(Luxol Fast Blue染色)。
, 百拇医药
结 果
光镜观察 K。B脱髓鞘染色的神经纵切片上5例疼痛的下牙槽神经及5例无痛的舌神经均发现有脱髓鞘改变。诊断标准：轻度脱髓鞘：镜下可见散在的髓鞘空泡样变(下牙槽神经3例，舌神经1例)，中度脱髓鞘改变：呈串珠状空泡样改变(下牙神经、舌神经各1例)，重度脱髓鞘：节段性灶性溶解(图1)(下牙槽神经1例，舌神经3例)，下牙槽神经与舌神经脱髓鞘程度无显著性差异(轻与中重组比较P>0.05)。并可见萎缩的神经束及周围纤维结缔组织增生，与神经伴行的小动脉管壁增厚腔变细(图2)，22例骨腔刮治物镜下大多见死骨，炎症细胞，(图3)仅2例见少量神经末梢。
图1 无痛的舌神经，重度脱髓鞘，节段性灶性溶解，K.B染色×400。
, 百拇医药
图2 与神经伴行的颏部小动脉管壁增厚腔变小，H.E染色×400。
图3 骨腔刮治物，大多为死骨及炎症细胞，H.E染色×400。
电镜观察 8例三叉神经末梢支均有不同程度的髓鞘变性，脱髓鞘改变。镜下见髓鞘排列紊乱，有的稀疏扭曲，有的增生成团突入轴突(图4)，有的空泡样变，髓样小体形成(图5)，并可见轴突内线粒体肿胀空泡样变(图6)，复发者神经束衣间还可见大量纤维结缔组织增生。
图4 下牙槽神经痛末梢支，脱髓鞘改变，空泡样变，髓样小体形成，电镜×10000
, 百拇医药
图5 髓鞘增生成团突入轴突，电镜×15000。
图6 眶下神经末梢支，轴突内线粒体肿胀空泡样变，电镜×15000。
讨 论
1. 三叉神经末梢支脱髓鞘改变是疼痛的病理基础。目前大多数国内外学者已公认三叉神经节及后根的脱髓鞘改变是疼痛的病理基础〔1，2，3〕。但对三叉神经末梢支的脱髓鞘与疼痛的关系研究甚少。本组18例三叉神经末梢支脱髓鞘改变说明了末梢支脱髓鞘是疼痛发生的重要的病理改变。髓鞘的完整性起到绝缘作用，脱髓鞘使轴突裸露，传入传出纤维间产生“短路”使传出冲动通过“短路”变为传入冲动，这种“短路”冲动累计到一定总和即发生了阵发性剧痛。如咀嚼食物、刷牙、洗脸等面部运动时疼加剧，洗脸时从下往上擦时痛加剧，从上往下擦时疼减轻，按压面部疼可稍减轻。均与神经“短路”冲动及冲动传导方向及传导生理特性有关。
, 百拇医药
2. 三叉神经末梢支脱髓鞘改变不一定都发生疼痛，只有在神经压力持续增高无法缓解时才引发疼痛。本组5例无疼痛的舌神经也发现有脱髓鞘改变，且脱髓鞘程度与疼痛的下牙槽神经无显著性差异(P>0.05)，下牙槽神经痛，眶下神经痛，上牙槽神经痛多见，与以下因素有关，①神经痛的神经都与同名动静脉同位于狭长的神经管内行走，由于周围是硬骨板，管内压力增高时无法向外释放，迫使管内的传入传出纤维捆扎在一起形成“短路”，引起剧痛。②本组38例都有牙源性感染史，22例骨腔内容物可见死骨及炎症细胞，可以认为感染是引起疼痛的重要因素。根据神经逆行性轴突传导理论，三叉神经末梢支可接受大量来自牙根及牙周感染的刺激向中枢方向传导，牙源性感染病灶可持续刺激神经未梢，使其变性，并使伴行血管发生功能障碍，痉挛，最后发生动脉硬化，导致神经缺血、脱髓鞘改变。本组可见同名小动脉管壁增厚，腔变细，髓鞘及轴突空泡样变，为神经纤维供血不足，缺氧引起的病理变化。炎性渗出还可使神经管内及骨腔内压力增高压迫神经引起剧疼。本组22例骨腔刮治减压术后疼痛消失，说明减压能使神经恢复正常功能。③根据神经纤维传导的生理特性，局部机械压迫或挫伤时，神经冲动传导可部分或全部受阻，若及时治疗,传导功能还可恢复〔6〕。Browm在1989年试用经皮加压半月神经节治疗22例三叉神经痛病人，获得了满意的止痛效果，且保留了面部感觉功能。P Reul用兔做经皮加压半月神经节试验，加压后7天发现部分神经髓鞘变性，轴突破坏，加压后84天，却发现雪旺氏细胞增生及髓鞘、轴突再生〔5，6〕。而目前盛行的半月神经节后根微血管减压术及颌骨病理性骨腔刮治减压术，也能收到止痛并保留面部感觉功能的效果，足以说明压力大小与疼痛的发生，与正常神经的传导功能都有密切的关系。
, http://www.100md.com
(本文中电镜照片承蒙南京军区总院电镜室帮助制作，特此感谢)
参考文献
1 陈乔尔.三叉神经痛脱髓鞘改变的光镜和电镜观察。临床与实验病理学杂志1996；12(4) 323—325.
2 Kerr FWL. Pathology of Trigeminal neuralgia Light and electron microscopic observation. J Neurosurg 1967,26:151.
3 刘学宽，三叉神经痛.第1版.青岛:青岛出版社 1989，98.
4 汤梅兰.临床神经生理学基础.第1版.广东科技出版社1985年
5 Preul MC Autonomic and histopathological effects of percutaneous trigeminal ganglion compression in the rabbit. J Neurosurg 1990;72:933～940.
6 Brown JA. Percutaneous trigeminal ganglion compression for trigeminal neuralgia experience in 22 patients and review of the titerature. J Neurosurg 1989;70:900～904.
(收稿：1999—01—04), 百拇医药