青光眼滤过术后白内障摘除人工晶体植入术
作者：孟永安 高作书 杨宇红 邢 亮 苏增宏 傅 钢
单位：西安古城眼科医院，710005
关键词：白内障/外科学；青光眼/并发症；晶体；人工；青光眼/外科学
眼科OPHTHALMOLOGY IN CHINA1999年 第8卷 第3期 Vol 摘 要 目的：探讨抗青光眼术后白内障患者的手术方法和效果。方法：对71例(78只眼)进行了回顾性研究，其中眼压失控者10只眼。结果：术后视力≥0.5者35只眼(46.0%)。结论：虽然术后视力较其它组差，但大多数患者均有改善。青光眼性视神经
萎缩是影响视力恢复的主要因素。
分类号 R779.66
Cataract extraction and IOL implantation in the patients after
, http://www.100md.com
glaucoma surgery
Meng Yongan…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(3).-133～135
(Xi′an Ancient City Eye Hospital，Xi′an 710005)
To investigate the surgery procedures and results on the cataractpatients following glaucoma surgery.A re-trospective study was carried out on 71 patients(78 eyes)，among them intraocular presure was above normal in 10 eyes.The postoperative corrected visual acuity of 0.5 or better was achieved in 35 eyes(46.0%).Although the postoperative visaul acuity is not as good as that in other groups，visaul acuity can be improved in most cases.Glaucomatous optic nerve atrophyis the main factor affecting the visual recovery.
, 百拇医药
Subject terms Cataract/surg；Glaucoma/compl；Lenses，intraocular；Glaucoma
/surg
青光眼和滤过性手术都可促进晶体混浊、加速白内障发展，随着人类寿命的延长，这类白内障逐渐增多。我们从1992年10月至1996年8月共收治青光眼滤过手术后眼压控制正常或失控情况下并发白内障患者71例78只眼，施行白内障摘除人工晶体植入或联合小梁切除术，收到良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年10月～1996年8月我院共施行人工晶体植入术1 700例2 035只眼，其中青光眼滤过术后白内障71例78只眼(3.8%)；男24例，女47例。单眼64例，双眼7例。年龄60～83岁，原发性开角型或闭角型青光眼分别为32只眼和46只眼，滤过手术均在上方角膜缘部施行，白内障为成熟期或未成熟期。Ⅰ期囊袋内植入44只眼、睫状沟植入31只眼和前房植入3只眼。术后随访时间3～50个月。
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1.2 术前检查 全身查体和必要的特殊检查。眼部检查包括视力、光定位、色觉、眼压、房角和视觉电生理，有一定视力者查平面和周边视野，可窥见者查眼底，按照角膜曲率和A/B超检查结果，根据SRKⅡ公式计算人工晶体屈光度。
术前视力光感至0.3。眼压正常者68只眼(87.2%)，高于正常者10只眼(12.8%)，滤过泡隆起或平坦。虹膜萎缩46只眼(59%)，虹膜后粘连者49只眼(63%)，视神经萎缩和小视野者分别为29只眼(37%)和48只眼(61.5%)，分别根据术前或术后复明一周内的检查所见确诊。
1.3 手术方法及术后处理 眼压失控者术前应充分降低眼压于正常范围，半小时前复方托品酰胺点眼散瞳，球周麻醉和压迫降压[1]，在双人双目显微镜下主要由第一作者施术。瞳孔不够大者下方球结膜下注射苯肾上腺素0.1毫升扩瞳。有滤过泡存在而且眼压正常者，选择上方角膜缘内梯形切口者50只眼，颞侧角巩膜缘梯形切口者18只眼，对滤过泡无功能、术前眼压失控者选择上方或颞上方角巩膜缘部做三角形巩膜瓣联合白内障手术切口10只眼。对采用角巩膜缘切口者均做以穹窿部为基底的结膜瓣。细注吸针从原虹膜根切孔伸入虹膜后注入粘弹性并分离虹膜后粘连，瞳孔仍未达到6mm直径者可用两个晶体调位钩分别置于3∶00、9∶00和6∶00、12∶00点钟位对称牵拉开大瞳孔，或行3、6、9点钟位瞳孔括约肌剪
, 百拇医药
瞳孔。瞳孔偏小者多采用开罐式截囊[2]，大瞳孔者多采用弧形[3]或连续圆形撕囊法[4]截囊，经水分离后用水压法或注水圈套器挽出晶体核，Simcoe注吸器清除残存皮质，在粘弹性物质保护下酌情植入后房型或前房型人工晶体，眼压失控者联合小梁切除和虹膜根部切除术。有巩膜瓣者尖端缝合1针，角巩膜缘和透明角膜切口用10-0进口尼龙线连续交叉缝合，用平衡盐液置换出前房内粘弹性物质并加深前房，结扎缝线，缝合结膜瓣，术终下方球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg。术后第一天开始点抗生素和激素眼液，必要时复方托品酰胺活动瞳孔，口服消炎痛和抗生素5～7天，发生术后并发症及时妥善处理。
2 结果
2.1 视力 术后矫正视力<0.1者4只眼(5.1%)，0.1～0.4者38只眼(48.7%)，0.5～0.9者29只眼(37%)，≥1.0者7只眼(9%)，≥0.5者36只眼(46.0%)。
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2.2 并发症 术中前房出血1只眼(1.3%)，后囊破裂和玻璃体脱出3只眼(3.8%)，术后第一天暂时性高眼压18只眼(23%)，采取压迫眼球和药物治疗，尽早使眼压恢复正常，以免使已经萎缩的视神经受到损害。早期较明显后弹力层皱褶5只眼(6.4%)，晶体前膜形成者7只眼(9%)，后发障9只眼(11.5%)，角膜切口对合良好，一周后基本透明，不影响角膜透明性。联合手术者滤过泡形成，眼压全部在正常范围内，术后无一例发生功能性滤过泡损伤和术后视功能下降。
3 讨论
3.1 切口部位的选择 青光眼术后形成的功能性滤过泡是非常宝贵的，当并发白内障需要手术治疗时要设法避开这一区域，以免损伤滤过泡。白内障摘除联合人工晶体植入时，手术切口选择下方、颞侧角膜巩膜部或上方角膜缘内各家意见不一[5～9]，为保护原功能性滤过泡和正常小梁组织，我们认为采用上方角膜缘内切口较好[7～9]，既能保护滤过泡，且操作方便。用锐利刀片在角膜缘内切开1/2厚度长约8mm向前剥离1.5mm切开进入前房。用10-0尼龙线连续交叉缝合，术后伤口对合比较整齐，无一例漏水和角膜失代偿发生，散光也不太大，熟练的操作可以避免损伤切口缘部的内皮细胞，对无功能性滤过泡和伴有眼压失控者，需要行白内障青光眼联合手术。我们采取在原滤过口处角巩膜缘部板层切开，正常部位做三角形巩膜瓣及小梁切除术，术后滤过泡形成良好，眼压降至正常。原抗青光眼手术区结膜有广泛粘连，分离时应小心谨慎，不能撕破结膜。
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3.2 术中小瞳孔处理 发生小瞳孔的原因有长期高眼压使局部虹膜血管闭锁梗塞出现扇形虹膜萎缩，长期应用缩瞳剂，抗青光眼手术损伤虹膜及虹膜根部切除孔的存在而影响瞳孔开大肌的功能。本组合并虹膜萎缩和后粘连者分别为46只眼(59%)和49只眼(63%)。术前和术中虽然用扩瞳剂，部分瞳孔仍不能散大。虽然我们也能在3～5mm小瞳孔下顺利完成白内障摘除及人工晶体植入术，但术中操作困难，易发生后囊膜破裂及损伤角膜内皮。采用晶体调位钩牵拉或多点位瞳孔括约肌剪开，可使瞳孔扩大到6mm以上，既方便手术操作，又增加了安全性。国外也有报道行12点钟位放射状虹膜切开的方法，但植入晶体后需缝合1或2针，使瞳孔恢复圆形。部分病人术后瞳孔的能动性很差，收缩和开大均存在障碍，影响瞳孔光反应，选用无定位孔7mm直径晶体可减少眩目。
3.3 术后效果 本组术后矫正视力≥0.5者36只眼(46%)，与国内同类手术报道的38%[10]、46.7%[11]、53%[7]相近似，明显低于作者以前报道的非青光眼术后白内障摘除人工晶体植入术的95%[2]和100%[3]，是作者同期所施各类型白内障组中视力恢复最差的一组。影响视力恢复的主要原因为青光眼性视神经萎缩，本组除去视神经萎缩的29只眼外，矫正视力≥0.5者占73.5%。暂时性高眼压、后弹力层皱褶、晶体前膜形成和后发障这些常见并发症的发生率并不比作者早期施行单纯白内障摘除联合人工晶体植入术者高，而且通过治疗均可恢复。因此我们认为抗青光眼术后施行的白内障摘除联合人工晶体植入术仍然是一项安全的复明手术。
, 百拇医药
参考文献
1 孟永安.球周麻醉和压迫降压.中华眼科杂志，1990，26：178-179.
2 孟永安，王雅芳，徐善卿，等.囊外摘除及人工晶体植入术临床总结.实用眼科杂志，1991，9：476-478.
3 孟永安，刘学敏，徐善卿，等.囊袋内白内障摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1990，26：326-328.
4 孟永安，Magd SA，Waring GO.晶体前囊连续圆形撕开口的延伸度和娩核的研究.中华眼科杂志，1995，31：277-279.
5 雷 智，崔国义，王超廷，等.抗青光眼术后白内障摘除的探讨(附20例报告).实用眼科杂志，1990，8：411-412.
, 百拇医药 6 张振鹭，王凤英，郑金环.青光眼滤过手术后的白内障摘除术.实用眼科杂志，1988，6：472-473.
7 王 燕，王诚忠.青光眼滤过手术后白内障手术的临床观察.中华眼科杂志，1995，31：304.
8 Oyakawa RT，Maumenee AE.Clear-cornea cataract extraction in eyes with function
filtering blebs.Am J Ophthalmol，1982，93：294-298
9 Kondo T.Glaucoma，1979，1：165.
10 汪素萍，王丽天，朱复润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15：179-182.
11 倪 伟，王 煊.青光眼滤过术后人工晶体植入有关问题的探讨.中国实用眼科杂志，1996，14：747-748.
1998-04-14收稿, 百拇医药
单位：西安古城眼科医院，710005
关键词：白内障/外科学；青光眼/并发症；晶体；人工；青光眼/外科学
眼科OPHTHALMOLOGY IN CHINA1999年 第8卷 第3期 Vol 摘 要 目的：探讨抗青光眼术后白内障患者的手术方法和效果。方法：对71例(78只眼)进行了回顾性研究，其中眼压失控者10只眼。结果：术后视力≥0.5者35只眼(46.0%)。结论：虽然术后视力较其它组差，但大多数患者均有改善。青光眼性视神经
萎缩是影响视力恢复的主要因素。
分类号 R779.66
Cataract extraction and IOL implantation in the patients after
, http://www.100md.com
glaucoma surgery
Meng Yongan…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(3).-133～135
(Xi′an Ancient City Eye Hospital，Xi′an 710005)
To investigate the surgery procedures and results on the cataractpatients following glaucoma surgery.A re-trospective study was carried out on 71 patients(78 eyes)，among them intraocular presure was above normal in 10 eyes.The postoperative corrected visual acuity of 0.5 or better was achieved in 35 eyes(46.0%).Although the postoperative visaul acuity is not as good as that in other groups，visaul acuity can be improved in most cases.Glaucomatous optic nerve atrophyis the main factor affecting the visual recovery.
, 百拇医药
Subject terms Cataract/surg；Glaucoma/compl；Lenses，intraocular；Glaucoma
/surg
青光眼和滤过性手术都可促进晶体混浊、加速白内障发展，随着人类寿命的延长，这类白内障逐渐增多。我们从1992年10月至1996年8月共收治青光眼滤过手术后眼压控制正常或失控情况下并发白内障患者71例78只眼，施行白内障摘除人工晶体植入或联合小梁切除术，收到良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年10月～1996年8月我院共施行人工晶体植入术1 700例2 035只眼，其中青光眼滤过术后白内障71例78只眼(3.8%)；男24例，女47例。单眼64例，双眼7例。年龄60～83岁，原发性开角型或闭角型青光眼分别为32只眼和46只眼，滤过手术均在上方角膜缘部施行，白内障为成熟期或未成熟期。Ⅰ期囊袋内植入44只眼、睫状沟植入31只眼和前房植入3只眼。术后随访时间3～50个月。
, http://www.100md.com
1.2 术前检查 全身查体和必要的特殊检查。眼部检查包括视力、光定位、色觉、眼压、房角和视觉电生理，有一定视力者查平面和周边视野，可窥见者查眼底，按照角膜曲率和A/B超检查结果，根据SRKⅡ公式计算人工晶体屈光度。
术前视力光感至0.3。眼压正常者68只眼(87.2%)，高于正常者10只眼(12.8%)，滤过泡隆起或平坦。虹膜萎缩46只眼(59%)，虹膜后粘连者49只眼(63%)，视神经萎缩和小视野者分别为29只眼(37%)和48只眼(61.5%)，分别根据术前或术后复明一周内的检查所见确诊。
1.3 手术方法及术后处理 眼压失控者术前应充分降低眼压于正常范围，半小时前复方托品酰胺点眼散瞳，球周麻醉和压迫降压[1]，在双人双目显微镜下主要由第一作者施术。瞳孔不够大者下方球结膜下注射苯肾上腺素0.1毫升扩瞳。有滤过泡存在而且眼压正常者，选择上方角膜缘内梯形切口者50只眼，颞侧角巩膜缘梯形切口者18只眼，对滤过泡无功能、术前眼压失控者选择上方或颞上方角巩膜缘部做三角形巩膜瓣联合白内障手术切口10只眼。对采用角巩膜缘切口者均做以穹窿部为基底的结膜瓣。细注吸针从原虹膜根切孔伸入虹膜后注入粘弹性并分离虹膜后粘连，瞳孔仍未达到6mm直径者可用两个晶体调位钩分别置于3∶00、9∶00和6∶00、12∶00点钟位对称牵拉开大瞳孔，或行3、6、9点钟位瞳孔括约肌剪
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瞳孔。瞳孔偏小者多采用开罐式截囊[2]，大瞳孔者多采用弧形[3]或连续圆形撕囊法[4]截囊，经水分离后用水压法或注水圈套器挽出晶体核，Simcoe注吸器清除残存皮质，在粘弹性物质保护下酌情植入后房型或前房型人工晶体，眼压失控者联合小梁切除和虹膜根部切除术。有巩膜瓣者尖端缝合1针，角巩膜缘和透明角膜切口用10-0进口尼龙线连续交叉缝合，用平衡盐液置换出前房内粘弹性物质并加深前房，结扎缝线，缝合结膜瓣，术终下方球结膜下注射庆大霉素2万U和地塞米松2.5mg。术后第一天开始点抗生素和激素眼液，必要时复方托品酰胺活动瞳孔，口服消炎痛和抗生素5～7天，发生术后并发症及时妥善处理。
2 结果
2.1 视力 术后矫正视力<0.1者4只眼(5.1%)，0.1～0.4者38只眼(48.7%)，0.5～0.9者29只眼(37%)，≥1.0者7只眼(9%)，≥0.5者36只眼(46.0%)。
, http://www.100md.com
2.2 并发症 术中前房出血1只眼(1.3%)，后囊破裂和玻璃体脱出3只眼(3.8%)，术后第一天暂时性高眼压18只眼(23%)，采取压迫眼球和药物治疗，尽早使眼压恢复正常，以免使已经萎缩的视神经受到损害。早期较明显后弹力层皱褶5只眼(6.4%)，晶体前膜形成者7只眼(9%)，后发障9只眼(11.5%)，角膜切口对合良好，一周后基本透明，不影响角膜透明性。联合手术者滤过泡形成，眼压全部在正常范围内，术后无一例发生功能性滤过泡损伤和术后视功能下降。
3 讨论
3.1 切口部位的选择 青光眼术后形成的功能性滤过泡是非常宝贵的，当并发白内障需要手术治疗时要设法避开这一区域，以免损伤滤过泡。白内障摘除联合人工晶体植入时，手术切口选择下方、颞侧角膜巩膜部或上方角膜缘内各家意见不一[5～9]，为保护原功能性滤过泡和正常小梁组织，我们认为采用上方角膜缘内切口较好[7～9]，既能保护滤过泡，且操作方便。用锐利刀片在角膜缘内切开1/2厚度长约8mm向前剥离1.5mm切开进入前房。用10-0尼龙线连续交叉缝合，术后伤口对合比较整齐，无一例漏水和角膜失代偿发生，散光也不太大，熟练的操作可以避免损伤切口缘部的内皮细胞，对无功能性滤过泡和伴有眼压失控者，需要行白内障青光眼联合手术。我们采取在原滤过口处角巩膜缘部板层切开，正常部位做三角形巩膜瓣及小梁切除术，术后滤过泡形成良好，眼压降至正常。原抗青光眼手术区结膜有广泛粘连，分离时应小心谨慎，不能撕破结膜。
, http://www.100md.com
3.2 术中小瞳孔处理 发生小瞳孔的原因有长期高眼压使局部虹膜血管闭锁梗塞出现扇形虹膜萎缩，长期应用缩瞳剂，抗青光眼手术损伤虹膜及虹膜根部切除孔的存在而影响瞳孔开大肌的功能。本组合并虹膜萎缩和后粘连者分别为46只眼(59%)和49只眼(63%)。术前和术中虽然用扩瞳剂，部分瞳孔仍不能散大。虽然我们也能在3～5mm小瞳孔下顺利完成白内障摘除及人工晶体植入术，但术中操作困难，易发生后囊膜破裂及损伤角膜内皮。采用晶体调位钩牵拉或多点位瞳孔括约肌剪开，可使瞳孔扩大到6mm以上，既方便手术操作，又增加了安全性。国外也有报道行12点钟位放射状虹膜切开的方法，但植入晶体后需缝合1或2针，使瞳孔恢复圆形。部分病人术后瞳孔的能动性很差，收缩和开大均存在障碍，影响瞳孔光反应，选用无定位孔7mm直径晶体可减少眩目。
3.3 术后效果 本组术后矫正视力≥0.5者36只眼(46%)，与国内同类手术报道的38%[10]、46.7%[11]、53%[7]相近似，明显低于作者以前报道的非青光眼术后白内障摘除人工晶体植入术的95%[2]和100%[3]，是作者同期所施各类型白内障组中视力恢复最差的一组。影响视力恢复的主要原因为青光眼性视神经萎缩，本组除去视神经萎缩的29只眼外，矫正视力≥0.5者占73.5%。暂时性高眼压、后弹力层皱褶、晶体前膜形成和后发障这些常见并发症的发生率并不比作者早期施行单纯白内障摘除联合人工晶体植入术者高，而且通过治疗均可恢复。因此我们认为抗青光眼术后施行的白内障摘除联合人工晶体植入术仍然是一项安全的复明手术。
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参考文献
1 孟永安.球周麻醉和压迫降压.中华眼科杂志，1990，26：178-179.
2 孟永安，王雅芳，徐善卿，等.囊外摘除及人工晶体植入术临床总结.实用眼科杂志，1991，9：476-478.
3 孟永安，刘学敏，徐善卿，等.囊袋内白内障摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1990，26：326-328.
4 孟永安，Magd SA，Waring GO.晶体前囊连续圆形撕开口的延伸度和娩核的研究.中华眼科杂志，1995，31：277-279.
5 雷 智，崔国义，王超廷，等.抗青光眼术后白内障摘除的探讨(附20例报告).实用眼科杂志，1990，8：411-412.
, 百拇医药 6 张振鹭，王凤英，郑金环.青光眼滤过手术后的白内障摘除术.实用眼科杂志，1988，6：472-473.
7 王 燕，王诚忠.青光眼滤过手术后白内障手术的临床观察.中华眼科杂志，1995，31：304.
8 Oyakawa RT，Maumenee AE.Clear-cornea cataract extraction in eyes with function
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9 Kondo T.Glaucoma，1979，1：165.
10 汪素萍，王丽天，朱复润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术.中国实用眼科杂志，1997，15：179-182.
11 倪 伟，王 煊.青光眼滤过术后人工晶体植入有关问题的探讨.中国实用眼科杂志，1996，14：747-748.
1998-04-14收稿, 百拇医药