核素骨显像诊断肺癌骨转移的探讨
作者：徐建芳 李德仁 金炳文
单位：上海市肺科医院肿瘤科(上海 200433)
关键词：骨和骨组织/放射性核素显像；肺肿瘤；肿瘤转移
肿瘤990306 目的 用99mTc-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)对肺癌病人进行全身骨显像，探讨肺癌骨转移的特点和规律。 方法 我院1995～1997年124例肺癌骨转移病例，对骨转移的部位、病理类型、分期进行回顾性综合分析。 结果 肺癌骨转移发生率为22.2%；骨转移部位以胸部骨骼为最多，其它依次为脊柱、骨盆，肺腺癌较其它病理类型肺癌容易发生骨转移；淋巴结侵犯越广泛，则骨转移的机会也越多；全身骨显像诊断肺癌骨转移阳性率要明显高于X线摄片与CT检查阳性率。 结论 肺癌患者应常规行全身骨显像。
STUDY OF RADIONUCLIDE BONE IMAGING IN DIAGNOSIS OF
, 百拇医药
SKELETAL METASTASES IN PATIENTS WITH LUNG CANCER
Xu Jianfang,Li Delen,Jin Bingwen.Shanghai First
Pulmonary Hospital,Shanghai 200433
Objective：99mTc-MDP bone imaging was performed in patients with lung cancer. Characteristic and regularity of skeletal metastases were investigated.Methods：The bone metastatic sites,different pathological typesand stages were analyzed in 124 patients with lung cancer from 1995 to 1997.Results：The total skeletal metastatic rate in lung cancer was 22.2%.Thoracic bones were the most frequent metastatic sites,spinal and pelvic boneswere the next. Adenocarcinoma metastasized more easily than other types of cancer.The more lymph node metastasis,the more chance of bone metastasis.The positive rate of bone metastasis diagnosed by radionuclide bone imaging was rather higher than that of X-ray and CT.Conclusion：Radionuclide bone imaging should be routinely performed in patients with lung cancer.
, 百拇医药
Key words Bone and Bones/radionuclide imaging Lung neoplasms Neoplasm metastasis
近年来，原发性肺癌发病率持续上升，而骨又是原发性肺癌转移的好发部位。用99mTc-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)进行全身骨显像，确定是否骨转移，对病情的了解和诊治都具有实用价值。现将我院1995～1997年资料进行分析，肺癌骨转移的部位、病理类型、分期等进行回顾性综合分析，从而对肺癌骨转移的特点和规律进行探讨。
材料和方法
1.对象 1995～1997年我院收治的原发性肺癌患者全身骨显像558例。有骨转移124例，其中男性89例，女性35例。年龄25～82岁(平均年龄61.3岁)。病理诊断为鳞癌48例，腺癌45例，未定型肺癌18例，小细胞肺癌12例，肺泡细胞癌1例。
, 百拇医药
2.方法 自静脉注射99mTc-MDP740mBq左右，用药后3 h用Technicare公司的438 HR γ相机进行全身γ-显像，前后和后前各扫描一次，必要时增加局部显像。
3.骨转移判断 显像如发现骨髓腔部位99m-Tc明显浓聚，又称“热区”显像，并结合临床排除外伤以及其它骨疾患，如骨折、骨髓炎、骨代谢性疾病等。
结果
1.本组558例原发性肺癌患者，有124例发生骨转移，占22.2%。
2.肺癌骨转移的部位肺癌骨转移的部位，以胸部最多，其次为脊柱和骨盆。本资料显示：124例骨显像阳性患者中，单一处转移共14例，占11.3%，多处转移110例，占88.7%。其中胸部骨骼、脊柱、骨盆转移，总占83.0%(201/241例次)。这与Mcneil[1]报道肺癌80%骨转移在躯干相近。经统计学处理，各转移灶中，以胸部骨转移最为常见(χ2检验，P<0.05，见表1)。
, 百拇医药
3.不同病理类型肺癌骨转移分布(见表1)，除1例肺泡细胞癌外，不同病理类型中腺癌更容易造成多发性骨转移。
4.肺癌转移与淋巴结转移的关系(见表2)。
表1 不同病理类型肺癌骨转移区域分布情况
病理类型
例数
骨转移区域分布例数(%)
总数
多发(%)
单发(%)
胸部
脊柱
, http://www.100md.com
骨盆
肢体
颅骨
鳞癌
48
40(83.3)
8(16.7)
35(42.2)
30(36.1)
8(9.6)
7(8.4)
3(3.7)
腺癌
, 百拇医药
45
42(93.3)
3(6.7)
36(36.0)
24(24.0)
22(22.0)
12(12.0)
6(6.0)
未定型癌
18
16(88.9)
2(22.1)
, 百拇医药
12(31.6)
9(23.7)
8(21.1)
5(13.2)
4(10.4)
小细胞癌
12
11(91.7)
1(8.3)
7(36.8)
5(26.3)
3(15.8)
, 百拇医药
3(15.8)
1(5.3)
肺泡细胞癌
1
1(100)
0(0)
1(50)
1(50)
0
0
0
合计
124
, http://www.100md.com
110(88.7)
14(11.3)
91(37.6)
69(28.5)
41(16.9)
27(11.2)
14(5.8)
表2 肺癌骨转移与淋巴结转移的关系
淋巴结转移情况
N0
N1
, 百拇医药 N2
N3
骨显像例数
84
102
279
93
骨转移例数
6
11
67
40
骨转移(%)
, 百拇医药
7.1
10.8
24.00
43.0
5.X线、CT、骨显像诊断肺癌骨转移的阳性率
124例肺癌骨转移病人中，仅有34例因局部骨转移疼痛，局部压痛明显，2例发生病理性骨折，1例发生骨质隆起，而予行X线检查，其中13例于怀疑部位行CT检查。结果X线检查骨转移的阳性率仅为26.4%，CT检查阳性率为46.1%，而全身骨扫描的阳性率达87.9%则明显提高。X线和CT检查发现的局部骨转移灶，在全身骨显像中均显示清楚，还同时发现了X线和CT检查范围以外的92个无症状病灶，并且1个病人往往有多个部位的转移灶。
讨论
, 百拇医药 肺癌骨转移的发生率，国内报道为38.9%～81.8%[2，3]，国外为22%～64%[4，5]；尸检结果为21.3%～32.5%[6]，差异很大。其原因为(1)检查方法的不同；(2)疾病的不同阶段；(3)癌瘤的组织学类型不同；(4)患者存活时间的长短不同。本组肺癌骨转移发生率为22.2%，可能和病人就诊时间较早有关。
肺癌中腺癌骨转移的发生率高于其它类型肺癌。可能和腺癌生物学特性有关，且腺癌周围型较多见，易直接侵犯至肋骨、脊柱[7]，又可以通过血路经脊柱静脉和肺静脉到达全身骨骼，也可能和腺癌患者存活时间长有关。骨转移发生与肺癌本身大小关系不十分密切，与临床分期直接有关，病期越早，转移机会越小，病期越晚，则转移机会越多，而病期又与肺门、纵隔内淋巴结转移情况十分密切。因此有淋巴结转移者，应高度重视病人是否发生骨转移。同样，有其它脏器转移者合并骨转移的可能性也较大。
本组肺癌在不同区域骨转移的发生率由高到低依次为胸部、脊柱、骨盆、肢体和颅骨。胸部转移病灶中，又以肋骨最多见。从解剖及生理角度看，肺循环血流丰富，肺癌细胞可随体循环血流到达全身骨骼系统，造成骨骼转移。另外，还有可以通过淋巴道转移至全身骨骼系统。因此，肺癌骨转移并不集中在某一部位，而可累及全身骨骼系统。并且周围型肺癌可直接侵犯肋骨、胸骨等胸部骨骼，从而造成胸部骨转移明显增高。本组病例胸部骨骼转移达37.6%。另外，脊柱也为肺部原发性肿瘤常见的转移部位之一，所以临床上因脊柱转移造成截瘫，大小便失禁并不少见。本组1例肺泡细胞癌患者除了胸部与脊柱转移外，没发生其它部位转移，可能与患者治疗效果差、生存时间短有关。
, 百拇医药
临床上骨转移主要症状是骨痛，其次为病理性骨折，神经系统症状，体检为局部压痛或骨质隆起，但出现临床症状很少。本组124例骨转移仅有34例出现临床症状，占27.4%。所以当出现上述症状，再去行其它检查，从而发现骨转移，则显得为时已晚。
X线检出病变要取决于病变脱钙和钙质沉积引起骨密度变化的程度，只有当局部钙的丢失量大于30%～50%及病灶大于2 cm时，X线才能发现病灶[4]。本组病例X线诊断肺癌转移的阳性率仅为26.4%，所以X线作为早期诊断骨转移，其敏感度较低。
由于CT费用较高，本组病例为出现临床症状怀疑骨转移后再行CT检查，其阳性率达46.1%，以后的随访观察，均明确骨转移。虽然CT检查的准确率高，但多个部位的横断面扫描，累计费用太高且麻烦，不能令病人接受，故临床普及有一定困难。
放射性核素骨显像显示病变是基于局部骨血流量和骨盐代谢的状况，在病变早期有明显改变，通常较X线发现病变早3～6个月，故全身骨显像对骨骼病变，尤其是对于无症状的转移性骨肿瘤的早期诊断有重要价值，其阳性率可达74.5%～97%，且简便易行。同时，对于术前病人行全身骨显像尤为重要，以便及时正确诊断、拟定治疗方案。但必须提出的是：99mTc-MDP是一种非特异性的骨骼显像方法，主要反映全身骨骼组织代谢性改变，故特异性不强，需排除陈旧性骨折及骨代谢性疾病，本组有2例患者因骨显像为单个浓聚区，肺部为孤立性病灶，术前核磁共振复查考虑无转移灶，术后6个月随访未发现转移灶。因此需综合临床病史，根据显像特征，正确地作出诊断。
, 百拇医药
第一作者简介 徐建芳，女，学士，主治医师。
参 考 文 献
1 Mcnell BJ.Value of bone scanning neoplastic disease.Sem Nucl Med,1984,14:277
2 陈雅清，屈婉莹.放射性核素全身骨显像诊断骨转移的临床价值.中国肿瘤杂志，1989，3：193
3 魏学立，叶广春，吴媛.全身骨显像在骨肿瘤诊断上的应用.中华核医学杂志，1998，4：216
4 Wilson MA,Calhoun FW.The distribution of skeletal metastases in breast and pulmonary cancer:concise communication.J Nucl Med,1981,22:594
, http://www.100md.com
5 Tofe AJ,Francis MD,Harvey WJ, et al. Correlation of neoplasm with incidence and localization of skeletal metastase:analysis of 1355 diphosphonate bone scans.J Nuel Med,1975,16(11):986.
6 Donato AT,Ammerman EG,Sullesta O, et al. Bone scanning in the evaluation of patient with lung cancer.Ann Thorac Surg,1979,27(4):300.
7 杨瑞品，屈婉莹.不同病理类型肺癌骨转移的特点及规律.中华核医学杂志，1992，12(1)：24.
(收稿：1998-10-08 修回：1999-03-09), http://www.100md.com
单位：上海市肺科医院肿瘤科(上海 200433)
关键词：骨和骨组织/放射性核素显像；肺肿瘤；肿瘤转移
肿瘤990306 目的 用99mTc-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)对肺癌病人进行全身骨显像，探讨肺癌骨转移的特点和规律。 方法 我院1995～1997年124例肺癌骨转移病例，对骨转移的部位、病理类型、分期进行回顾性综合分析。 结果 肺癌骨转移发生率为22.2%；骨转移部位以胸部骨骼为最多，其它依次为脊柱、骨盆，肺腺癌较其它病理类型肺癌容易发生骨转移；淋巴结侵犯越广泛，则骨转移的机会也越多；全身骨显像诊断肺癌骨转移阳性率要明显高于X线摄片与CT检查阳性率。 结论 肺癌患者应常规行全身骨显像。
STUDY OF RADIONUCLIDE BONE IMAGING IN DIAGNOSIS OF
, 百拇医药
SKELETAL METASTASES IN PATIENTS WITH LUNG CANCER
Xu Jianfang,Li Delen,Jin Bingwen.Shanghai First
Pulmonary Hospital,Shanghai 200433
Objective：99mTc-MDP bone imaging was performed in patients with lung cancer. Characteristic and regularity of skeletal metastases were investigated.Methods：The bone metastatic sites,different pathological typesand stages were analyzed in 124 patients with lung cancer from 1995 to 1997.Results：The total skeletal metastatic rate in lung cancer was 22.2%.Thoracic bones were the most frequent metastatic sites,spinal and pelvic boneswere the next. Adenocarcinoma metastasized more easily than other types of cancer.The more lymph node metastasis,the more chance of bone metastasis.The positive rate of bone metastasis diagnosed by radionuclide bone imaging was rather higher than that of X-ray and CT.Conclusion：Radionuclide bone imaging should be routinely performed in patients with lung cancer.
, 百拇医药
Key words Bone and Bones/radionuclide imaging Lung neoplasms Neoplasm metastasis
近年来，原发性肺癌发病率持续上升，而骨又是原发性肺癌转移的好发部位。用99mTc-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)进行全身骨显像，确定是否骨转移，对病情的了解和诊治都具有实用价值。现将我院1995～1997年资料进行分析，肺癌骨转移的部位、病理类型、分期等进行回顾性综合分析，从而对肺癌骨转移的特点和规律进行探讨。
材料和方法
1.对象 1995～1997年我院收治的原发性肺癌患者全身骨显像558例。有骨转移124例，其中男性89例，女性35例。年龄25～82岁(平均年龄61.3岁)。病理诊断为鳞癌48例，腺癌45例，未定型肺癌18例，小细胞肺癌12例，肺泡细胞癌1例。
, 百拇医药
2.方法 自静脉注射99mTc-MDP740mBq左右，用药后3 h用Technicare公司的438 HR γ相机进行全身γ-显像，前后和后前各扫描一次，必要时增加局部显像。
3.骨转移判断 显像如发现骨髓腔部位99m-Tc明显浓聚，又称“热区”显像，并结合临床排除外伤以及其它骨疾患，如骨折、骨髓炎、骨代谢性疾病等。
结果
1.本组558例原发性肺癌患者，有124例发生骨转移，占22.2%。
2.肺癌骨转移的部位肺癌骨转移的部位，以胸部最多，其次为脊柱和骨盆。本资料显示：124例骨显像阳性患者中，单一处转移共14例，占11.3%，多处转移110例，占88.7%。其中胸部骨骼、脊柱、骨盆转移，总占83.0%(201/241例次)。这与Mcneil[1]报道肺癌80%骨转移在躯干相近。经统计学处理，各转移灶中，以胸部骨转移最为常见(χ2检验，P<0.05，见表1)。
, 百拇医药
3.不同病理类型肺癌骨转移分布(见表1)，除1例肺泡细胞癌外，不同病理类型中腺癌更容易造成多发性骨转移。
4.肺癌转移与淋巴结转移的关系(见表2)。
表1 不同病理类型肺癌骨转移区域分布情况
病理类型
例数
骨转移区域分布例数(%)
总数
多发(%)
单发(%)
胸部
脊柱
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骨盆
肢体
颅骨
鳞癌
48
40(83.3)
8(16.7)
35(42.2)
30(36.1)
8(9.6)
7(8.4)
3(3.7)
腺癌
, 百拇医药
45
42(93.3)
3(6.7)
36(36.0)
24(24.0)
22(22.0)
12(12.0)
6(6.0)
未定型癌
18
16(88.9)
2(22.1)
, 百拇医药
12(31.6)
9(23.7)
8(21.1)
5(13.2)
4(10.4)
小细胞癌
12
11(91.7)
1(8.3)
7(36.8)
5(26.3)
3(15.8)
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3(15.8)
1(5.3)
肺泡细胞癌
1
1(100)
0(0)
1(50)
1(50)
0
0
0
合计
124
, http://www.100md.com
110(88.7)
14(11.3)
91(37.6)
69(28.5)
41(16.9)
27(11.2)
14(5.8)
表2 肺癌骨转移与淋巴结转移的关系
淋巴结转移情况
N0
N1
, 百拇医药 N2
N3
骨显像例数
84
102
279
93
骨转移例数
6
11
67
40
骨转移(%)
, 百拇医药
7.1
10.8
24.00
43.0
5.X线、CT、骨显像诊断肺癌骨转移的阳性率
124例肺癌骨转移病人中，仅有34例因局部骨转移疼痛，局部压痛明显，2例发生病理性骨折，1例发生骨质隆起，而予行X线检查，其中13例于怀疑部位行CT检查。结果X线检查骨转移的阳性率仅为26.4%，CT检查阳性率为46.1%，而全身骨扫描的阳性率达87.9%则明显提高。X线和CT检查发现的局部骨转移灶，在全身骨显像中均显示清楚，还同时发现了X线和CT检查范围以外的92个无症状病灶，并且1个病人往往有多个部位的转移灶。
讨论
, 百拇医药 肺癌骨转移的发生率，国内报道为38.9%～81.8%[2，3]，国外为22%～64%[4，5]；尸检结果为21.3%～32.5%[6]，差异很大。其原因为(1)检查方法的不同；(2)疾病的不同阶段；(3)癌瘤的组织学类型不同；(4)患者存活时间的长短不同。本组肺癌骨转移发生率为22.2%，可能和病人就诊时间较早有关。
肺癌中腺癌骨转移的发生率高于其它类型肺癌。可能和腺癌生物学特性有关，且腺癌周围型较多见，易直接侵犯至肋骨、脊柱[7]，又可以通过血路经脊柱静脉和肺静脉到达全身骨骼，也可能和腺癌患者存活时间长有关。骨转移发生与肺癌本身大小关系不十分密切，与临床分期直接有关，病期越早，转移机会越小，病期越晚，则转移机会越多，而病期又与肺门、纵隔内淋巴结转移情况十分密切。因此有淋巴结转移者，应高度重视病人是否发生骨转移。同样，有其它脏器转移者合并骨转移的可能性也较大。
本组肺癌在不同区域骨转移的发生率由高到低依次为胸部、脊柱、骨盆、肢体和颅骨。胸部转移病灶中，又以肋骨最多见。从解剖及生理角度看，肺循环血流丰富，肺癌细胞可随体循环血流到达全身骨骼系统，造成骨骼转移。另外，还有可以通过淋巴道转移至全身骨骼系统。因此，肺癌骨转移并不集中在某一部位，而可累及全身骨骼系统。并且周围型肺癌可直接侵犯肋骨、胸骨等胸部骨骼，从而造成胸部骨转移明显增高。本组病例胸部骨骼转移达37.6%。另外，脊柱也为肺部原发性肿瘤常见的转移部位之一，所以临床上因脊柱转移造成截瘫，大小便失禁并不少见。本组1例肺泡细胞癌患者除了胸部与脊柱转移外，没发生其它部位转移，可能与患者治疗效果差、生存时间短有关。
, 百拇医药
临床上骨转移主要症状是骨痛，其次为病理性骨折，神经系统症状，体检为局部压痛或骨质隆起，但出现临床症状很少。本组124例骨转移仅有34例出现临床症状，占27.4%。所以当出现上述症状，再去行其它检查，从而发现骨转移，则显得为时已晚。
X线检出病变要取决于病变脱钙和钙质沉积引起骨密度变化的程度，只有当局部钙的丢失量大于30%～50%及病灶大于2 cm时，X线才能发现病灶[4]。本组病例X线诊断肺癌转移的阳性率仅为26.4%，所以X线作为早期诊断骨转移，其敏感度较低。
由于CT费用较高，本组病例为出现临床症状怀疑骨转移后再行CT检查，其阳性率达46.1%，以后的随访观察，均明确骨转移。虽然CT检查的准确率高，但多个部位的横断面扫描，累计费用太高且麻烦，不能令病人接受，故临床普及有一定困难。
放射性核素骨显像显示病变是基于局部骨血流量和骨盐代谢的状况，在病变早期有明显改变，通常较X线发现病变早3～6个月，故全身骨显像对骨骼病变，尤其是对于无症状的转移性骨肿瘤的早期诊断有重要价值，其阳性率可达74.5%～97%，且简便易行。同时，对于术前病人行全身骨显像尤为重要，以便及时正确诊断、拟定治疗方案。但必须提出的是：99mTc-MDP是一种非特异性的骨骼显像方法，主要反映全身骨骼组织代谢性改变，故特异性不强，需排除陈旧性骨折及骨代谢性疾病，本组有2例患者因骨显像为单个浓聚区，肺部为孤立性病灶，术前核磁共振复查考虑无转移灶，术后6个月随访未发现转移灶。因此需综合临床病史，根据显像特征，正确地作出诊断。
, 百拇医药
第一作者简介 徐建芳，女，学士，主治医师。
参 考 文 献
1 Mcnell BJ.Value of bone scanning neoplastic disease.Sem Nucl Med,1984,14:277
2 陈雅清，屈婉莹.放射性核素全身骨显像诊断骨转移的临床价值.中国肿瘤杂志，1989，3：193
3 魏学立，叶广春，吴媛.全身骨显像在骨肿瘤诊断上的应用.中华核医学杂志，1998，4：216
4 Wilson MA,Calhoun FW.The distribution of skeletal metastases in breast and pulmonary cancer:concise communication.J Nucl Med,1981,22:594
, http://www.100md.com
5 Tofe AJ,Francis MD,Harvey WJ, et al. Correlation of neoplasm with incidence and localization of skeletal metastase:analysis of 1355 diphosphonate bone scans.J Nuel Med,1975,16(11):986.
6 Donato AT,Ammerman EG,Sullesta O, et al. Bone scanning in the evaluation of patient with lung cancer.Ann Thorac Surg,1979,27(4):300.
7 杨瑞品，屈婉莹.不同病理类型肺癌骨转移的特点及规律.中华核医学杂志，1992，12(1)：24.
(收稿：1998-10-08 修回：1999-03-09), http://www.100md.com