同时性肝胆与胃肠系统重复性肿瘤的诊治(附8例分析)
作者：郑志保 奚拥坤
单位：浙江省三门县人民医院外科(三门 317100)
关键词：
肝胆与胃肠系统同时性重复肿瘤较为少见 肝胆与胃肠系统同时性重复肿瘤较为少见，临床上往往把肝胆系统与胃肠道同时存在的肿瘤病变看作胃肠道癌肿肝转移，从而影响术前诊断和手术方式的选择。本院自1979年8月至1998年8月共收治8例同时性肝胆与胃肠系统肿瘤，所有病例均经病理证实。现报告如下。
临床资料 本组男性6例，女性2例，年龄30～72岁，平均50.5岁。2例术前发现肝脏与胃均有实质性病变，诊断为胃肿瘤伴肝转移，术中发现肝脏肿块与胃壁肿块，分别行肝脏肿块切除与胃癌根治性切除术，术后病理证实为肝细胞性肝癌和胃中分化腺癌。其余6例均在肝胆或胃肠手术探查时发现，其中肝癌并发结肠癌2例(升结肠1例，横结肠左侧1例)，分别行肝癌切除加右半结肠切除和肝癌切除加横结肠切除，术后切片示肝细胞性肝癌、结肠高分化腺癌。胆囊癌合并胃幽门癌1例，术前诊断为“胆囊结石、胃溃疡”，术中发现胆囊结石伴实体样变、胃窦肿块，行肝Ⅳ、Ⅴ段肝段切除加胆囊切除和根治性远端胃大部切除术，切片示：胆囊高分化腺癌、胃低分化腺癌。肝癌并发胃良性肿瘤3例，2例行肝癌切除加胃肿块切除，1例肝癌切除加远端胃根治性手术。切片示：1例为左肝内胆管乳头状癌、胃平滑肌瘤，另2例为肝细胞性肝癌、胃海绵状血管瘤和肝细胞性肝癌、胃交界性平滑肌肿瘤。
, 百拇医药
讨 论
1、认识肝胆系统与胃肠同时性重复肿瘤的可能性是提高诊断率的关键
所谓重复癌是指在同一患者同时或先后发生两种以上互不相连的原发性恶性肿瘤，又称多原发癌。随着恶性肿瘤诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存期普遍延长，发生另一种癌肿的机会增加，关于多原发癌的报告近年明显增多，但以子宫、乳腺、食管和皮肤多见[1-3]。关于肝细胞性肝癌的多发癌仍较少见，如Onistuka等[4]报告146例肝细胞癌手术中，10例发现12个肝外恶性病灶；其中8例为双重癌，2例为三重癌；8个病灶为胃癌，4个病灶为结肠癌。
临床上常把肝胆系统与胃肠道同时存在的肿瘤病变看作胃肠道癌肝脏转移。这与临床医师习惯于“一元论”思维有关。随着目前B超检查的普及，肝胆系统病变易被发现，因此，本组多数病例在术前仅发现肝胆系统病变，术中探查才发现胃肠病变。事实上，本组有2例均有较为明显的贫血和大便隐血阳性等征象未被重视。作者体会到，提高诊断符合率，防止漏诊的关键是：临床医生要突破“一元论”思维模式，仔细全面分析病史，术前胃镜、影像检查及AFP测定有助于本病的术前诊断。在剖腹探查后全面细致地探查腹腔内各脏器，若发现两处病灶，不要轻易定为转移性，必要时，作冰冻切片检查，以确定诊断以便选择合理手术方式。
, 百拇医药
2、肝胆与胃肠系统同时性肿瘤手术治疗体会
肝胆系统与胃位置毗邻，容易一并切除[5]，同时性肝胆与胃肿瘤的治疗，若为同时性多重癌，应以根治性联合脏器切除为首选，如不能根治应采用姑息手术，延长生命。但在联合脏器切除时，由于破坏性大、危险性高，应充分考虑患者手术耐受力，减少手术死亡率和并发症。若为一种癌肿合并另一脏器的良性肿瘤或两者均为良性肿瘤，则可缩小手术范围，本组1例因经验不足行根治性远端胃大部切除。外科医生只有认识到肝胆与胃有可能存在同时非转移性病变，及时作病理切片确定诊断，这样既可避免一部分病人当作晚期癌肿而放弃治疗，又可避免对另一些合并良性病变作过多破坏性切除。
若肝胆手术中发现合并结肠病变，尤其是左半结肠病变，由于两者相距较远，且未作肠道准备，是否作一期切除，目前仍有争议。有人担心一期切除后吻合口瘘和感染等并发症率高[6，7]。作者认为，早期手术切除是提高肿瘤远期疗效的关键，多重癌应该作一期切除；降低手术并发症的关键是术中肠道清洁灌洗，作者在本组2例肝癌切除同时切除未作准备的结肠癌和40余例左半结肠急诊切除一期吻合术中，均未见吻合口瘘和切口感染的发生。
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第一作者简介 郑志保，男，大学本科，主治医师。
参 考 文 献
1 俞志英，许昌韶.多原发性恶性肿瘤.肿瘤，1993，13(3)：113
2 潘浩，卢国文，朱永红.多原发性恶性肿瘤168例临床分析.肿瘤防治研究，1994；21(5)：308
3 黄芝华，黄义文.双原发癌瘤41例报告及文献复习.肿瘤防治研究，1993，20(3)：194
4 Onistuka A,Hirose H,Oxeki Y et al.Clinical study on hepatocellular carcinoma with extrahepatic malignance.International Surgery,1995,80(2):128
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5 李新丰，洪本祖，陈 骥，等.同时相肝贲门或胃重复癌4例报告.腹部外科杂志，1995，8(3)：123
6 张显本，黄显凯，攻连阳.左半结肠癌伴梗阻128例分析.中国普外基础与临床杂志，1998，5(1)：19
7 Kimura F,Miyazaki M,Kakizaki S,et al.Reduced hepatic acute-phase response after simultaneous resection for gastrointestinal cancer with synchronous liver resection.Br J Surg,1996,83(7):1002
(收稿：1998-12-14 修回：1999-01-25), http://www.100md.com
单位：浙江省三门县人民医院外科(三门 317100)
关键词：
肝胆与胃肠系统同时性重复肿瘤较为少见 肝胆与胃肠系统同时性重复肿瘤较为少见，临床上往往把肝胆系统与胃肠道同时存在的肿瘤病变看作胃肠道癌肿肝转移，从而影响术前诊断和手术方式的选择。本院自1979年8月至1998年8月共收治8例同时性肝胆与胃肠系统肿瘤，所有病例均经病理证实。现报告如下。
临床资料 本组男性6例，女性2例，年龄30～72岁，平均50.5岁。2例术前发现肝脏与胃均有实质性病变，诊断为胃肿瘤伴肝转移，术中发现肝脏肿块与胃壁肿块，分别行肝脏肿块切除与胃癌根治性切除术，术后病理证实为肝细胞性肝癌和胃中分化腺癌。其余6例均在肝胆或胃肠手术探查时发现，其中肝癌并发结肠癌2例(升结肠1例，横结肠左侧1例)，分别行肝癌切除加右半结肠切除和肝癌切除加横结肠切除，术后切片示肝细胞性肝癌、结肠高分化腺癌。胆囊癌合并胃幽门癌1例，术前诊断为“胆囊结石、胃溃疡”，术中发现胆囊结石伴实体样变、胃窦肿块，行肝Ⅳ、Ⅴ段肝段切除加胆囊切除和根治性远端胃大部切除术，切片示：胆囊高分化腺癌、胃低分化腺癌。肝癌并发胃良性肿瘤3例，2例行肝癌切除加胃肿块切除，1例肝癌切除加远端胃根治性手术。切片示：1例为左肝内胆管乳头状癌、胃平滑肌瘤，另2例为肝细胞性肝癌、胃海绵状血管瘤和肝细胞性肝癌、胃交界性平滑肌肿瘤。
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1、认识肝胆系统与胃肠同时性重复肿瘤的可能性是提高诊断率的关键
所谓重复癌是指在同一患者同时或先后发生两种以上互不相连的原发性恶性肿瘤，又称多原发癌。随着恶性肿瘤诊疗水平的提高，肿瘤患者的生存期普遍延长，发生另一种癌肿的机会增加，关于多原发癌的报告近年明显增多，但以子宫、乳腺、食管和皮肤多见[1-3]。关于肝细胞性肝癌的多发癌仍较少见，如Onistuka等[4]报告146例肝细胞癌手术中，10例发现12个肝外恶性病灶；其中8例为双重癌，2例为三重癌；8个病灶为胃癌，4个病灶为结肠癌。
临床上常把肝胆系统与胃肠道同时存在的肿瘤病变看作胃肠道癌肝脏转移。这与临床医师习惯于“一元论”思维有关。随着目前B超检查的普及，肝胆系统病变易被发现，因此，本组多数病例在术前仅发现肝胆系统病变，术中探查才发现胃肠病变。事实上，本组有2例均有较为明显的贫血和大便隐血阳性等征象未被重视。作者体会到，提高诊断符合率，防止漏诊的关键是：临床医生要突破“一元论”思维模式，仔细全面分析病史，术前胃镜、影像检查及AFP测定有助于本病的术前诊断。在剖腹探查后全面细致地探查腹腔内各脏器，若发现两处病灶，不要轻易定为转移性，必要时，作冰冻切片检查，以确定诊断以便选择合理手术方式。
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2、肝胆与胃肠系统同时性肿瘤手术治疗体会
肝胆系统与胃位置毗邻，容易一并切除[5]，同时性肝胆与胃肿瘤的治疗，若为同时性多重癌，应以根治性联合脏器切除为首选，如不能根治应采用姑息手术，延长生命。但在联合脏器切除时，由于破坏性大、危险性高，应充分考虑患者手术耐受力，减少手术死亡率和并发症。若为一种癌肿合并另一脏器的良性肿瘤或两者均为良性肿瘤，则可缩小手术范围，本组1例因经验不足行根治性远端胃大部切除。外科医生只有认识到肝胆与胃有可能存在同时非转移性病变，及时作病理切片确定诊断，这样既可避免一部分病人当作晚期癌肿而放弃治疗，又可避免对另一些合并良性病变作过多破坏性切除。
若肝胆手术中发现合并结肠病变，尤其是左半结肠病变，由于两者相距较远，且未作肠道准备，是否作一期切除，目前仍有争议。有人担心一期切除后吻合口瘘和感染等并发症率高[6，7]。作者认为，早期手术切除是提高肿瘤远期疗效的关键，多重癌应该作一期切除；降低手术并发症的关键是术中肠道清洁灌洗，作者在本组2例肝癌切除同时切除未作准备的结肠癌和40余例左半结肠急诊切除一期吻合术中，均未见吻合口瘘和切口感染的发生。
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第一作者简介 郑志保，男，大学本科，主治医师。
参 考 文 献
1 俞志英，许昌韶.多原发性恶性肿瘤.肿瘤，1993，13(3)：113
2 潘浩，卢国文，朱永红.多原发性恶性肿瘤168例临床分析.肿瘤防治研究，1994；21(5)：308
3 黄芝华，黄义文.双原发癌瘤41例报告及文献复习.肿瘤防治研究，1993，20(3)：194
4 Onistuka A,Hirose H,Oxeki Y et al.Clinical study on hepatocellular carcinoma with extrahepatic malignance.International Surgery,1995,80(2):128
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5 李新丰，洪本祖，陈 骥，等.同时相肝贲门或胃重复癌4例报告.腹部外科杂志，1995，8(3)：123
6 张显本，黄显凯，攻连阳.左半结肠癌伴梗阻128例分析.中国普外基础与临床杂志，1998，5(1)：19
7 Kimura F,Miyazaki M,Kakizaki S,et al.Reduced hepatic acute-phase response after simultaneous resection for gastrointestinal cancer with synchronous liver resection.Br J Surg,1996,83(7):1002
(收稿：1998-12-14 修回：1999-01-25), http://www.100md.com