逆转高血压左室肥厚对室性心律失常的影响
作者：郭志军 陈轶杰
单位：泉州市第一医院，福建省泉州市，362000
关键词：
心血管康复医学杂志/990324
作者对1994年1月～1998年1月我院门诊和病房的高血压左心室肥厚(LVH)并室性心律失常(VA)的患者，在有抗心律失常作用的钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂治疗1年以后，观察逆转LVH前、后VA的发生情况，以探讨逆转高血压LVH对VA的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选择原发性高血压病人80例，符合以下条件者入选：经临床、实验室检查排除继发性高血压；经彩超证实有左心室肥厚，EF值≤50%；休息心电图和心电图运动试验无缺血型ST段改变；Holter监测有VA者。将这80例随机分为Ⅰ组和Ⅱ组各40例，年龄、性别等相互匹配。Ⅰ组男性24例，女性16例，年龄56±6(39～67)岁，平均血压为153/99±15/5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Ⅱ组男性25例，女性15例，年龄55±6(38～65)岁，平均血压为152/98±16/6mmHg。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
Ⅰ组：应用钙离子拮抗剂地尔硫FDA530mg，每日2～3次；Ⅱ组：应用转换酶抑制剂卡托普利12.5～25mg，每日2～3次。如果1个月以后血压未控制在目标值(140/90mmHg)以下，酌情增加药量。每2周门诊随访一次，半年及1年以后复查超声心动图、Holter。每6个月复查生化项目。观察、登记药物副作用，如果病人不能忍受或副作用严重者则退出实验。
1.3 观察指标
1.3.1 超声心动图：选用Bisound-SIM7000型，根据美国超声心动图协会(A & E)推荐的方法，连续测出3个心搏舒张末左室内径(LVDd)，舒张末室间隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(PWT)，得出平均值，然后采用Deiereux的心室重量(LVM)校正公式：
LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+PWT
, 百拇医药
+LVDd)3-LVDd3]+0.6
进一步计算左心室重量指数(LVMI)
LVMI(g/m2)=LVM/BSA(体表面积)
LVH诊断根据：左心室重量指数(LVMI)，男性>125g/m2；女性>120g/m2。
1.3.2 Holter监测：用动态心电图分析系统(HP-43420A型，美国)，采用双极胸导联，根据LOWN分极标准室性心律失常分为：Ⅰ级：偶发<30次/h；Ⅱ级：频发≥30次/h；Ⅲ级：多源多形性室早；Ⅳ级：连发，室速；Ⅴ级：R on T。
1.3.3 次极量踏车运动试验阳性标准：运动中或运动后心电图多导联之ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV(J点之后>80ms)，并持续1分钟以上为阳性。
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1.4 统计学处理
采用u检验和t检验。
2 结果
2.1 Ⅰ组(地尔硫FDA5组)40例，其中有1例出现窦性心动过缓，另1例失去联系而退出实验观察，其余38例随访1～1.5年(平均16个月)。Ⅱ组(卡托普利组)40例，其中有1例出现严重咳嗽而退出实验组，其余39例随访1～1.5年(平均16个月)。
2.2 两组治疗前后血压及左室重量指数下降具有统计学意义(P<0.01)，见表1。
表1 两组治疗前后血压及左室重量指数
地尔硫
FDA5组(n=38)
, 百拇医药
卡托普利组(n=39)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
血压(mmHg)
153/99
136/86
152/98
135/86
左室重量指数
(g/m2)
, 百拇医药
150±33
110±28
153±34
109±27
与治疗前比较 *P<0.01
2.3 Ⅰ组在逆转高血压左心室肥厚的同时能使室性心律失常明显减少(表2)。Ⅱ组高血压左心室肥厚逆转以后室性心律失常的发生率无变化，但高级别的室性心律失常有减少的趋势(表2)。
表2 两组治疗前后室性心律失常情况(%)
地尔硫组(n=38)
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卡托普利组(n=39)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
偶发室早
10(26.32)
8(21.05)
15(38.46)
16(41.03)
频发室早
12(31.58)
, 百拇医药
4(10.53)
10(25.64)
5(12.82)
多源多形性
室 早
8(21.05)
5(13.16)
8(20.51)
7(17.95)
多源多形性
室早并连发
, 百拇医药
2(5.26)
0(0)
4(10.26)
1(2.56)
阵发性室速
2(5.26)
0(0)
1(2.56)
0(0)
同组治疗前后比较 *P<0.01。
3 讨论
, http://www.100md.com
高血压LVH除心肌细胞肥大外，间质和血管周围纤维细胞亦增生，致使胶原合成增多，心肌纤维化，最终导致严重的泵功能失调和心律失常。本组结果显示：应用地尔硫FDA5和卡托普利治疗高血压LVH 1年以后，LVH均可以消退，说明地尔硫FDA5和卡托普利均能使肥大的心肌细胞缩小，又使心肌过多的胶原消退，具有“心肌修复作用”。其环节可能有：①直接抑制肾素—血管紧张素—醛固酮(RAA)的活性，减少心肌胶原的合成；②降低心肌组织Ca2+含量，减少心肌细胞内Ca2+的促进血管紧张素Ⅱ致纤维母细胞合成胶原作用，减少胶原的合成；③地尔硫FDA5和卡托普利均能使血压显著下降，从而消除能使心肌细胞增大和纤维细胞及胶原合成增多的因素。
本组结果显示：经地尔硫FDA5长期治疗，高血压LVH在消退和逆转的过程中有50%的病人室性心律失常，LOWN分级程度明显减轻。而应用卡托普利虽然高血压LVH能被逆转，但室性心律失常发生率无改变。笔者认为可能的解释如下：①地尔硫FDA5使VA发生率减少和LOWN程度分级减轻的主要原因可能是其本身的抗心律失常作用所致。另一组用药理上无抗心律失常作用的卡托普利治疗，在高血压LVH逆转之后VA的发生率并无明显改变；②高血压LVH并VA与间质纤维化程度有密切关系。实验研究发现许多电生理异常发生在肥厚心肌细胞和结缔组织浸润的边缘地带。Mclenachan曾比较17例有阵发性室速和11例无室心动过速的高血压LVH患者，使用积分法定量表示心内膜下活检的纤维化程度，结果发现前者纤维化百分率达19%，后者仅3%。当高血压LVH逆转时，尽管肥大的心肌细胞体积缩小，但心肌组织中较多的纤维化和胶原沉积物相对难被清除，故单纯逆转高血压LVH恐难以达到治疗VA的作用。本文卡托普利组治疗后血压下降，LVH被逆转，但室性心律失常并无明显改变；③高血压LVH时VA的发生机理影响因素较多，除了心肌肥厚程度与类型以外，年龄、血压波动、β-肾上腺素能受体功能、致心律失常心房肽的分泌量、植物神经调节功能、血浆去甲肾上腺素浓度、左心室舒张末容量等，均与心律失常的发生有一定关系。本研究初步显示，单纯逆转高血压LVH对室性心律失常影响不大，要控制高血压LVH合并的室性心律失常，可能需要加用抗心律失常药物。本文因例数较少，治疗时间较短，结果仅是初步的，有待继续深入研究。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Messerli FH,Ventura HO,Elijardi DJ,et al.Hypertension and sudden deaths increased ventricular ectopy activity in left ventricular hypertrophy.Am J Med.1984,77:18
2 Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:Comparsion to necropsy finding.Am J Cardiol,1986,57:450
3 林金秀，陈达光，陈济添，等.高血压左心室肥厚与冠心病患者的冠脉血流储备.中华心血管病杂志，1994，22：369
, http://www.100md.com
4 Brilla CG,Janicki JS,Wever KT.Cardioreparative effect of lisinopril in rat with genetic hypertension and left ventricular hypertrophy.Circulation,1991,83:1771
5 李菊香，罗伟，苏海，等.卡托普利逆转高血压左室重构的实验研究.高血压杂志，1995，3：98
6 Mclenachan JM,Dargie HJ.Ventricular arrhythmias in hypertensive left ventricular dysfurtion and myocrdial fibrosis.Am J Hypertens.1990,3:735, 百拇医药
单位：泉州市第一医院，福建省泉州市，362000
关键词：
心血管康复医学杂志/990324
作者对1994年1月～1998年1月我院门诊和病房的高血压左心室肥厚(LVH)并室性心律失常(VA)的患者，在有抗心律失常作用的钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂治疗1年以后，观察逆转LVH前、后VA的发生情况，以探讨逆转高血压LVH对VA的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选择原发性高血压病人80例，符合以下条件者入选：经临床、实验室检查排除继发性高血压；经彩超证实有左心室肥厚，EF值≤50%；休息心电图和心电图运动试验无缺血型ST段改变；Holter监测有VA者。将这80例随机分为Ⅰ组和Ⅱ组各40例，年龄、性别等相互匹配。Ⅰ组男性24例，女性16例，年龄56±6(39～67)岁，平均血压为153/99±15/5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Ⅱ组男性25例，女性15例，年龄55±6(38～65)岁，平均血压为152/98±16/6mmHg。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
Ⅰ组：应用钙离子拮抗剂地尔硫FDA530mg，每日2～3次；Ⅱ组：应用转换酶抑制剂卡托普利12.5～25mg，每日2～3次。如果1个月以后血压未控制在目标值(140/90mmHg)以下，酌情增加药量。每2周门诊随访一次，半年及1年以后复查超声心动图、Holter。每6个月复查生化项目。观察、登记药物副作用，如果病人不能忍受或副作用严重者则退出实验。
1.3 观察指标
1.3.1 超声心动图：选用Bisound-SIM7000型，根据美国超声心动图协会(A & E)推荐的方法，连续测出3个心搏舒张末左室内径(LVDd)，舒张末室间隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(PWT)，得出平均值，然后采用Deiereux的心室重量(LVM)校正公式：
LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+PWT
, 百拇医药
+LVDd)3-LVDd3]+0.6
进一步计算左心室重量指数(LVMI)
LVMI(g/m2)=LVM/BSA(体表面积)
LVH诊断根据：左心室重量指数(LVMI)，男性>125g/m2；女性>120g/m2。
1.3.2 Holter监测：用动态心电图分析系统(HP-43420A型，美国)，采用双极胸导联，根据LOWN分极标准室性心律失常分为：Ⅰ级：偶发<30次/h；Ⅱ级：频发≥30次/h；Ⅲ级：多源多形性室早；Ⅳ级：连发，室速；Ⅴ级：R on T。
1.3.3 次极量踏车运动试验阳性标准：运动中或运动后心电图多导联之ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV(J点之后>80ms)，并持续1分钟以上为阳性。
, http://www.100md.com
1.4 统计学处理
采用u检验和t检验。
2 结果
2.1 Ⅰ组(地尔硫FDA5组)40例，其中有1例出现窦性心动过缓，另1例失去联系而退出实验观察，其余38例随访1～1.5年(平均16个月)。Ⅱ组(卡托普利组)40例，其中有1例出现严重咳嗽而退出实验组，其余39例随访1～1.5年(平均16个月)。
2.2 两组治疗前后血压及左室重量指数下降具有统计学意义(P<0.01)，见表1。
表1 两组治疗前后血压及左室重量指数
地尔硫
FDA5组(n=38), 百拇医药
卡托普利组(n=39)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
血压(mmHg)
153/99
136/86
152/98
135/86
左室重量指数
(g/m2)
, 百拇医药
150±33
110±28
153±34
109±27
与治疗前比较 *P<0.01
2.3 Ⅰ组在逆转高血压左心室肥厚的同时能使室性心律失常明显减少(表2)。Ⅱ组高血压左心室肥厚逆转以后室性心律失常的发生率无变化，但高级别的室性心律失常有减少的趋势(表2)。
表2 两组治疗前后室性心律失常情况(%)
地尔硫
组(n=38), http://www.100md.com
卡托普利组(n=39)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
偶发室早
10(26.32)
8(21.05)
15(38.46)
16(41.03)
频发室早
12(31.58)
, 百拇医药
4(10.53)
10(25.64)
5(12.82)
多源多形性
室 早
8(21.05)
5(13.16)
8(20.51)
7(17.95)
多源多形性
室早并连发
, 百拇医药
2(5.26)
0(0)
4(10.26)
1(2.56)
阵发性室速
2(5.26)
0(0)
1(2.56)
0(0)
同组治疗前后比较 *P<0.01。
3 讨论
, http://www.100md.com
高血压LVH除心肌细胞肥大外，间质和血管周围纤维细胞亦增生，致使胶原合成增多，心肌纤维化，最终导致严重的泵功能失调和心律失常。本组结果显示：应用地尔硫FDA5和卡托普利治疗高血压LVH 1年以后，LVH均可以消退，说明地尔硫FDA5和卡托普利均能使肥大的心肌细胞缩小，又使心肌过多的胶原消退，具有“心肌修复作用”。其环节可能有：①直接抑制肾素—血管紧张素—醛固酮(RAA)的活性，减少心肌胶原的合成；②降低心肌组织Ca2+含量，减少心肌细胞内Ca2+的促进血管紧张素Ⅱ致纤维母细胞合成胶原作用，减少胶原的合成；③地尔硫FDA5和卡托普利均能使血压显著下降，从而消除能使心肌细胞增大和纤维细胞及胶原合成增多的因素。
本组结果显示：经地尔硫FDA5长期治疗，高血压LVH在消退和逆转的过程中有50%的病人室性心律失常，LOWN分级程度明显减轻。而应用卡托普利虽然高血压LVH能被逆转，但室性心律失常发生率无改变。笔者认为可能的解释如下：①地尔硫FDA5使VA发生率减少和LOWN程度分级减轻的主要原因可能是其本身的抗心律失常作用所致。另一组用药理上无抗心律失常作用的卡托普利治疗，在高血压LVH逆转之后VA的发生率并无明显改变；②高血压LVH并VA与间质纤维化程度有密切关系。实验研究发现许多电生理异常发生在肥厚心肌细胞和结缔组织浸润的边缘地带。Mclenachan曾比较17例有阵发性室速和11例无室心动过速的高血压LVH患者，使用积分法定量表示心内膜下活检的纤维化程度，结果发现前者纤维化百分率达19%，后者仅3%。当高血压LVH逆转时，尽管肥大的心肌细胞体积缩小，但心肌组织中较多的纤维化和胶原沉积物相对难被清除，故单纯逆转高血压LVH恐难以达到治疗VA的作用。本文卡托普利组治疗后血压下降，LVH被逆转，但室性心律失常并无明显改变；③高血压LVH时VA的发生机理影响因素较多，除了心肌肥厚程度与类型以外，年龄、血压波动、β-肾上腺素能受体功能、致心律失常心房肽的分泌量、植物神经调节功能、血浆去甲肾上腺素浓度、左心室舒张末容量等，均与心律失常的发生有一定关系。本研究初步显示，单纯逆转高血压LVH对室性心律失常影响不大，要控制高血压LVH合并的室性心律失常，可能需要加用抗心律失常药物。本文因例数较少，治疗时间较短，结果仅是初步的，有待继续深入研究。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Messerli FH,Ventura HO,Elijardi DJ,et al.Hypertension and sudden deaths increased ventricular ectopy activity in left ventricular hypertrophy.Am J Med.1984,77:18
2 Devereux RB,Alonso DR,Lutas EM,et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy:Comparsion to necropsy finding.Am J Cardiol,1986,57:450
3 林金秀，陈达光，陈济添，等.高血压左心室肥厚与冠心病患者的冠脉血流储备.中华心血管病杂志，1994，22：369
, http://www.100md.com
4 Brilla CG,Janicki JS,Wever KT.Cardioreparative effect of lisinopril in rat with genetic hypertension and left ventricular hypertrophy.Circulation,1991,83:1771
5 李菊香，罗伟，苏海，等.卡托普利逆转高血压左室重构的实验研究.高血压杂志，1995，3：98
6 Mclenachan JM,Dargie HJ.Ventricular arrhythmias in hypertensive left ventricular dysfurtion and myocrdial fibrosis.Am J Hypertens.1990,3:735, 百拇医药