低分子肝素治疗急性动脉血栓性脑梗塞40例临床观察
作者：陈 敏 胡文扬 吴笃初
单位：陈 敏 胡文扬 莆田县医院神经内科，福建省莆田县，351100；吴笃初 上医大华山医院神内科
关键词：
心血管康复医学杂志/990319
肝素用于治疗缺血性中风已有50多年历史[1]，然而是否能真正改善缺血性中风患者的神经功能，安全性如何，一直存在不同意见[2]。80年代以来出现了新一代抗凝药物——低分子肝素(lowmolecaular weigut heparin LMWH)，由于其生物利用度高，出血并发症少等特点，因而缺血性中风选用LMWH进行抗凝治疗又引起广泛兴趣[3～5]。我们选用法国Sanofi公司生产的LMWH，在1997年3月到1998年6月对40例急性动脉血栓性脑梗塞住院病人进行临床治疗观察，现总结如下：
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择
分别选自我们两院1997年3月到1998年6月住院病例。病例入选标准：急性脑梗塞(颈动脉系统)发病6h后，48h以内；意识障碍不明显；颅CT排除颅内出血；无出血病史及出血倾向；无严重肝、肾功能损害。排除标准：明确为心源性脑栓塞；严重难治性高血压，收缩压>200mmHg，舒张压>110mmHg；颅CT示脑出血或出血性脑梗塞；大面积脑梗塞伴脑水肿；伴严重肝肾功能障碍；昏迷；2周内做过大手术；血小板计数<80×109/L等不进入本组治疗观察。入选病例：治疗组40例，其中男性28例，女性12例，年龄45～86岁，平均70岁；对照组40例，其中男性30例，女性10例，年龄44～80岁，平均68岁。
1.2 给药方法
治疗组与对照组均应用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/日，作为基础治疗，连用10天；对照组加用丹参16ml静脉点滴，1次/日,治疗组加用LMWH(商品名fraxiparine)0.4ml(相当于4100antiXa IU)腹壁脐旁皮下注射，2次/日，连用10天。
, 百拇医药
1.3 实验室检查
分别于LMWH注射后4～6h(高峰)及12h(低谷)采血进行APTT值测定，疗程结束后随访血小板计数、 颅CT。
1.4 疗效评价
按1986年全国脑血管病扬州会议制定的神经缺损评分草案进行评分，用药前及用药后10天、30天各记录1次，用药后1月进行总评价。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加7%以内；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上、死亡。
1.5 医学统计方法
t检验，x2 检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 两组疗效比较
见表1。提示治疗组的总有效率明显优于对照组(P<0.01)。
表1 两组疗效比较 组 别
基本痊愈
例/(%)
显著进步
例/(%)
进 步
例/(%)
无变化
例/(%)
死 亡
, 百拇医药
例/(%)
有效率
(%)
LNWH组(n=40)
16(40.0)
12(30.0)
8(20.0)
3(7.5)
1(2.5)
90
对照组(n=40
4(10.0)
, 百拇医药
14(35.0)
8(20.0)
12(30.0)
2(5.0)
65
P值
<0.01
>0.05
>0.05
<0.01
>0.05
<0.01
2.2 不同开始治疗时间的比较
, 百拇医药
治疗组起病24h内与24～48h内开始治疗的疗效比较亦有显著差异(P<0.01)，见表2。
表2 不同开始治疗时间疗效比较 组 别
例数
显 效
例/(%)
无显效
例/(%)
24h 组
24
20(83.3)
4(16.7)
, 百拇医药 24～48h组
16
7(47.8)
9(52.2)
P<0.01
2.3 起病均在24h内开始治疗，LMWH组疗效也优于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组相同开始治疗时间疗效比较 组 别
例数
显 效
例/(%)
无显效
例/(%)
, http://www.100md.com
LMWH组
24
20(83.3)
4(16.7)
对照组
24
12(54.5)
10(45.5)
P<0.05
2.4 APTT值测定
测定对照组、LMWH组注射LMWH 4天、12天后的APTT值各40人，其值分别为40±12.5s、41.8±15s，40±12.5s，无显著差别(P>0.05)。
, 百拇医药
2.5 治疗组40例病人均在用药后10天复查颅CT，未见出血灶，血小板计数在正常范围内。注射LMWH局部皮肤青紫者5例，牙龈出血者1例，上消化道出血者1例。对照组上消化道出血者2例。
3 讨论
脑梗塞后反映高凝状态的指标如凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及凝血酶原断片(F1+2)显著提高，抗凝治疗可降低这些指标，改善高凝状态，从而抑制血栓扩大所致进一步血管阻塞，改善侧枝循环，而起到抢救缺血半影区、改善神经功能缺损的作用[6]。LMWH分子量较小 (平均Mr为4.6 × 103～6.5×103)，故皮下注射容易吸收，可克服使用肝素需24h持续给药的缺点，LMWH生物利用度几乎是100%，不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合亦很少，在富血小板状态下抑制凝血酶的作用极强，故其抗血栓形成效果比肝素好。同时LMWH只微弱的增加血管通透性，增加微血管出血及抑制血小板功能，很少引起出血并发症及继发性血小板减少症。因此LMWH是一种理想的抗凝剂[3]，本组结果提示LMWH治疗急性动脉血栓性脑梗塞的总有效率明显高于对照组(P<0.01)，且起病24h 内治疗的显效率也明显高于起病24～48h才开始治疗的显效率(P<0.01)。所以作者认为失去溶栓治疗窗后可进行LMWH抗凝治疗，且治疗开始得越早越好。
, 百拇医药
LMWH 抗Xa凝血因子活性(anti-Xa)/抗Ⅱa凝血因子活性(anti-Ⅱa)为3.5∶1，而肝素为1∶1，LMWH不明显延长APTT[3]。本组结果也提示LMWH组与对照组APTT值无明显差异，说明应用LMWH 8200 anti-Xa IU/d 是安全的剂量，不需进行APTT监测。
4 参考文献
1 Miller WT，Hart RG.Heparin anticoagulation in acute brain ischemia.Stroke,1998,19:403
2 Estol CJ.Pessin MS.Anticoagulation, Is there still a role in atherothrombotic stroke? Stroke, 1990,21:820
, 百拇医药 3 Hirsh J.Levine MN.Low molecular weight heparin.Blood, 1992, 79:1
4 Kay R.Wong KS.YU YL.et al.Low-molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke.N Engl J.Med, 1995, 333:1588
5 Kay R.Wong KS，Woo J.Polot study of Low-molecular weight heparinin the treatment of acute ischemic stroke.Stroke,1994,25:684
6 Amelsberg A.Zurborn KH.Gartnerll et al,Influence of heparin treatment on biochemical markers of an activation of the coagulation system.Thromb Res,1992,66:121, 百拇医药
单位：陈 敏 胡文扬 莆田县医院神经内科，福建省莆田县，351100；吴笃初 上医大华山医院神内科
关键词：
心血管康复医学杂志/990319
肝素用于治疗缺血性中风已有50多年历史[1]，然而是否能真正改善缺血性中风患者的神经功能，安全性如何，一直存在不同意见[2]。80年代以来出现了新一代抗凝药物——低分子肝素(lowmolecaular weigut heparin LMWH)，由于其生物利用度高，出血并发症少等特点，因而缺血性中风选用LMWH进行抗凝治疗又引起广泛兴趣[3～5]。我们选用法国Sanofi公司生产的LMWH，在1997年3月到1998年6月对40例急性动脉血栓性脑梗塞住院病人进行临床治疗观察，现总结如下：
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 病例选择
分别选自我们两院1997年3月到1998年6月住院病例。病例入选标准：急性脑梗塞(颈动脉系统)发病6h后，48h以内；意识障碍不明显；颅CT排除颅内出血；无出血病史及出血倾向；无严重肝、肾功能损害。排除标准：明确为心源性脑栓塞；严重难治性高血压，收缩压>200mmHg，舒张压>110mmHg；颅CT示脑出血或出血性脑梗塞；大面积脑梗塞伴脑水肿；伴严重肝肾功能障碍；昏迷；2周内做过大手术；血小板计数<80×109/L等不进入本组治疗观察。入选病例：治疗组40例，其中男性28例，女性12例，年龄45～86岁，平均70岁；对照组40例，其中男性30例，女性10例，年龄44～80岁，平均68岁。
1.2 给药方法
治疗组与对照组均应用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/日，作为基础治疗，连用10天；对照组加用丹参16ml静脉点滴，1次/日,治疗组加用LMWH(商品名fraxiparine)0.4ml(相当于4100antiXa IU)腹壁脐旁皮下注射，2次/日，连用10天。
, 百拇医药
1.3 实验室检查
分别于LMWH注射后4～6h(高峰)及12h(低谷)采血进行APTT值测定，疗程结束后随访血小板计数、 颅CT。
1.4 疗效评价
按1986年全国脑血管病扬州会议制定的神经缺损评分草案进行评分，用药前及用药后10天、30天各记录1次，用药后1月进行总评价。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少或增加7%以内；恶化：神经功能缺损评分增加18%以上、死亡。
1.5 医学统计方法
t检验，x2 检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 两组疗效比较
见表1。提示治疗组的总有效率明显优于对照组(P<0.01)。
表1 两组疗效比较 组 别
基本痊愈
例/(%)
显著进步
例/(%)
进 步
例/(%)
无变化
例/(%)
死 亡
, 百拇医药
例/(%)
有效率
(%)
LNWH组(n=40)
16(40.0)
12(30.0)
8(20.0)
3(7.5)
1(2.5)
90
对照组(n=40
4(10.0)
, 百拇医药
14(35.0)
8(20.0)
12(30.0)
2(5.0)
65
P值
<0.01
>0.05
>0.05
<0.01
>0.05
<0.01
2.2 不同开始治疗时间的比较
, 百拇医药
治疗组起病24h内与24～48h内开始治疗的疗效比较亦有显著差异(P<0.01)，见表2。
表2 不同开始治疗时间疗效比较 组 别
例数
显 效
例/(%)
无显效
例/(%)
24h 组
24
20(83.3)
4(16.7)
, 百拇医药 24～48h组
16
7(47.8)
9(52.2)
P<0.01
2.3 起病均在24h内开始治疗，LMWH组疗效也优于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组相同开始治疗时间疗效比较 组 别
例数
显 效
例/(%)
无显效
例/(%)
, http://www.100md.com
LMWH组
24
20(83.3)
4(16.7)
对照组
24
12(54.5)
10(45.5)
P<0.05
2.4 APTT值测定
测定对照组、LMWH组注射LMWH 4天、12天后的APTT值各40人，其值分别为40±12.5s、41.8±15s，40±12.5s，无显著差别(P>0.05)。
, 百拇医药
2.5 治疗组40例病人均在用药后10天复查颅CT，未见出血灶，血小板计数在正常范围内。注射LMWH局部皮肤青紫者5例，牙龈出血者1例，上消化道出血者1例。对照组上消化道出血者2例。
3 讨论
脑梗塞后反映高凝状态的指标如凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)及凝血酶原断片(F1+2)显著提高，抗凝治疗可降低这些指标，改善高凝状态，从而抑制血栓扩大所致进一步血管阻塞，改善侧枝循环，而起到抢救缺血半影区、改善神经功能缺损的作用[6]。LMWH分子量较小 (平均Mr为4.6 × 103～6.5×103)，故皮下注射容易吸收，可克服使用肝素需24h持续给药的缺点，LMWH生物利用度几乎是100%，不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合亦很少，在富血小板状态下抑制凝血酶的作用极强，故其抗血栓形成效果比肝素好。同时LMWH只微弱的增加血管通透性，增加微血管出血及抑制血小板功能，很少引起出血并发症及继发性血小板减少症。因此LMWH是一种理想的抗凝剂[3]，本组结果提示LMWH治疗急性动脉血栓性脑梗塞的总有效率明显高于对照组(P<0.01)，且起病24h 内治疗的显效率也明显高于起病24～48h才开始治疗的显效率(P<0.01)。所以作者认为失去溶栓治疗窗后可进行LMWH抗凝治疗，且治疗开始得越早越好。
, 百拇医药
LMWH 抗Xa凝血因子活性(anti-Xa)/抗Ⅱa凝血因子活性(anti-Ⅱa)为3.5∶1，而肝素为1∶1，LMWH不明显延长APTT[3]。本组结果也提示LMWH组与对照组APTT值无明显差异，说明应用LMWH 8200 anti-Xa IU/d 是安全的剂量，不需进行APTT监测。
4 参考文献
1 Miller WT，Hart RG.Heparin anticoagulation in acute brain ischemia.Stroke,1998,19:403
2 Estol CJ.Pessin MS.Anticoagulation, Is there still a role in atherothrombotic stroke? Stroke, 1990,21:820
, 百拇医药 3 Hirsh J.Levine MN.Low molecular weight heparin.Blood, 1992, 79:1
4 Kay R.Wong KS.YU YL.et al.Low-molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke.N Engl J.Med, 1995, 333:1588
5 Kay R.Wong KS，Woo J.Polot study of Low-molecular weight heparinin the treatment of acute ischemic stroke.Stroke,1994,25:684
6 Amelsberg A.Zurborn KH.Gartnerll et al,Influence of heparin treatment on biochemical markers of an activation of the coagulation system.Thromb Res,1992,66:121, 百拇医药