对正中神经、胫神经刺激同时记录C2、枕点诱发电位的初步研究
作者：田文强 康德瑄 郑菊阳
单位：100083 北京医科大学附属第三医院神经内科
关键词：诱发电位；正中神经；胫神经
对正中神经
【摘 要】 目的 研究脊髓腹侧及小脑病变是否可致胫神经刺激C2、枕点诱发电位出现异常改变以及正中神经、胫神经刺激,两者C2、枕部诱发电位的差异。方法 分别行正中神经、胫神经刺激, 同时记录患者Cz、C2、枕点诱发电位。对比研究脊髓及小脑病变时，上、下肢刺激Cz、C2、枕点诱发电位的异常情况。结果 脊髓腹侧及小脑病变可致胫神经刺激,C2、枕点 N30及P40电位 出现同步性异常改变,且胫神经刺激出现异常者，正中神经刺激,C2、枕点电位却可保持正常。结论 正中神经、胫神经刺激, C2、枕点记录的电位，两者反映的脊髓传导通路有明显的差异。
, http://www.100md.com
【中图号】 R741.043; R318.03
Evoked potential recorded simultaneously on C2 and occiput
after stimulating median and tibial nerve
TIAN Wenqiang，KANG Dexuan,ZHENG Juyang.
Department of Neurology,Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】 Objective To study whether the lesions on cerebellum and spinal cord ventrally could affect the evoked potential recorded on C2 and occiput, and check the difference between the evoked potentials from stimulating median and tibial nerve . Methods By stimulating the median and posterior tibial nerve separately, the evoked potentials,were recorded on the position of Cz,C2 and occiput simultaneously. The difference of evoked potential between stimulating tibial and median nerve were analyzed.Results When lesion was located in the spinal cord ventrally and olivo ponto OPCA cerebellar atrophy, the evoked potentials N30, P40 from C2 and occiput after stimulating tibial nerve showed simultaneously abnormal. C2 and occiput potentials from stimulating median nerve appeared normal when the potential from stimulating tibial nerve showed normal.Conclusion C2 and occiput potential after stimulating tibial nerve were different from the potential after stimulating median nerve. They represented separately different pathway in spinal cord.
, 百拇医药
【Keywords】 Evoked potential Median nerve Tibial nerve
短潜伏期体感诱发电位(short-latency somatosensory evoked potential，SSEP)，主要由脊髓后索传递，故SSEP无法有效地对脊髓腹侧病变进行检测。最近Hurlbert等通过动物实验及于人类脊髓术中，刺激胫神经，观察C2及枕点电位等结果，提出胫神经刺激，枕部电位为小脑诱发电位(cerebral evoked potential，CEP)，主要由脊髓腹侧半传导的观点，并推测于第2颈椎水平所记录的诱发电位，亦源于小脑的电活动[1,2]。然而这一观点尚缺乏足够的资料予以证实。
我们采用分别刺激正中神经、胫神经, 同时记录Cz、C2、枕部诱发电位的方法, 以Cz电位为参照，观察脊髓及小脑病变病人，借以比较C2电位与枕部CEP是否呈同步性变化，以及正中神经、胫神经刺激时，两者C2、枕点诱发电位的差别。
, 百拇医药
1 对 象 及 方 法
1.1 研究对象
①脊髓病变组：21例。多发性硬化7例，脊髓型颈椎病13例，亚急性联合变性1例。男10例，女11例，平均年龄(41±12.3)岁,平均身高(165.7±6.03) cm;②小脑病变组：4例均为橄榄-桥-小脑变性(olivopontocerebellar atrophy, OPCA);③正常对照组：25例，男11例、女14 例，平均年龄 (45.4±19.1)岁,平均身高(160.9±4.82) cm。
1.2 研究方法
表面电极于内踝部刺激胫神经，刺激电量以拇趾微动为宜。针电极皮下记录，分别置Cz、 C2、枕点(枕骨粗隆下1 cm，旁开3 cm)，参考电极置Fpz。其中11例正常对照及9例患者，在上述检测后，尚行腕部正中神经刺激，诱发电位记录方法同胫神经刺激。带通频率30～100 Hz，平均2 000～6 000次，刺激频率5 Hz，波宽0.3 μs。
, 百拇医药
每例检查均重复一次，最终结果为两次记录的平均值。全部数据由SAS统计软件处理,两样本间进行t检验及相关性检验。
1.3 异常判断标准
潜伏期延长大于正常对照99%可信区间(
±3s)的上限，波幅低于正常对照99%可信区间(±3s)的下限，为异常。电生理仪：Counter Point MK-II。
2 结 果
2.1 正常对照组
, 百拇医药
25例健康对照，行胫神经刺激, 23例记录到清晰的Cz-Fpz、 C2-Fpz、枕点-Fpz电位(分别简称Cz、C2、枕点电位)(图1)。结果示: 行胫刺激,C2与枕点电位的波型，几乎完全相同，均为起始一个潜伏期约为30 ms的短小、尖锐的负波(简称N30)，随后为一个较宽大的潜伏期约为40ms的正波(简称P40)。C2-N30、枕点-N30的潜伏期及C2-P40、枕点-P40的潜伏期间比较,差异均无显著性(P>0.05)。
图1 正常人胫神经刺激C2、枕点、Cz电位(两次重叠)
经SAS多因素间相关分析,C2-N30、P40的潜伏期均与年龄、身高密切相关,复相关系数分别为0.93、 0.97(P<0.001)。
, 百拇医药
波幅数据个体间差异较大，为偏态分布，经对数转换后呈正态分布。C2-N30～P40间平均波幅(峰-峰)为0.94 μV，99%可信区间为0.47～1.86 μV。枕点-N30～P40间平均波幅为0.84 μV, 99%可信区间为0.39～1.8 μV。两者比较差异有显著性(P<0.001)。
11例健康对照，行正中神经刺激, 于上述记录点，均记录到清晰的Cz 、C2、枕点电位。
2.2 脊髓及小脑病变组
4例OPCA, 2例胫神经刺激,C2、枕点N30、P40电位出现异常;21例脊髓病变中, C2、枕点记录的N30、P40电位异常者9例, 6例经MRI检查,存在脊髓腹侧受累。我们观察到：①2例患者其Cz电位消失,而同时C2及枕点N30、P40电位却未见明显异常；亦有2例患者，Cz电位保持正常的同时，其C2及枕点N30、P40潜伏期明显延长;②11例C2、枕点电位异常者, C2、枕点N30、P40电位潜伏期的异常呈同步性现象。且两者波型异常形式几乎完全相同;③3例患者，胫神经刺激，C2、枕点电位异常，而同时经正中神经刺激，于C2、枕点记录的电位，却保持正常。如1例局限性脊髓腹侧病变患者, 胫神经刺激，Cz电位正常, C2、枕点的N30、P40电位潜伏期呈同步性延长。而同例患者, 行正中神经刺激，于C2、枕点、Cz记录的电位,未见异常(图2,3,4)。
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图2 MRI证实局限性脊髓腹侧病变
图3 胫神经刺激，C2、枕点、Cz电位
图4 正中神经刺激，C2、枕点、Cz电位
3 讨 论
本研究应用胫神经、正中神经刺激，Cz 、C2、枕点同时记录，观察脊髓病变及OPCA患者，结果发现在OPCA及脊髓腹侧受累时, 胫神经刺激，C2与枕点电位可出现异常。两者潜伏期延长同步、波型变化一致。而胫神经刺激出现异常C2、枕点电位者,正中神经刺激，却在C2、枕点记录到了完好的诱发电位。结果提示, 正中神经、胫神经刺激，C2、枕点记录的电位(Fpz做参考电极)所反映的脊髓传导通路是不完全相同的。
, 百拇医药
究其原因，SSEP主要由脊髓后索传递，后索在上行途中，发生不同程度的纤维重排。下肢传入的纤维，肌支多止于中胸段。中胸段以上的簿束，以皮肤传入的感觉纤维为主，颈髓簿束仅有很小部分的深感觉纤维。且皮支传导速度范围较宽，冲动到达簿束核时较为弥散。故刺激胫神经，颈部SSEP难以清晰检出。而正中神经刺激，由于楔束行程较短，纤维重新组合无簿束明显，所以只要参考点合适，无论在颈上、中、或下部，均可记录到清晰的SSEP[3,4]。故胫神经刺激，C2电位并非反映了后索传递的SSEP，却可能代表了邻近结构-小脑的电活动。
初步的研究结果，支持Hurlburt的观点，胫神经刺激C2、枕点电位可能反映了小脑的电活动，主要由脊髓腹侧半传导。当病变累及CEP的传导通路，如脊髓腹侧病变、OPCA等，可至C2及枕点电位出现异常的改变。
目前,通过选择性地损伤实验动物脊髓的背、腹侧半,离断小脑脚证实,下肢刺激，枕部电位CEP，无深部脑干的成分，主要来源于小脑的电活动。CEP似为多成分起源,每个起源部分对CEP的作用，取决于刺激和记录的方法、特定区域被兴奋的神经元、轴索以及影响偶极子方向的局部因素等。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 Hurlbert RJ, Koyanagi I, Tator CH.Sensory evoked potentials for selective monitoring of the rat spinal cord: a cerebellar evoked potential to assess ventral cord integrity. Journal of Neurotrauma,1993,10:181-200.
2 Hurlber RJ, Fehlings MG, Moncada B. Use of sensory-evoked potentials recorded from the human occiput for intraoperative physiologic monitoring of the spinal cord. Spine, 1995,20: 2318-2327.
3 Mφller AR, Jannetta PJ, Jho HD. Recording from human dorsal column nuclei using stimulation of the lower limb. Neurosurgery, 1990, 26: 291-99.
4 潘映辐,主编.临床诱发电位学.北京:人民卫生出版社,1988.135.
(收稿 1998-05-28 修回 1999-05-28), http://www.100md.com
单位：100083 北京医科大学附属第三医院神经内科
关键词：诱发电位；正中神经；胫神经
对正中神经
【摘 要】 目的 研究脊髓腹侧及小脑病变是否可致胫神经刺激C2、枕点诱发电位出现异常改变以及正中神经、胫神经刺激,两者C2、枕部诱发电位的差异。方法 分别行正中神经、胫神经刺激, 同时记录患者Cz、C2、枕点诱发电位。对比研究脊髓及小脑病变时，上、下肢刺激Cz、C2、枕点诱发电位的异常情况。结果 脊髓腹侧及小脑病变可致胫神经刺激,C2、枕点 N30及P40电位 出现同步性异常改变,且胫神经刺激出现异常者，正中神经刺激,C2、枕点电位却可保持正常。结论 正中神经、胫神经刺激, C2、枕点记录的电位，两者反映的脊髓传导通路有明显的差异。
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【中图号】 R741.043; R318.03
Evoked potential recorded simultaneously on C2 and occiput
after stimulating median and tibial nerve
TIAN Wenqiang，KANG Dexuan,ZHENG Juyang.
Department of Neurology,Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】 Objective To study whether the lesions on cerebellum and spinal cord ventrally could affect the evoked potential recorded on C2 and occiput, and check the difference between the evoked potentials from stimulating median and tibial nerve . Methods By stimulating the median and posterior tibial nerve separately, the evoked potentials,were recorded on the position of Cz,C2 and occiput simultaneously. The difference of evoked potential between stimulating tibial and median nerve were analyzed.Results When lesion was located in the spinal cord ventrally and olivo ponto OPCA cerebellar atrophy, the evoked potentials N30, P40 from C2 and occiput after stimulating tibial nerve showed simultaneously abnormal. C2 and occiput potentials from stimulating median nerve appeared normal when the potential from stimulating tibial nerve showed normal.Conclusion C2 and occiput potential after stimulating tibial nerve were different from the potential after stimulating median nerve. They represented separately different pathway in spinal cord.
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【Keywords】 Evoked potential Median nerve Tibial nerve
短潜伏期体感诱发电位(short-latency somatosensory evoked potential，SSEP)，主要由脊髓后索传递，故SSEP无法有效地对脊髓腹侧病变进行检测。最近Hurlbert等通过动物实验及于人类脊髓术中，刺激胫神经，观察C2及枕点电位等结果，提出胫神经刺激，枕部电位为小脑诱发电位(cerebral evoked potential，CEP)，主要由脊髓腹侧半传导的观点，并推测于第2颈椎水平所记录的诱发电位，亦源于小脑的电活动[1,2]。然而这一观点尚缺乏足够的资料予以证实。
我们采用分别刺激正中神经、胫神经, 同时记录Cz、C2、枕部诱发电位的方法, 以Cz电位为参照，观察脊髓及小脑病变病人，借以比较C2电位与枕部CEP是否呈同步性变化，以及正中神经、胫神经刺激时，两者C2、枕点诱发电位的差别。
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1 对 象 及 方 法
1.1 研究对象
①脊髓病变组：21例。多发性硬化7例，脊髓型颈椎病13例，亚急性联合变性1例。男10例，女11例，平均年龄(41±12.3)岁,平均身高(165.7±6.03) cm;②小脑病变组：4例均为橄榄-桥-小脑变性(olivopontocerebellar atrophy, OPCA);③正常对照组：25例，男11例、女14 例，平均年龄 (45.4±19.1)岁,平均身高(160.9±4.82) cm。
1.2 研究方法
表面电极于内踝部刺激胫神经，刺激电量以拇趾微动为宜。针电极皮下记录，分别置Cz、 C2、枕点(枕骨粗隆下1 cm，旁开3 cm)，参考电极置Fpz。其中11例正常对照及9例患者，在上述检测后，尚行腕部正中神经刺激，诱发电位记录方法同胫神经刺激。带通频率30～100 Hz，平均2 000～6 000次，刺激频率5 Hz，波宽0.3 μs。
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每例检查均重复一次，最终结果为两次记录的平均值。全部数据由SAS统计软件处理,两样本间进行t检验及相关性检验。
1.3 异常判断标准
潜伏期延长大于正常对照99%可信区间(
±3s)的上限，波幅低于正常对照99%可信区间(±3s)的下限，为异常。电生理仪：Counter Point MK-II。2 结 果
2.1 正常对照组
, 百拇医药
25例健康对照，行胫神经刺激, 23例记录到清晰的Cz-Fpz、 C2-Fpz、枕点-Fpz电位(分别简称Cz、C2、枕点电位)(图1)。结果示: 行胫刺激,C2与枕点电位的波型，几乎完全相同，均为起始一个潜伏期约为30 ms的短小、尖锐的负波(简称N30)，随后为一个较宽大的潜伏期约为40ms的正波(简称P40)。C2-N30、枕点-N30的潜伏期及C2-P40、枕点-P40的潜伏期间比较,差异均无显著性(P>0.05)。
图1 正常人胫神经刺激C2、枕点、Cz电位(两次重叠)
经SAS多因素间相关分析,C2-N30、P40的潜伏期均与年龄、身高密切相关,复相关系数分别为0.93、 0.97(P<0.001)。
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波幅数据个体间差异较大，为偏态分布，经对数转换后呈正态分布。C2-N30～P40间平均波幅(峰-峰)为0.94 μV，99%可信区间为0.47～1.86 μV。枕点-N30～P40间平均波幅为0.84 μV, 99%可信区间为0.39～1.8 μV。两者比较差异有显著性(P<0.001)。
11例健康对照，行正中神经刺激, 于上述记录点，均记录到清晰的Cz 、C2、枕点电位。
2.2 脊髓及小脑病变组
4例OPCA, 2例胫神经刺激,C2、枕点N30、P40电位出现异常;21例脊髓病变中, C2、枕点记录的N30、P40电位异常者9例, 6例经MRI检查,存在脊髓腹侧受累。我们观察到：①2例患者其Cz电位消失,而同时C2及枕点N30、P40电位却未见明显异常；亦有2例患者，Cz电位保持正常的同时，其C2及枕点N30、P40潜伏期明显延长;②11例C2、枕点电位异常者, C2、枕点N30、P40电位潜伏期的异常呈同步性现象。且两者波型异常形式几乎完全相同;③3例患者，胫神经刺激，C2、枕点电位异常，而同时经正中神经刺激，于C2、枕点记录的电位，却保持正常。如1例局限性脊髓腹侧病变患者, 胫神经刺激，Cz电位正常, C2、枕点的N30、P40电位潜伏期呈同步性延长。而同例患者, 行正中神经刺激，于C2、枕点、Cz记录的电位,未见异常(图2,3,4)。
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图2 MRI证实局限性脊髓腹侧病变
图3 胫神经刺激，C2、枕点、Cz电位
图4 正中神经刺激，C2、枕点、Cz电位
3 讨 论
本研究应用胫神经、正中神经刺激，Cz 、C2、枕点同时记录，观察脊髓病变及OPCA患者，结果发现在OPCA及脊髓腹侧受累时, 胫神经刺激，C2与枕点电位可出现异常。两者潜伏期延长同步、波型变化一致。而胫神经刺激出现异常C2、枕点电位者,正中神经刺激，却在C2、枕点记录到了完好的诱发电位。结果提示, 正中神经、胫神经刺激，C2、枕点记录的电位(Fpz做参考电极)所反映的脊髓传导通路是不完全相同的。
, 百拇医药
究其原因，SSEP主要由脊髓后索传递，后索在上行途中，发生不同程度的纤维重排。下肢传入的纤维，肌支多止于中胸段。中胸段以上的簿束，以皮肤传入的感觉纤维为主，颈髓簿束仅有很小部分的深感觉纤维。且皮支传导速度范围较宽，冲动到达簿束核时较为弥散。故刺激胫神经，颈部SSEP难以清晰检出。而正中神经刺激，由于楔束行程较短，纤维重新组合无簿束明显，所以只要参考点合适，无论在颈上、中、或下部，均可记录到清晰的SSEP[3,4]。故胫神经刺激，C2电位并非反映了后索传递的SSEP，却可能代表了邻近结构-小脑的电活动。
初步的研究结果，支持Hurlburt的观点，胫神经刺激C2、枕点电位可能反映了小脑的电活动，主要由脊髓腹侧半传导。当病变累及CEP的传导通路，如脊髓腹侧病变、OPCA等，可至C2及枕点电位出现异常的改变。
目前,通过选择性地损伤实验动物脊髓的背、腹侧半,离断小脑脚证实,下肢刺激，枕部电位CEP，无深部脑干的成分，主要来源于小脑的电活动。CEP似为多成分起源,每个起源部分对CEP的作用，取决于刺激和记录的方法、特定区域被兴奋的神经元、轴索以及影响偶极子方向的局部因素等。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1 Hurlbert RJ, Koyanagi I, Tator CH.Sensory evoked potentials for selective monitoring of the rat spinal cord: a cerebellar evoked potential to assess ventral cord integrity. Journal of Neurotrauma,1993,10:181-200.
2 Hurlber RJ, Fehlings MG, Moncada B. Use of sensory-evoked potentials recorded from the human occiput for intraoperative physiologic monitoring of the spinal cord. Spine, 1995,20: 2318-2327.
3 Mφller AR, Jannetta PJ, Jho HD. Recording from human dorsal column nuclei using stimulation of the lower limb. Neurosurgery, 1990, 26: 291-99.
4 潘映辐,主编.临床诱发电位学.北京:人民卫生出版社,1988.135.
(收稿 1998-05-28 修回 1999-05-28), http://www.100md.com