肺源性心脏病急性发作期中西医结合治则探讨
作者：李云委 陈乔林 赵 淳
单位：650021 昆明 云南省中医医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990329 肺源性心脏病(肺心病)急性发作期心肺功能失代偿，尤其是发生急性呼吸系感染时，肺通气和换气功能障碍进一步加剧，引起缺氧和二氧化碳潴留，并导致呼吸和循环衰竭，易出现一系列并发症，如肺性脑病、上消化道出血、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等，极易导致死亡。为防治其急性发作，发挥中西医结合的优势，中西医相互取长补短，掌握治疗的关键环节十分重要。肺心病以由虚而派生的痰、瘀为病理基础，外感时邪为其急性诱发因素，痰浊壅肺是产生各种变证的主要病因。由于病情危重，施治宜中西医并行，要将中医开宣，祛邪，化痰，利水，行瘀，开窍，扶正与西医控制感染，纠正缺氧及呼吸衰竭，改善心力衰竭，脱水利尿，改善微循环，维持水、电解质、酸碱平衡及对症支持治疗等有机结合起来，具体应用方法如下。
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1 祛邪解毒与控制感染
肺心病常因感受外邪致呼吸道感染而急性发作。肺心病患者机体抵抗力较低，免疫功能低下，常易反复感染且较重，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的主要诱因。故及时选用有效抗生素快速控制感染是治疗的关键。由于肺心病患者多次反复发作，较长期应用各种抗生素，对抗生素易产生耐药性，故宜根据痰培养及药物敏感试验结果选用抗生素，应早期、联合、足量用药。同时可选用中药双黄连粉针、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液或清开灵注射液等清热解毒，达到“菌毒并治”的目的，亦即利用西药强有力的杀菌作用迅速控制感染，同时利用中药的抗菌及抗内毒素作用，清除内毒素引起的中毒，防止机体各系统出现功能衰竭。肺心病患者由于长期应用广谱抗生素，容易引起体内菌群失调，并发霉菌感染，故抗生素宜控制感染后即停用，不宜长期应用，可用中药的注射液继续治疗以巩固疗效，若并发霉菌感染，可用氟康唑控制霉菌，也可用中药大蒜素注射液治疗。
2 泄浊化痰与通畅气道
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痰浊邪热壅肺是肺心病急性发作及引起各种变证的重要病机，感受外邪兼肺、脾、肾虚损，使津液运行失常，郁滞而化为痰饮，痰浊阻塞气道，出现咳嗽、喘促、咳吐脓痰等症；若痰浊蒙蔽心窍，易出现嗜睡、神昏谵语、精神恍惚，甚则昏迷，出现呼吸衰竭、肺性脑病的危重状态，故泄浊化痰与通畅气道结合也是治疗的关键环节。治宜选用促使痰液排出的药物，应注重开宣而不宜用或慎用镇咳降逆的肃降收敛之剂，常选用药有鲜竹沥口服液、化痰片、化痰口服液等，或选用汤药如千金苇茎汤、三子养亲汤等加减。西药可用痰之保克(美国加利福尼亚大药厂)口服(每次1片，每日3次)，痰之保克为粘液溶解剂，可刺激呼吸道粘液腺分泌，并且可分解粘液中酸性糖蛋白纤维网状结构，使粘稠痰液易咳出，保持呼吸道通畅，并可防止肺泡萎陷。亦可选用口服溴己新或采用α糜蛋白酶加庆大霉素或双黄连粉针雾化吸入。痰阻严重者及时给予吸痰，保持气道通畅。有支气管痉挛者，可用氨茶碱静注或口服博利康尼解痉。持续低流量吸氧以改善缺氧。呼吸中枢兴奋剂在气道通畅前提下可提高通气量，纠正缺氧和促进二氧化碳排出，在呼吸衰竭时可用山梗菜碱或尼可刹米进行抢救，对昏迷或极危重患者，经中枢兴奋剂治疗无效或大量痰液滞留而无力排痰者，宜及早气管插管，用呼吸机辅助呼吸。
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3 活血化瘀与改善微循环
肺心病急性期除可见喘息气短、心悸、胸腹胀闷、肢体水肿等症状外，尚有面色晦暗、唇甲发绀、舌质紫暗夹瘀点等血瘀症状。肺主气而朝百脉，辅心而行血脉，肺气虚及痰浊阻肺，使肺辅助血液运行功能失常，血行不畅则瘀血阻滞。肺心病急性发作期患者全血粘度、血浆粘度、血细胞比容、血小板计数、血小板最大聚集率均增高。慢性阻塞性肺疾病患者和缺氧动物表现为血小板在肺血管内积聚，血粘度增加，有微血栓形成，认为肺动脉高压的发生与凝血机制失调有关〔1〕。由于肺心病患者血液处于高凝状态，故应活血化瘀，可选用丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等，也可用桃红四物汤、血府逐瘀汤等。活血化瘀一方面可改善肺心病患者的血液高凝状态，另一方面由于肺心病感染严重或肺心病晚期容易出现DIC，亦应及早采用活血化瘀治疗。由于活血化瘀类中药比西药肝素、阿斯匹林等安全且不良反应小，故可及早使用。若并发DIC，则宜早期用肝素抗凝血，晚期用6氨基己酸抗纤溶。若伴有消化道出血则慎用活血化瘀药，可给大黄粉、云南白药口服或胃管注入以止血，亦可配合应用西药立止血以止血，用泰胃美保护胃粘膜。
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4 利水消肿、及早醒脑开窍与利尿脱水
应用利尿剂是改善肺心病急性发作期心力衰竭的重要方法之一，但应注意若过度利尿可造成体液丢失、痰液粘稠、水、电解质平衡失调，甚至可诱发肺性脑病。据报道重症肺心病患者因长期慢性消耗，均伴有营养不良，血钠水平可较健康人略低，如再应用大量利尿剂，可能出现低渗血症，导致低渗性脑病〔2〕。故利尿剂使用宜间歇、小剂量、短疗程、缓速。西药可采用双氢克尿塞合安体舒通，若严重水肿可临时用速尿。中药利尿药有一定优势，如温阳利水的真武汤既利水消肿，又可温通心阳而强心，此外尚可根据病情选用苓桂术甘汤、五皮饮、五苓散和防己黄芪汤等。可加入车前子、木通通利水湿，益母草利水化瘀，葶苈子泻肺利水等。中药利尿既可利水消肿，又因其较西药速尿等作用缓慢，可防止过度利尿所致的并发症。
肺心病并发的严重变化是肺性脑病，肺性脑病是由慢性肺脏疾病出现呼吸功能衰竭致缺氧及二氧化碳潴留而引起的神经系统功能障碍，临床表现有精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋，甚至出现昏迷、谵妄、抽搐、反射消失或出现病理性神经体征，用开窍剂治疗肺性脑病，可选用清开灵注射液、醒脑静注射液、安脑丸、紫雪丹、至宝丹等。同时，西药可用20%甘露醇或25%山梨醇快速静滴。应注意用药要尽早，当患者夜不能安寐或反应迟钝、不欲言语，或意识时清时昧，或多语兴奋时应及时使用开窍剂，以免延误病情。由于甘露醇、山梨醇等脱水剂会引起电解质紊乱，脱水后血液粘稠度增高，痰液浓缩而易加重通气障碍，而中药开窍剂则无此弊，故可及早应用以防止肺性脑病的发生。
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5 扶持正气与综合治疗
针对肺心病急性发作期以体虚感邪、热毒痰瘀为主要致病因素，故治疗应予扶持正气及营养支持，强心，维持水、电解质、酸碱平衡。“正气存内，邪不可干”，扶持正气可增强机体免疫功能，增加抗感染能力，有利于抗生素药物发挥作用，并可强心、改善肺功能，改善心力衰竭，又有利于调节机体内环境。对正气虚弱者可根据其气虚、气阴两虚、阳虚的具体情况，选用黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液或2药合用；西药可给予能量合剂、维生素类、氨基酸、脂肪乳等以补充机体营养，若伴重度心力衰竭可给强心甙类如毛花甙丙，亦可选用多巴酚丁胺，由于肺心病患者长期处于缺氧状态，对强心甙类药耐受性低易发生中毒，诱发心律失常，故只宜短期、小剂量应用。中药生脉散有加强心肌收缩力，提高心肌对缺氧的耐受性等作用〔3〕，故可长期应用。此外，还应注意防止和纠正水、电解质、酸碱平衡失调，并补充蛋白、免疫球蛋白、转移因子等以增加机体免疫力。
以上5个关键环节也是中西医结合治疗肺心病急性发作期的要点，这5个环节不是独立的，而是紧密相关，相辅相成，从而提高肺心病急性发作期的临床疗效。
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作者简介：李云委，女，34岁，硕士，主治医师。
6 参考文献
1 张珍祥.缺氧性肺动脉高压的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，1996；19(1)：710
2 宋淑华，刘长波，吴长海，等.老年重症肺心病低渗性脑病51例分析.中华实用内科学杂志，1997；17(4)：248
3 吴红彦.生脉散防治心血管疾病的药理研究与临床应用.中成药，1997；19(3)：3940
(收稿：19980621 修回：19980913), 百拇医药
单位：650021 昆明 云南省中医医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990329 肺源性心脏病(肺心病)急性发作期心肺功能失代偿，尤其是发生急性呼吸系感染时，肺通气和换气功能障碍进一步加剧，引起缺氧和二氧化碳潴留，并导致呼吸和循环衰竭，易出现一系列并发症，如肺性脑病、上消化道出血、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等，极易导致死亡。为防治其急性发作，发挥中西医结合的优势，中西医相互取长补短，掌握治疗的关键环节十分重要。肺心病以由虚而派生的痰、瘀为病理基础，外感时邪为其急性诱发因素，痰浊壅肺是产生各种变证的主要病因。由于病情危重，施治宜中西医并行，要将中医开宣，祛邪，化痰，利水，行瘀，开窍，扶正与西医控制感染，纠正缺氧及呼吸衰竭，改善心力衰竭，脱水利尿，改善微循环，维持水、电解质、酸碱平衡及对症支持治疗等有机结合起来，具体应用方法如下。
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1 祛邪解毒与控制感染
肺心病常因感受外邪致呼吸道感染而急性发作。肺心病患者机体抵抗力较低，免疫功能低下，常易反复感染且较重，呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的主要诱因。故及时选用有效抗生素快速控制感染是治疗的关键。由于肺心病患者多次反复发作，较长期应用各种抗生素，对抗生素易产生耐药性，故宜根据痰培养及药物敏感试验结果选用抗生素，应早期、联合、足量用药。同时可选用中药双黄连粉针、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液或清开灵注射液等清热解毒，达到“菌毒并治”的目的，亦即利用西药强有力的杀菌作用迅速控制感染，同时利用中药的抗菌及抗内毒素作用，清除内毒素引起的中毒，防止机体各系统出现功能衰竭。肺心病患者由于长期应用广谱抗生素，容易引起体内菌群失调，并发霉菌感染，故抗生素宜控制感染后即停用，不宜长期应用，可用中药的注射液继续治疗以巩固疗效，若并发霉菌感染，可用氟康唑控制霉菌，也可用中药大蒜素注射液治疗。
2 泄浊化痰与通畅气道
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痰浊邪热壅肺是肺心病急性发作及引起各种变证的重要病机，感受外邪兼肺、脾、肾虚损，使津液运行失常，郁滞而化为痰饮，痰浊阻塞气道，出现咳嗽、喘促、咳吐脓痰等症；若痰浊蒙蔽心窍，易出现嗜睡、神昏谵语、精神恍惚，甚则昏迷，出现呼吸衰竭、肺性脑病的危重状态，故泄浊化痰与通畅气道结合也是治疗的关键环节。治宜选用促使痰液排出的药物，应注重开宣而不宜用或慎用镇咳降逆的肃降收敛之剂，常选用药有鲜竹沥口服液、化痰片、化痰口服液等，或选用汤药如千金苇茎汤、三子养亲汤等加减。西药可用痰之保克(美国加利福尼亚大药厂)口服(每次1片，每日3次)，痰之保克为粘液溶解剂，可刺激呼吸道粘液腺分泌，并且可分解粘液中酸性糖蛋白纤维网状结构，使粘稠痰液易咳出，保持呼吸道通畅，并可防止肺泡萎陷。亦可选用口服溴己新或采用α糜蛋白酶加庆大霉素或双黄连粉针雾化吸入。痰阻严重者及时给予吸痰，保持气道通畅。有支气管痉挛者，可用氨茶碱静注或口服博利康尼解痉。持续低流量吸氧以改善缺氧。呼吸中枢兴奋剂在气道通畅前提下可提高通气量，纠正缺氧和促进二氧化碳排出，在呼吸衰竭时可用山梗菜碱或尼可刹米进行抢救，对昏迷或极危重患者，经中枢兴奋剂治疗无效或大量痰液滞留而无力排痰者，宜及早气管插管，用呼吸机辅助呼吸。
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3 活血化瘀与改善微循环
肺心病急性期除可见喘息气短、心悸、胸腹胀闷、肢体水肿等症状外，尚有面色晦暗、唇甲发绀、舌质紫暗夹瘀点等血瘀症状。肺主气而朝百脉，辅心而行血脉，肺气虚及痰浊阻肺，使肺辅助血液运行功能失常，血行不畅则瘀血阻滞。肺心病急性发作期患者全血粘度、血浆粘度、血细胞比容、血小板计数、血小板最大聚集率均增高。慢性阻塞性肺疾病患者和缺氧动物表现为血小板在肺血管内积聚，血粘度增加，有微血栓形成，认为肺动脉高压的发生与凝血机制失调有关〔1〕。由于肺心病患者血液处于高凝状态，故应活血化瘀，可选用丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等，也可用桃红四物汤、血府逐瘀汤等。活血化瘀一方面可改善肺心病患者的血液高凝状态，另一方面由于肺心病感染严重或肺心病晚期容易出现DIC，亦应及早采用活血化瘀治疗。由于活血化瘀类中药比西药肝素、阿斯匹林等安全且不良反应小，故可及早使用。若并发DIC，则宜早期用肝素抗凝血，晚期用6氨基己酸抗纤溶。若伴有消化道出血则慎用活血化瘀药，可给大黄粉、云南白药口服或胃管注入以止血，亦可配合应用西药立止血以止血，用泰胃美保护胃粘膜。
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4 利水消肿、及早醒脑开窍与利尿脱水
应用利尿剂是改善肺心病急性发作期心力衰竭的重要方法之一，但应注意若过度利尿可造成体液丢失、痰液粘稠、水、电解质平衡失调，甚至可诱发肺性脑病。据报道重症肺心病患者因长期慢性消耗，均伴有营养不良，血钠水平可较健康人略低，如再应用大量利尿剂，可能出现低渗血症，导致低渗性脑病〔2〕。故利尿剂使用宜间歇、小剂量、短疗程、缓速。西药可采用双氢克尿塞合安体舒通，若严重水肿可临时用速尿。中药利尿药有一定优势，如温阳利水的真武汤既利水消肿，又可温通心阳而强心，此外尚可根据病情选用苓桂术甘汤、五皮饮、五苓散和防己黄芪汤等。可加入车前子、木通通利水湿，益母草利水化瘀，葶苈子泻肺利水等。中药利尿既可利水消肿，又因其较西药速尿等作用缓慢，可防止过度利尿所致的并发症。
肺心病并发的严重变化是肺性脑病，肺性脑病是由慢性肺脏疾病出现呼吸功能衰竭致缺氧及二氧化碳潴留而引起的神经系统功能障碍，临床表现有精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋，甚至出现昏迷、谵妄、抽搐、反射消失或出现病理性神经体征，用开窍剂治疗肺性脑病，可选用清开灵注射液、醒脑静注射液、安脑丸、紫雪丹、至宝丹等。同时，西药可用20%甘露醇或25%山梨醇快速静滴。应注意用药要尽早，当患者夜不能安寐或反应迟钝、不欲言语，或意识时清时昧，或多语兴奋时应及时使用开窍剂，以免延误病情。由于甘露醇、山梨醇等脱水剂会引起电解质紊乱，脱水后血液粘稠度增高，痰液浓缩而易加重通气障碍，而中药开窍剂则无此弊，故可及早应用以防止肺性脑病的发生。
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5 扶持正气与综合治疗
针对肺心病急性发作期以体虚感邪、热毒痰瘀为主要致病因素，故治疗应予扶持正气及营养支持，强心，维持水、电解质、酸碱平衡。“正气存内，邪不可干”，扶持正气可增强机体免疫功能，增加抗感染能力，有利于抗生素药物发挥作用，并可强心、改善肺功能，改善心力衰竭，又有利于调节机体内环境。对正气虚弱者可根据其气虚、气阴两虚、阳虚的具体情况，选用黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液或2药合用；西药可给予能量合剂、维生素类、氨基酸、脂肪乳等以补充机体营养，若伴重度心力衰竭可给强心甙类如毛花甙丙，亦可选用多巴酚丁胺，由于肺心病患者长期处于缺氧状态，对强心甙类药耐受性低易发生中毒，诱发心律失常，故只宜短期、小剂量应用。中药生脉散有加强心肌收缩力，提高心肌对缺氧的耐受性等作用〔3〕，故可长期应用。此外，还应注意防止和纠正水、电解质、酸碱平衡失调，并补充蛋白、免疫球蛋白、转移因子等以增加机体免疫力。
以上5个关键环节也是中西医结合治疗肺心病急性发作期的要点，这5个环节不是独立的，而是紧密相关，相辅相成，从而提高肺心病急性发作期的临床疗效。
, 百拇医药
作者简介：李云委，女，34岁，硕士，主治医师。
6 参考文献
1 张珍祥.缺氧性肺动脉高压的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志，1996；19(1)：710
2 宋淑华，刘长波，吴长海，等.老年重症肺心病低渗性脑病51例分析.中华实用内科学杂志，1997；17(4)：248
3 吴红彦.生脉散防治心血管疾病的药理研究与临床应用.中成药，1997；19(3)：3940
(收稿：19980621 修回：19980913), 百拇医药