16例重症急性胰腺炎术后营养支持的临床体会
作者：吴会国 孙丽娟 白景珍 冯福梅
单位：301800 天津 天津市宝坻县人民医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990321 科学合理的支持治疗可使重症急性胰腺炎(SAP)患者渡过凶险而漫长的病程，从而改善预后，降低病死率。自1993年以来，我们采用阶段性营养支持及低热、高氮量的“双能源”全胃肠外营养(TPN)，疗效满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：16例患者中男9例，女7例；年龄21～72岁，平均(48±13)岁。诊断和分级依中华医学会1991年制订的标准〔1〕，均由CT诊断证实有坏死或术后病理证实。
1.2 营养支持方法：16例患者均采用阶段性营养支持，于手术后第3～5日开始，分3个阶段，即全胃肠外营养(TPN)阶段(约2～3周)、胃肠外营养(PN)加肠内营养(EN)阶段(约1周，由PN提供氨基酸和脂肪，由EN提供其余的营养成分)和全肠内营养(TEN)阶段(约1～3周)。TPN阶段采用低热、高氮量的“双能源”配方，术后2周每日或隔日输注血浆(200～600 ml/d)或20%～25%白蛋白(80～250 ml/d)强化的TPN。
, 百拇医药
2 结果
阶段性营养支持期间患者均未出现腹泻、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高等不良反应。2例死亡者均由严重感染致多器官衰竭所致。伴腹腔脓肿4例，胰瘘1例，切口裂开2例。
3 讨论
TPN的特点：①能维持完整的营养，使危重患者渡过漫长的病程；②合理的营养支持能逆转营养不良，增强机体的免疫功能；③不会刺激或减少胰腺的分泌〔2〕，因此，TPN已常规地应用于SAP，疗效显著。但长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群易位，引发一系列的感染，因此，EN日益受到临床重视。但由于不合理的EN能够刺激胰腺的分泌，促使胰腺炎症状复发或加重，故应有一定的时间过程。而阶段性营养支持的目的在于患者接受TEN之前肠道必须有一耐受过程，这一过程既可以不间歇地接受全面的营养支持，又不至于刺激胰腺的分泌，保证胰腺炎平稳地恢复。
, 百拇医药
由于SAP在其病程的不同阶段具有相应的代谢特点，在应激期间患者可表现为明显的急性相反应，分解代谢增加，合成代谢减弱，同时产生胰岛素拮抗，糖耐量明显下降，即使增加胰岛素用量，血糖仍居高不下，因此，在提供非蛋白质热量时，应降低葡萄糖含量，增加脂肪乳剂供能，其中所含有的必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸等)在输注后可以防止“必需脂肪酸缺乏综合征(EFAD)”〔3〕。患者在应激期及感染时，氮的丢失量大，因此，我们在TPN时应用低热、高氮量的配方，使用高支链氨基酸溶液供氮，以提高BCAA/AAA的比例。
SAP患者经腹腔丢失大量蛋白质，且白蛋白的合成缓慢，低蛋白血症出现早，持续时间较长，而白蛋白在维持机体内稳态与胆红素、氧自由基等物质相结合方面，具有极为重要的作用。而标准的TPN不能迅速而有效地纠正低蛋白血症，应加强外源性人血白蛋白的补充。本组患者根据病情在术后早期每日或隔日输注血浆白蛋白，直至血浆白蛋白维持在32～35 g/L以上，一般可在2周内纠正低蛋白血症。
, http://www.100md.com
作者简介：吴会国，男，33岁，主治医师。
4 参考文献
1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991；29：496
2 Peter W T,Bismuth H.Nutritional support for acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet,1992;175:275
3 田雨霖主编.胰腺外科手术学.第1版.沈阳：沈阳出版社，1995：106
(收稿：19980812), http://www.100md.com
单位：301800 天津 天津市宝坻县人民医院
关键词：
中西医结合实用临床急救990321 科学合理的支持治疗可使重症急性胰腺炎(SAP)患者渡过凶险而漫长的病程，从而改善预后，降低病死率。自1993年以来，我们采用阶段性营养支持及低热、高氮量的“双能源”全胃肠外营养(TPN)，疗效满意，报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：16例患者中男9例，女7例；年龄21～72岁，平均(48±13)岁。诊断和分级依中华医学会1991年制订的标准〔1〕，均由CT诊断证实有坏死或术后病理证实。
1.2 营养支持方法：16例患者均采用阶段性营养支持，于手术后第3～5日开始，分3个阶段，即全胃肠外营养(TPN)阶段(约2～3周)、胃肠外营养(PN)加肠内营养(EN)阶段(约1周，由PN提供氨基酸和脂肪，由EN提供其余的营养成分)和全肠内营养(TEN)阶段(约1～3周)。TPN阶段采用低热、高氮量的“双能源”配方，术后2周每日或隔日输注血浆(200～600 ml/d)或20%～25%白蛋白(80～250 ml/d)强化的TPN。
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2 结果
阶段性营养支持期间患者均未出现腹泻、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高等不良反应。2例死亡者均由严重感染致多器官衰竭所致。伴腹腔脓肿4例，胰瘘1例，切口裂开2例。
3 讨论
TPN的特点：①能维持完整的营养，使危重患者渡过漫长的病程；②合理的营养支持能逆转营养不良，增强机体的免疫功能；③不会刺激或减少胰腺的分泌〔2〕，因此，TPN已常规地应用于SAP，疗效显著。但长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群易位，引发一系列的感染，因此，EN日益受到临床重视。但由于不合理的EN能够刺激胰腺的分泌，促使胰腺炎症状复发或加重，故应有一定的时间过程。而阶段性营养支持的目的在于患者接受TEN之前肠道必须有一耐受过程，这一过程既可以不间歇地接受全面的营养支持，又不至于刺激胰腺的分泌，保证胰腺炎平稳地恢复。
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由于SAP在其病程的不同阶段具有相应的代谢特点，在应激期间患者可表现为明显的急性相反应，分解代谢增加，合成代谢减弱，同时产生胰岛素拮抗，糖耐量明显下降，即使增加胰岛素用量，血糖仍居高不下，因此，在提供非蛋白质热量时，应降低葡萄糖含量，增加脂肪乳剂供能，其中所含有的必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸等)在输注后可以防止“必需脂肪酸缺乏综合征(EFAD)”〔3〕。患者在应激期及感染时，氮的丢失量大，因此，我们在TPN时应用低热、高氮量的配方，使用高支链氨基酸溶液供氮，以提高BCAA/AAA的比例。
SAP患者经腹腔丢失大量蛋白质，且白蛋白的合成缓慢，低蛋白血症出现早，持续时间较长，而白蛋白在维持机体内稳态与胆红素、氧自由基等物质相结合方面，具有极为重要的作用。而标准的TPN不能迅速而有效地纠正低蛋白血症，应加强外源性人血白蛋白的补充。本组患者根据病情在术后早期每日或隔日输注血浆白蛋白，直至血浆白蛋白维持在32～35 g/L以上，一般可在2周内纠正低蛋白血症。
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作者简介：吴会国，男，33岁，主治医师。
4 参考文献
1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志，1991；29：496
2 Peter W T,Bismuth H.Nutritional support for acute pancreatitis.Surg Gynecol Obstet,1992;175:275
3 田雨霖主编.胰腺外科手术学.第1版.沈阳：沈阳出版社，1995：106
(收稿：19980812), http://www.100md.com