中西医结合救治肺栓塞1例
作者：曾嘉勋 徐文冲
单位：528000 广东省佛山市中医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990332 1997年9月26日，我们用中西医结合治疗抢救成功肺栓塞患者1例，报告如下。
1 病历简介
患者男，53岁，因气促、心悸2日，抽搐1日，伴昏迷收入院。1年多前，患者因左侧胫腓骨上段骨折在当地医院行骨折内固定术。入院前1日下午患者在当地医院行拔钉术中突然出现气促，心跳加快，即终止操作，按急性左心衰竭处理。第2日上午患者突然出现抽搐，当地医院按抗惊厥处理，用安定、苯巴比妥、冬眠灵治疗后仍在昏迷状态，血压下降，用多巴胺维持，心率时快时慢，于当晚21时转入我院。查体：体温37.3 ℃，脉搏124次/min，呼吸24次/min，血压24/13 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。患者呈深昏迷状，压迫眶上神经无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射消失。皮肤干燥、弹性降低；右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音增粗，心率124次/min，节律绝对不齐。左下肢上段伤口缝合，纱块包扎，无分泌物，骶部褥疮Ⅰ度，4 cm×5 cm大小。未引出病理反射。实验室检查：血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08；血气分析：pH 7.528，氧分压11.40 kPa，二氧化碳分压5.44 kPa。心电图示：快速心房颤动，左心室肥厚劳损。X线胸片示右水平裂增厚，右肺门结构不清，心影右移，未排除右肺节段不张。第2日查头部CT检查未见异常，胸部CT示：①右肺中叶肺动脉栓塞，右肺下叶部分基底段栓塞；②右侧水平裂增粗。心脏B超示风湿性心脏病联合瓣膜病；二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全。诊断：①右肺栓塞；②左侧胫腓骨骨折内固定术后；③风湿性心脏病(二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全)。
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治疗经过：入院后予溶栓、抗凝、对症支持疗法，并予吸氧和心电监护，结合中药醒脑开窍、行气活血。给予东菱克栓酶10 BU加生理盐水250 ml静滴，肝素100 mg加5%葡萄糖250 ml静滴，以上两种药于第2日、第3日、第5日各用1次。抗炎予：①头孢三嗪2 g加生理盐水20 ml静注，每日3次，共用6日；②青霉素320×104 U加5%葡萄糖盐水静滴，每日3次，共用6日。中药予醒脑静注射液20 ml加5%葡萄糖中静滴，每日1次，共用5日。第5日复查胸部CT示右肺中叶内血液灌注基本恢复，双侧胸腔积液。X线胸片示右肺不张已得到纠正。心电图示：窦性心律，心肌劳损。第6日早晨患者意识转清，右下肢创口见少量渗血，考虑为溶栓、抗凝治疗所致的出血现象，即终止溶栓、抗凝治疗，并静注立止血，静滴鱼精蛋白。经上述处理，患者病情逐渐好转，意识清，生命体征稳定，创口无出血，10余日后收入内科病房进一步治疗。
2 讨论
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，甚至导管头端引起的肺血管阻断〔1〕。本例患者起病急，病情进展快。我们采用中西医结合的方法，积极抢救，取得了很好疗效。
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2.1 诊断及时：肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见症状为呼吸困难和胸痛。约20%～30%的患者未及时或未能获诊治而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要〔1〕。我们根据患者的病史、症状和体征，结合现代医学先进技术检查，很快作出了正确的诊断，迅速抢救治疗，并排除了二尖瓣病变、心房颤动引起的脑栓塞(头部CT检查已证实)。本例患者发病的病因，认为患者有下肢骨折病史，在拔除内固定钉术中突然起病，可考虑拔钉致脂肪栓塞，而心脏栓子引起肺栓塞的可能性不大。因为二尖瓣病变并发栓塞以脑栓塞最常见，而心脏病引起肺栓塞，以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统〔1〕。
2.2 治疗积极：肺栓塞的特异性治疗方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。我们在诊断明确的基础上，首先给予东菱克栓酶、肝素以溶栓、抗凝，达到了治疗的效果。东菱克栓酶具有溶栓、改善微循环的作用，促进纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，以起到溶解血栓的作用〔2〕。治疗期间还经常监测血纤维蛋白原、凝血酶原时间。同时，选用了中药制剂醒脑静注射液。醒脑静注射液的成分有麝香、山栀、冰片、郁金等。麝香气味芳香，善于走窜，具有很好的开窍通闭的性能，是一味治疗中枢性昏迷的要药，小剂量麝香可以增进大脑功能，兴奋中枢神经系统，尤其是呼吸中枢；冰片亦有辛香走窜、通诸窍的功能，能协同麝香发挥兴奋中枢神经系统的功效；郁金为化痰开郁通窍的要药，能协同上两味药开窍通络，还能降低血脂，改善血液粘度；山栀为清热解毒药，具有兴奋中枢神经系统的作用〔3〕。临床实践证明，醒脑静注射液对于缩短昏迷时间具有积极的作用。中西医结合治疗可提高疗效，缩短病程，减少并发症。
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2.3 防治并发症：危重症患者多合并有感染，如肺感染、胆道感染等。本例患者入院后，给予积极的抗感染治疗，对病情的好转有促进作用。当发现患者创口渗血，及时采取了相应的解救措施，阻止了病情的进一步发展。
作者简介：曾嘉勋，女，35岁，主治医师。
3 参考文献
1 陈灏珠主编.实用内科学(下册).第10版.北京：人民卫生出版社，1997：14711472
2 汤光主编.现代药物学.第1版.北京：中国医药科技出版社，1997：582
3 何丽华.醒脑静注射液抢救重症昏迷患者3例.中西医结合实用临床急救，1998；5(4)：187
(收稿：19981009 修回：19990110), 百拇医药
单位：528000 广东省佛山市中医院急诊科
关键词：
中西医结合实用临床急救990332 1997年9月26日，我们用中西医结合治疗抢救成功肺栓塞患者1例，报告如下。
1 病历简介
患者男，53岁，因气促、心悸2日，抽搐1日，伴昏迷收入院。1年多前，患者因左侧胫腓骨上段骨折在当地医院行骨折内固定术。入院前1日下午患者在当地医院行拔钉术中突然出现气促，心跳加快，即终止操作，按急性左心衰竭处理。第2日上午患者突然出现抽搐，当地医院按抗惊厥处理，用安定、苯巴比妥、冬眠灵治疗后仍在昏迷状态，血压下降，用多巴胺维持，心率时快时慢，于当晚21时转入我院。查体：体温37.3 ℃，脉搏124次/min，呼吸24次/min，血压24/13 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。患者呈深昏迷状，压迫眶上神经无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射消失。皮肤干燥、弹性降低；右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音增粗，心率124次/min，节律绝对不齐。左下肢上段伤口缝合，纱块包扎，无分泌物，骶部褥疮Ⅰ度，4 cm×5 cm大小。未引出病理反射。实验室检查：血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08；血气分析：pH 7.528，氧分压11.40 kPa，二氧化碳分压5.44 kPa。心电图示：快速心房颤动，左心室肥厚劳损。X线胸片示右水平裂增厚，右肺门结构不清，心影右移，未排除右肺节段不张。第2日查头部CT检查未见异常，胸部CT示：①右肺中叶肺动脉栓塞，右肺下叶部分基底段栓塞；②右侧水平裂增粗。心脏B超示风湿性心脏病联合瓣膜病；二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全。诊断：①右肺栓塞；②左侧胫腓骨骨折内固定术后；③风湿性心脏病(二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全)。
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治疗经过：入院后予溶栓、抗凝、对症支持疗法，并予吸氧和心电监护，结合中药醒脑开窍、行气活血。给予东菱克栓酶10 BU加生理盐水250 ml静滴，肝素100 mg加5%葡萄糖250 ml静滴，以上两种药于第2日、第3日、第5日各用1次。抗炎予：①头孢三嗪2 g加生理盐水20 ml静注，每日3次，共用6日；②青霉素320×104 U加5%葡萄糖盐水静滴，每日3次，共用6日。中药予醒脑静注射液20 ml加5%葡萄糖中静滴，每日1次，共用5日。第5日复查胸部CT示右肺中叶内血液灌注基本恢复，双侧胸腔积液。X线胸片示右肺不张已得到纠正。心电图示：窦性心律，心肌劳损。第6日早晨患者意识转清，右下肢创口见少量渗血，考虑为溶栓、抗凝治疗所致的出血现象，即终止溶栓、抗凝治疗，并静注立止血，静滴鱼精蛋白。经上述处理，患者病情逐渐好转，意识清，生命体征稳定，创口无出血，10余日后收入内科病房进一步治疗。
2 讨论
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，甚至导管头端引起的肺血管阻断〔1〕。本例患者起病急，病情进展快。我们采用中西医结合的方法，积极抢救，取得了很好疗效。
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2.1 诊断及时：肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见症状为呼吸困难和胸痛。约20%～30%的患者未及时或未能获诊治而死亡，若能及时诊断和给予抗凝治疗，病死率可望降至8%，故早期诊断十分重要〔1〕。我们根据患者的病史、症状和体征，结合现代医学先进技术检查，很快作出了正确的诊断，迅速抢救治疗，并排除了二尖瓣病变、心房颤动引起的脑栓塞(头部CT检查已证实)。本例患者发病的病因，认为患者有下肢骨折病史，在拔除内固定钉术中突然起病，可考虑拔钉致脂肪栓塞，而心脏栓子引起肺栓塞的可能性不大。因为二尖瓣病变并发栓塞以脑栓塞最常见，而心脏病引起肺栓塞，以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统〔1〕。
2.2 治疗积极：肺栓塞的特异性治疗方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。我们在诊断明确的基础上，首先给予东菱克栓酶、肝素以溶栓、抗凝，达到了治疗的效果。东菱克栓酶具有溶栓、改善微循环的作用，促进纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，以起到溶解血栓的作用〔2〕。治疗期间还经常监测血纤维蛋白原、凝血酶原时间。同时，选用了中药制剂醒脑静注射液。醒脑静注射液的成分有麝香、山栀、冰片、郁金等。麝香气味芳香，善于走窜，具有很好的开窍通闭的性能，是一味治疗中枢性昏迷的要药，小剂量麝香可以增进大脑功能，兴奋中枢神经系统，尤其是呼吸中枢；冰片亦有辛香走窜、通诸窍的功能，能协同麝香发挥兴奋中枢神经系统的功效；郁金为化痰开郁通窍的要药，能协同上两味药开窍通络，还能降低血脂，改善血液粘度；山栀为清热解毒药，具有兴奋中枢神经系统的作用〔3〕。临床实践证明，醒脑静注射液对于缩短昏迷时间具有积极的作用。中西医结合治疗可提高疗效，缩短病程，减少并发症。
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2.3 防治并发症：危重症患者多合并有感染，如肺感染、胆道感染等。本例患者入院后，给予积极的抗感染治疗，对病情的好转有促进作用。当发现患者创口渗血，及时采取了相应的解救措施，阻止了病情的进一步发展。
作者简介：曾嘉勋，女，35岁，主治医师。
3 参考文献
1 陈灏珠主编.实用内科学(下册).第10版.北京：人民卫生出版社，1997：14711472
2 汤光主编.现代药物学.第1版.北京：中国医药科技出版社，1997：582
3 何丽华.醒脑静注射液抢救重症昏迷患者3例.中西医结合实用临床急救，1998；5(4)：187
(收稿：19981009 修回：19990110), 百拇医药