创伤性心搏骤停的复苏
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《急诊医学》
作者：王一镗
单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心
关键词：
急诊医学990301 创伤，尤其是严重创伤，是人们日常生活中最主要的杀手之一。
以交通事故为例，1997年我国共发生304217起，由此致死者73861人，占全世界的10%以上，确为世界之冠。
创伤为一突发的意外事件，绝大多数伤者原先为健康者，因此，部分创伤性心搏骤停病人，只要处置、复苏恰当，是有救治成功的可能。
现代心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)始于1960年，CPR有三大要素，即体外除颤(Zoll，1956)、口对口呼吸(Peter Safar，1958)，胸外按压(kouwenhoven，1960)。
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复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到恢复智能，故复苏的全程为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。为要达到这一目的，应重视以下三点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPR，③措施—加强CPR的普及培训。
1 创伤并发心搏骤停的原因
(1)中枢神经系统严重损伤，继发心血管系统虚脱。
(2)神经系统损伤、气道阻塞、大的开放性气胸或严重气管支气管损伤引起的缺氧。
(3)心脏或主动脉严重损伤。
(4)张力性气胸、心脏压塞引起心排量严重降低。
(5)严重失血引起低血容量。
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(6)低温环境下的损伤，继发全身严重低温。
2 院前现场急救
(1)对确定创伤并发心搏骤停的病人，应迅即在现场施行CPR，并一方面持续CPR，一方面尽速运送至能作决定性处置的医院。
(2)作心电图检查，如发现为室颤，宜立即用自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)除颤。
(3)开放气道，最好作气管内插管。
(4)胸部创伤 ①开放性气胸：应立即设法闭合胸部创口；②张力性气胸：立即用粗针头在第二肋锁骨中线稍外侧作穿刺减压。
3 急诊室处置
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(1)继续CPR；
(2)气管内插管；
(3)若为室颤，立即除颤；
(4)张力性气胸立即减压(穿刺或闭式引流)；
(5)胸部穿透伤宜紧急剖胸手术，这样，便于直接心脏按压，解除心脏压塞，控制胸壁或胸内出血。应果断地考虑紧急手术和CPR之间的相互关系。一般而论，创伤并发心搏骤停，如不早期手术，预后极差。
4 积极正确地推行开胸心肺复苏术(Open Chest CPR，OCCPR)
(1)1960年后，由于建立了现代闭胸心肺复苏术(Closed Chest CPR，CCCPR)，OCCPR似乎被遗忘了。
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(2)而CCCPR远不能产生足够的血流供给心肌和脑。
(3)Stephenson在1960年以前报告OCCPR的完全康复率可达28%，而今CCCPR的完全康复率仅14%，约为前者的半数。
(4)OCCPR的适应证
①胸部穿透伤，②心脏压塞，③腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。
(5)OCCPR的时机 ①常规CCCPR 10～15min，最多不超过20min无效时；②舒张压<40mmHg(5.3kPa)，③体外除颤不成功。
(6)OCCPR的地点 宜在急诊室施行，这可能增加复苏成功的机会。Mattox等于1974年首先报告，穿透性心脏伤经OCCPR的存活率约30%，穿透性非心脏性胸伤约13%，腹部穿透伤约4%，胸腹部钝伤约2%，严重头部伤则非适应证。而目前国内OCCPR开展得很不够，应大力加以倡导。
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5 OCCPR的方法
(1)气管内插管，控制呼吸。
(2)迅速消毒，快速作左前胸第四或第五肋间切口进胸，切开心包，剖胸时应尽可能注意无菌技术，感染为晚期死亡的重要原因。
(3)按压方法 单手按压心脏，拇指在前(右室部)，其余四指在后(左室部)，应避免用手指尖按压心脏。
(4)按压80次/min(按压间歇时，术者手应尽量放松，可以暂时阻断胸主动脉，使血流导向脑和冠状动脉，可改善复苏效果。按压时随时观察和体会心肌的色泽和张力)。
(5)按压有效，则心肌色泽转红，张力增加，由细颤转为粗颤，室颤波的振幅可作为预后的参考，Brauno报告观察188例，振幅大，预后好，12.5±5.5mV者存活。
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(6)注射肾上腺素 肾上腺素为一天然的儿茶酚胺，具有兴奋α-和β-肾上腺素能受体的作用，其心血管效应为：全身血管阻力增高，收缩压和舒张压升高，心肌的电活动增高，冠状血管和脑血流增加，心肌收缩力增强，心肌氧需增加。α-受体兴奋乃心脏复跳的关键性机制。
(7)肾上腺素的用量 肾上腺素的最佳剂量，一直存在争论，1992年美国复苏会议，四组临床试验报告，包括9个城市，院外2400例成年病人，结果显示大剂量肾上腺素能增加自主循环恢复率，但出院生存率并无改善。 作者
大剂量
肾上腺素
%存活出院
大剂量/标
准剂量
, http://www.100md.com P值
Lindner
5mg
14/5
无重要意义
Stiell
7mg
3/5
无重要意义
Callaham
15mg
1.7/1.2
无重要意义
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Brown
0.2mg/kg
5/4
无重要意义
目前建议的剂量仍为1mg静脉内注射，每3～5min一次，但如无效，亦可考虑以下较大剂量：
①中间剂量 2～5mg静脉内注射，每3～5min一次。
②剂量逐步增加 每隔3min用1mg、3mg、5mg静脉内注射。
③较大剂量 0.1mg/kg静脉内注射，每3～5min一次。
(8)除颤 经直接心脏按压后，心肌色泽转红、张力改善、室颤变粗时，立即除颤，两电极分别置于左、右心室壁，电极板外敷一层盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤，胸内除颤宜用低能量，可先用10J，必要时增至20J～40J。
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(9)OCCPR的经验公式
心脏按压→注药→心脏按压→选择有利时机除颤。一次无效，可重复上述步骤。
心搏恢复后，应予严密止血，即OCCPR开胸时，进胸要快，而闭胸应仔细。
(10)熟练掌握除颤器 千万不能面对一个心搏骤停的病人，你才首次接触这一除颤器，你的职责是保证一台可有效工作的除颤器，而一台无法正常工作的除颤器，将可置病人于死地。
一位学者曾挖苦说，一个傻瓜，即使有了最优良的器具，他仍是一个傻瓜!
6 ETCO2和PaCO2对复苏效果的判断有
参考意义
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(1)心搏骤停时，ETCO2下降，PaCO2上升。
(2)Ornato作绵羊实验发现，心排量和ETCO2呈对数相关(r＝0.91)。
(3)ETCO2可作为通气是否足够的指标。
(4)Lewis经猪的实验显示ETCO2和脑灌注密切相关。
(5)Tang的猪实验表明PaCO2升高时，则心肌内CO2升高，除颤成功率降低，(6)Sanders报告35例临床研究，ETCO2(mmHg)结果：
9例初期CPR成功者 15±4
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未能复苏者 7±5
3例存活出院者 17±6
死亡者 8±5
7 PVS
心搏骤停经CPR后，少数将进入植物状态(Vegetative State，VS)，持续一个月以上(日本定为三个月)为持续植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)，用高压氧治疗，可获得一定效果。
1998年12月南京PVS国际研讨会上，日本T.Kanno和Y.Kato报告，外伤原因引起的PVS可作颈髓背束刺激治疗(Dorsal Column Stimulation，DCS)，并在南京大学医学院附属鼓楼医院作了手术示范，其适应证为：①年龄较轻，②CT片上低密度区小，③脑血流>20ml/min.100gm，④病程在6～12月以内。当然，创伤已引起心搏骤停后形成的PVS，各种治疗效果均较差。
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8 和家属交待病情
在为创伤性心搏骤停病人作复苏治疗的过程中，要及时、经常和家属等有关人员交谈，抢救病历应随时记录各种治疗和谈话情况。
家属和有关人员总是希望及时了解病情，通过交待病情，他们并将感谢你的关心。
如何向家属交待病情，是复苏中最困难的技术之一，如何减少和避免其投诉，则是一门艺术。 参考文献
1 王一镗.创伤并发心搏骤停病人的复苏.中国急救医学，1998，18(5)：56～57
2 王一镗.心肺复苏时积极正确地推行剖胸复苏术.中国急救医学，1989，9(1)：封二
3 Cummins RO.Advanced Cardiac Life Support.1997，American Heart Association
收稿：1999-01-21, 百拇医药
单位：210029 南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心
关键词：
急诊医学990301 创伤，尤其是严重创伤，是人们日常生活中最主要的杀手之一。
以交通事故为例，1997年我国共发生304217起，由此致死者73861人，占全世界的10%以上，确为世界之冠。
创伤为一突发的意外事件，绝大多数伤者原先为健康者，因此，部分创伤性心搏骤停病人，只要处置、复苏恰当，是有救治成功的可能。
现代心肺复苏术(cardiopulmonary resuscitation，CPR)始于1960年，CPR有三大要素，即体外除颤(Zoll，1956)、口对口呼吸(Peter Safar，1958)，胸外按压(kouwenhoven，1960)。
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复苏的成功不仅是指心搏、呼吸的恢复，而应达到恢复智能，故复苏的全程为心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。为要达到这一目的，应重视以下三点，即①复苏—时间就是生命，②关键—在现场进行CPR，③措施—加强CPR的普及培训。
1 创伤并发心搏骤停的原因
(1)中枢神经系统严重损伤，继发心血管系统虚脱。
(2)神经系统损伤、气道阻塞、大的开放性气胸或严重气管支气管损伤引起的缺氧。
(3)心脏或主动脉严重损伤。
(4)张力性气胸、心脏压塞引起心排量严重降低。
(5)严重失血引起低血容量。
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(6)低温环境下的损伤，继发全身严重低温。
2 院前现场急救
(1)对确定创伤并发心搏骤停的病人，应迅即在现场施行CPR，并一方面持续CPR，一方面尽速运送至能作决定性处置的医院。
(2)作心电图检查，如发现为室颤，宜立即用自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)除颤。
(3)开放气道，最好作气管内插管。
(4)胸部创伤 ①开放性气胸：应立即设法闭合胸部创口；②张力性气胸：立即用粗针头在第二肋锁骨中线稍外侧作穿刺减压。
3 急诊室处置
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(1)继续CPR；
(2)气管内插管；
(3)若为室颤，立即除颤；
(4)张力性气胸立即减压(穿刺或闭式引流)；
(5)胸部穿透伤宜紧急剖胸手术，这样，便于直接心脏按压，解除心脏压塞，控制胸壁或胸内出血。应果断地考虑紧急手术和CPR之间的相互关系。一般而论，创伤并发心搏骤停，如不早期手术，预后极差。
4 积极正确地推行开胸心肺复苏术(Open Chest CPR，OCCPR)
(1)1960年后，由于建立了现代闭胸心肺复苏术(Closed Chest CPR，CCCPR)，OCCPR似乎被遗忘了。
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(2)而CCCPR远不能产生足够的血流供给心肌和脑。
(3)Stephenson在1960年以前报告OCCPR的完全康复率可达28%，而今CCCPR的完全康复率仅14%，约为前者的半数。
(4)OCCPR的适应证
①胸部穿透伤，②心脏压塞，③腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。
(5)OCCPR的时机 ①常规CCCPR 10～15min，最多不超过20min无效时；②舒张压<40mmHg(5.3kPa)，③体外除颤不成功。
(6)OCCPR的地点 宜在急诊室施行，这可能增加复苏成功的机会。Mattox等于1974年首先报告，穿透性心脏伤经OCCPR的存活率约30%，穿透性非心脏性胸伤约13%，腹部穿透伤约4%，胸腹部钝伤约2%，严重头部伤则非适应证。而目前国内OCCPR开展得很不够，应大力加以倡导。
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5 OCCPR的方法
(1)气管内插管，控制呼吸。
(2)迅速消毒，快速作左前胸第四或第五肋间切口进胸，切开心包，剖胸时应尽可能注意无菌技术，感染为晚期死亡的重要原因。
(3)按压方法 单手按压心脏，拇指在前(右室部)，其余四指在后(左室部)，应避免用手指尖按压心脏。
(4)按压80次/min(按压间歇时，术者手应尽量放松，可以暂时阻断胸主动脉，使血流导向脑和冠状动脉，可改善复苏效果。按压时随时观察和体会心肌的色泽和张力)。
(5)按压有效，则心肌色泽转红，张力增加，由细颤转为粗颤，室颤波的振幅可作为预后的参考，Brauno报告观察188例，振幅大，预后好，12.5±5.5mV者存活。
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(6)注射肾上腺素 肾上腺素为一天然的儿茶酚胺，具有兴奋α-和β-肾上腺素能受体的作用，其心血管效应为：全身血管阻力增高，收缩压和舒张压升高，心肌的电活动增高，冠状血管和脑血流增加，心肌收缩力增强，心肌氧需增加。α-受体兴奋乃心脏复跳的关键性机制。
(7)肾上腺素的用量 肾上腺素的最佳剂量，一直存在争论，1992年美国复苏会议，四组临床试验报告，包括9个城市，院外2400例成年病人，结果显示大剂量肾上腺素能增加自主循环恢复率，但出院生存率并无改善。 作者
大剂量
肾上腺素
%存活出院
大剂量/标
准剂量
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Lindner
5mg
14/5
无重要意义
Stiell
7mg
3/5
无重要意义
Callaham
15mg
1.7/1.2
无重要意义
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Brown
0.2mg/kg
5/4
无重要意义
目前建议的剂量仍为1mg静脉内注射，每3～5min一次，但如无效，亦可考虑以下较大剂量：
①中间剂量 2～5mg静脉内注射，每3～5min一次。
②剂量逐步增加 每隔3min用1mg、3mg、5mg静脉内注射。
③较大剂量 0.1mg/kg静脉内注射，每3～5min一次。
(8)除颤 经直接心脏按压后，心肌色泽转红、张力改善、室颤变粗时，立即除颤，两电极分别置于左、右心室壁，电极板外敷一层盐水纱布，以利导电并减少对心肌的灼伤，胸内除颤宜用低能量，可先用10J，必要时增至20J～40J。
, 百拇医药
(9)OCCPR的经验公式
心脏按压→注药→心脏按压→选择有利时机除颤。一次无效，可重复上述步骤。
心搏恢复后，应予严密止血，即OCCPR开胸时，进胸要快，而闭胸应仔细。
(10)熟练掌握除颤器 千万不能面对一个心搏骤停的病人，你才首次接触这一除颤器，你的职责是保证一台可有效工作的除颤器，而一台无法正常工作的除颤器，将可置病人于死地。
一位学者曾挖苦说，一个傻瓜，即使有了最优良的器具，他仍是一个傻瓜!
6 ETCO2和PaCO2对复苏效果的判断有
参考意义
, http://www.100md.com
(1)心搏骤停时，ETCO2下降，PaCO2上升。
(2)Ornato作绵羊实验发现，心排量和ETCO2呈对数相关(r＝0.91)。
(3)ETCO2可作为通气是否足够的指标。
(4)Lewis经猪的实验显示ETCO2和脑灌注密切相关。
(5)Tang的猪实验表明PaCO2升高时，则心肌内CO2升高，除颤成功率降低，(6)Sanders报告35例临床研究，ETCO2(mmHg)结果：
9例初期CPR成功者 15±4
, http://www.100md.com
未能复苏者 7±5
3例存活出院者 17±6
死亡者 8±5
7 PVS
心搏骤停经CPR后，少数将进入植物状态(Vegetative State，VS)，持续一个月以上(日本定为三个月)为持续植物状态(Persistent Vegetative State，PVS)，用高压氧治疗，可获得一定效果。
1998年12月南京PVS国际研讨会上，日本T.Kanno和Y.Kato报告，外伤原因引起的PVS可作颈髓背束刺激治疗(Dorsal Column Stimulation，DCS)，并在南京大学医学院附属鼓楼医院作了手术示范，其适应证为：①年龄较轻，②CT片上低密度区小，③脑血流>20ml/min.100gm，④病程在6～12月以内。当然，创伤已引起心搏骤停后形成的PVS，各种治疗效果均较差。
, 百拇医药
8 和家属交待病情
在为创伤性心搏骤停病人作复苏治疗的过程中，要及时、经常和家属等有关人员交谈，抢救病历应随时记录各种治疗和谈话情况。
家属和有关人员总是希望及时了解病情，通过交待病情，他们并将感谢你的关心。
如何向家属交待病情，是复苏中最困难的技术之一，如何减少和避免其投诉，则是一门艺术。 参考文献
1 王一镗.创伤并发心搏骤停病人的复苏.中国急救医学，1998，18(5)：56～57
2 王一镗.心肺复苏时积极正确地推行剖胸复苏术.中国急救医学，1989，9(1)：封二
3 Cummins RO.Advanced Cardiac Life Support.1997，American Heart Association
收稿：1999-01-21, 百拇医药