105例急性阑尾炎并穿孔的诊治体会
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《急诊医学》
作者：蒋金梁
单位：200051上海，上海市长宁区中心医院外科
关键词：
急诊医学990324 我院从1993年1月至1996年9月共手术治疗急性阑尾炎3231例，切除的阑尾全部送病理检查，其中合并穿孔105例，占阑尾炎手术治疗的3.2%。现就急性穿孔性阑尾炎的有关诊治情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性69例，女性36例，12～87岁，平均43.16岁。发病至手术时间最短6h，最长168h，平均43h。
1.2 临床表现：腹痛105例(100%)，呕吐71例(67.6%)，腹泻13例(12.4%)，压痛105例(100%)，其中双下腹及全腹压痛22例(20.8%)，反跳痛100例(95.2%)，腹肌紧张81例(77.1%)，右下腹包块6例(5.7%)，体温38℃以上25例(23.8%)，脉率90次/分以上32例(30.5%)，血白细胞计数10×109/L以上92例(87.6%)，血中性粒细胞85%以上57例(54%)。
, 百拇医药
1.3 实验室及辅助检查：本组病例尿常规检查均正常，胸部透视45例，1例反射性肠郁积，1例左下腹小肠扩张，有液平，术前曾误诊为肠梗阻，余无异常发现，尿淀粉酶测定16例，2例1200u，余均在400u以下。B超检查9例，7例正常，2例有异常发现，1例右下腹探及不规则包块，部分液性，部分实质性，另1例右下腹及盆腔探及游离性暗区，术中发现腹腔有较多渗液。
1.4 诊断：本组入院前就诊2次以上18例，先后就诊于内科、肠道科，诊断为急性胃炎、急性胃肠炎16例，急性胆囊炎1例，急性胰腺炎1例，初诊误诊率17%。术前诊断为急性阑尾炎99例，诊为其他疾病6例，上消化道穿孔2例，急性胆囊炎1例，肠扭转肠梗阻1例，急性出血坏死性胰腺炎1例，宫外孕1例(妇产科转入)，术中证实均为急性阑尾炎并穿孔，术前误诊率5.7%。
1.5 治疗及结果
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手术方法及术中所见：麦氏切口87例，右下腹腹直肌旁切口18例。腹腔渗液小于50ml 41例，51～200ml 36例，大于200ml 28例。穿孔部位：头部28例，体积40例，根部25例，术中未见明显穿孔12例(病理报告为陈旧性穿孔11例，阑尾包块1例)，局限性腹膜炎77例，弥漫性腹膜炎22例。
治疗结果：105例均治愈出院。住院天数最短7天，最长63天，平均16.59天。切口感染19例，平均住院35天，无切口感染86例，平均住院12.5天。切口感染率18%。
2 讨论
2.1 诊断 急性阑尾炎的诊断主要依靠临床资料[1]，若能早期发现合并穿孔的病例对治疗和预后有很大帮助。我们以同期连续抽样105例急性非穿孔性阑尾炎病例作为对照组，观察到以下特征对急性阑尾炎并穿孔的诊断有较大参考价值：(1)右下腹肌紧张(u值＝6.15，P<0.01)，(2)右下腹压痛范围大于1个象限(u值＝2.03，p<0.05)，(3)体温在38℃以上(u值＝2.14，P<0.05)，(4)脉率大于90次/分(u值＝2.14，P<0.05)，(5)外周血分类中性粒细胞大于85%(u值＝2.30，P<0.05)。所以在诊断为急性阑尾炎的基础上具备上述特征者应高度怀疑合并穿孔的可能，及早进行手术治疗。
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2.2 穿孔的有关因素：(1)穿孔与年龄的关系：儿童、老人容易穿孔，但我院不收儿外科病人，本文不予以论述。
(2)穿孔与发病至手术时间的关系：本组发病至手术时间在24h以内者为22例，占21%，在24h以上者为83例，占79%，u值＝5.6，P<0.01，有非常显著差异。故急性阑尾炎穿孔率的高低与发病至手术时间的长短有明显关系，早期手术可降低穿孔率。
(3)急性阑尾炎并穿孔是阑尾病变进一步发展致阑尾壁部分或全部坏死的结果，尤以急性坏疽性阑尾炎更易穿孔，本组占37%。
2.3 治疗
我们认为对于急性阑尾炎并穿孔的病人，一经确诊应及时果断地进行手术治疗，尽力去除病灶，选择性的进行腹腔冲洗，合理的放置引流和联合应用抗生素。
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(1)阑尾切除：阑尾因炎症渗出及坏死穿孔，网膜与附近小肠会趋向穿孔处形成不同程度的炎性粘连，术中一般用手指小心柔和地进行钝性分离就能将周围组织拨开，显露整个阑尾或阑尾根部，然后行顺行或逆行切除。本组术中遇到粘连紧密形成炎性包块的有23例；另有术前诊断阑尾包块，保守治疗无效中转手术治疗6例。除其中1例阑尾包块因分离困难行包块切除术外，余28例我们均成功地切除了阑尾，术后未发生肠瘘等情况。因此，我们主张阑尾穿孔的病人应尽可能切除阑尾去除病灶，才能缩短病程。
阑尾残端的处理，我们认为应根据回盲部炎症水肿的程度及阑尾本身病变的情况而选用不同的关闭方法，不必一味强求荷包缝合包埋术，本组105例应用不同的处理方法(荷包缝合包埋57例，8字缝合包埋5例，双重结扎20例，双重结扎加网膜或脂肪垂覆盖14例，盲肠间断浆肌层缝合8例)，术后均未发生残端瘘。
(2)腹腔冲洗与引流：我们除了对6例严重的弥漫性腹膜炎的病人术中应用加入甲硝唑和庆大霉素的大量生理盐水冲洗加之仔细地清除脓苔以减少毒素吸收外，其余病例均尽量吸净腹腔内及流入盆腔内的脓液，吸净后不予冲洗以防感染的扩散。对于腹腔渗液较多的病人为了预防残余感染和脓肿形成，均于术后在回盲部及盆腔放置负压球吸引引流。
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(3)抗生素的联合应用：急性阑尾炎穿孔并腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌的混合感染，故应同时进行抗厌氧菌和需氧菌治疗，有文献报道甲硝唑与氨基糖甙类抗生素联用是有效地联合[2]，本组中均采用甲硝唑和庆大霉素或丁胺卡那霉素的静脉给药，感染较重的病例加用大剂量青霉素或第二、三代头孢菌素类抗生素对控制感染起到了一定的作用。
由于我们紧紧抓住上述各个环节，本组105例病人均治愈出院，术后都未发生腹腔脓肿和肝脓肿等并发症，切口感染率大大低于文献中70%的比例[3]，取得较好的疗效。
参考文献
1 高根五.急性阑尾炎诊治原则及其新进展.中国实用外科杂志，1994，14(5)：259
2 马优钢.阑尾炎的诊治现况.中国实用外科杂志，1992，12(4)：199
3 朱明德主编.临床治疗学.上海：上海科技出版社，1994.1877
收稿：1998-12-09, 百拇医药
单位：200051上海，上海市长宁区中心医院外科
关键词：
急诊医学990324 我院从1993年1月至1996年9月共手术治疗急性阑尾炎3231例，切除的阑尾全部送病理检查，其中合并穿孔105例，占阑尾炎手术治疗的3.2%。现就急性穿孔性阑尾炎的有关诊治情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性69例，女性36例，12～87岁，平均43.16岁。发病至手术时间最短6h，最长168h，平均43h。
1.2 临床表现：腹痛105例(100%)，呕吐71例(67.6%)，腹泻13例(12.4%)，压痛105例(100%)，其中双下腹及全腹压痛22例(20.8%)，反跳痛100例(95.2%)，腹肌紧张81例(77.1%)，右下腹包块6例(5.7%)，体温38℃以上25例(23.8%)，脉率90次/分以上32例(30.5%)，血白细胞计数10×109/L以上92例(87.6%)，血中性粒细胞85%以上57例(54%)。
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1.3 实验室及辅助检查：本组病例尿常规检查均正常，胸部透视45例，1例反射性肠郁积，1例左下腹小肠扩张，有液平，术前曾误诊为肠梗阻，余无异常发现，尿淀粉酶测定16例，2例1200u，余均在400u以下。B超检查9例，7例正常，2例有异常发现，1例右下腹探及不规则包块，部分液性，部分实质性，另1例右下腹及盆腔探及游离性暗区，术中发现腹腔有较多渗液。
1.4 诊断：本组入院前就诊2次以上18例，先后就诊于内科、肠道科，诊断为急性胃炎、急性胃肠炎16例，急性胆囊炎1例，急性胰腺炎1例，初诊误诊率17%。术前诊断为急性阑尾炎99例，诊为其他疾病6例，上消化道穿孔2例，急性胆囊炎1例，肠扭转肠梗阻1例，急性出血坏死性胰腺炎1例，宫外孕1例(妇产科转入)，术中证实均为急性阑尾炎并穿孔，术前误诊率5.7%。
1.5 治疗及结果
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手术方法及术中所见：麦氏切口87例，右下腹腹直肌旁切口18例。腹腔渗液小于50ml 41例，51～200ml 36例，大于200ml 28例。穿孔部位：头部28例，体积40例，根部25例，术中未见明显穿孔12例(病理报告为陈旧性穿孔11例，阑尾包块1例)，局限性腹膜炎77例，弥漫性腹膜炎22例。
治疗结果：105例均治愈出院。住院天数最短7天，最长63天，平均16.59天。切口感染19例，平均住院35天，无切口感染86例，平均住院12.5天。切口感染率18%。
2 讨论
2.1 诊断 急性阑尾炎的诊断主要依靠临床资料[1]，若能早期发现合并穿孔的病例对治疗和预后有很大帮助。我们以同期连续抽样105例急性非穿孔性阑尾炎病例作为对照组，观察到以下特征对急性阑尾炎并穿孔的诊断有较大参考价值：(1)右下腹肌紧张(u值＝6.15，P<0.01)，(2)右下腹压痛范围大于1个象限(u值＝2.03，p<0.05)，(3)体温在38℃以上(u值＝2.14，P<0.05)，(4)脉率大于90次/分(u值＝2.14，P<0.05)，(5)外周血分类中性粒细胞大于85%(u值＝2.30，P<0.05)。所以在诊断为急性阑尾炎的基础上具备上述特征者应高度怀疑合并穿孔的可能，及早进行手术治疗。
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2.2 穿孔的有关因素：(1)穿孔与年龄的关系：儿童、老人容易穿孔，但我院不收儿外科病人，本文不予以论述。
(2)穿孔与发病至手术时间的关系：本组发病至手术时间在24h以内者为22例，占21%，在24h以上者为83例，占79%，u值＝5.6，P<0.01，有非常显著差异。故急性阑尾炎穿孔率的高低与发病至手术时间的长短有明显关系，早期手术可降低穿孔率。
(3)急性阑尾炎并穿孔是阑尾病变进一步发展致阑尾壁部分或全部坏死的结果，尤以急性坏疽性阑尾炎更易穿孔，本组占37%。
2.3 治疗
我们认为对于急性阑尾炎并穿孔的病人，一经确诊应及时果断地进行手术治疗，尽力去除病灶，选择性的进行腹腔冲洗，合理的放置引流和联合应用抗生素。
, 百拇医药
(1)阑尾切除：阑尾因炎症渗出及坏死穿孔，网膜与附近小肠会趋向穿孔处形成不同程度的炎性粘连，术中一般用手指小心柔和地进行钝性分离就能将周围组织拨开，显露整个阑尾或阑尾根部，然后行顺行或逆行切除。本组术中遇到粘连紧密形成炎性包块的有23例；另有术前诊断阑尾包块，保守治疗无效中转手术治疗6例。除其中1例阑尾包块因分离困难行包块切除术外，余28例我们均成功地切除了阑尾，术后未发生肠瘘等情况。因此，我们主张阑尾穿孔的病人应尽可能切除阑尾去除病灶，才能缩短病程。
阑尾残端的处理，我们认为应根据回盲部炎症水肿的程度及阑尾本身病变的情况而选用不同的关闭方法，不必一味强求荷包缝合包埋术，本组105例应用不同的处理方法(荷包缝合包埋57例，8字缝合包埋5例，双重结扎20例，双重结扎加网膜或脂肪垂覆盖14例，盲肠间断浆肌层缝合8例)，术后均未发生残端瘘。
(2)腹腔冲洗与引流：我们除了对6例严重的弥漫性腹膜炎的病人术中应用加入甲硝唑和庆大霉素的大量生理盐水冲洗加之仔细地清除脓苔以减少毒素吸收外，其余病例均尽量吸净腹腔内及流入盆腔内的脓液，吸净后不予冲洗以防感染的扩散。对于腹腔渗液较多的病人为了预防残余感染和脓肿形成，均于术后在回盲部及盆腔放置负压球吸引引流。
, 百拇医药
(3)抗生素的联合应用：急性阑尾炎穿孔并腹膜炎常是厌氧菌和需氧菌的混合感染，故应同时进行抗厌氧菌和需氧菌治疗，有文献报道甲硝唑与氨基糖甙类抗生素联用是有效地联合[2]，本组中均采用甲硝唑和庆大霉素或丁胺卡那霉素的静脉给药，感染较重的病例加用大剂量青霉素或第二、三代头孢菌素类抗生素对控制感染起到了一定的作用。
由于我们紧紧抓住上述各个环节，本组105例病人均治愈出院，术后都未发生腹腔脓肿和肝脓肿等并发症，切口感染率大大低于文献中70%的比例[3]，取得较好的疗效。
参考文献
1 高根五.急性阑尾炎诊治原则及其新进展.中国实用外科杂志，1994，14(5)：259
2 马优钢.阑尾炎的诊治现况.中国实用外科杂志，1992，12(4)：199
3 朱明德主编.临床治疗学.上海：上海科技出版社，1994.1877
收稿：1998-12-09, 百拇医药