创伤后脂肪栓塞综合征救治体会(附6例临床分析)
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《急诊医学》
作者：卢海崧
单位：518108 深圳，广东省深圳市石岩医院急诊科
关键词：
脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是严重创伤的并发症，在临床中由于延误诊断及急救，造成在急诊科中的主要死亡原因之一。自1994年7月～1997年12月本院共收治6例该类患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女1例。年龄16～52岁，平均34.5岁。车祸伤4例，坠落伤2例。双侧股骨闭合性骨折2例，单侧股骨闭合性骨折1例，双侧胫腓骨闭合性骨折1例；单侧胫腓骨闭合性骨折1例，单侧股骨开放性骨折1例，其中1例合并右髂骨骨折，1例伴左锁骨闭合性骨折，3例伴创伤性休克。
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1.2 临床表现
2例伤后12～24h内出现突然神志不清，呼吸急促(R>40次/min)。1例于24h后出现抽搐、精神兴奋，经急救后呈昏迷状态。2例于创伤后24h内出现双眼睑皮肤出血点。1例昏迷1天后于上胸部、颈部及双眼睑出现皮肤出血点。体温升高5例次，为38.0～40.5℃，脉搏增快6例次，为105～150次/min之间，呼吸频速5例次，为30～42次/min，3例次血压低于12.0/7.60 kPa，4例次脉压差小于2.7kPa。
1.3 辅助检查
红细胞低于3.2×1012/L者6例，血红蛋白低于100g/L者5例，血小板低于100×109/L 4例，血气分析动脉血氧分压(PaO2)<6.8kPa 2例，6.8～8.0kPa之间者4例，尿检：见脂肪滴2例。外伤4天后血脂肪酶上升者3例。胸片示：双肺呈暴风雪样改变2例。
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1.4 急救及治疗方法
(1)对骨折特别是下肢长管状骨折采取及时有效妥善制动；(2)维持有效循环血量，防治创伤性休克，早期达到出入量的负平衡；(3)保持呼吸道通畅，必要时行气管切开予机械通气；(4)早期予降温、纠正脑缺氧、脑水肿；(5)早期予大剂量激素治疗；(6)适宜地选用低分子右旋糖酐、肝素、白蛋白及极化液等药物治疗；(7)预防并发感染。
1.5 结果
治愈4例，无后遗症。死亡2例(1例并发感染，1例危重抢救无效)。
2 讨论
据文献报道，本病发生率在因骨折而死亡的患者中，病理检查可达90%～100%，而临床报告约占1%左右，平均发生率占7%。在各类骨折后，临床脂肪栓塞平均死亡率为16.3%[1]。随着近年来交通事故及建筑中坠落伤患者的增加，对于临床医生特别是急诊科及骨伤科医生，在思想上采取治疗措施的各个环节，包括预防、诊断、护理着手，应认真对待，否则常易发生不应有的诊断延误、救治失当而危及病人生命。
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2.1 临床特点及诊断
创伤骨折后是否发生脂肪栓塞综合征以及其临床表现如何，取决于许多因素，个体差异极大，目前根据发病机理、病理改变、临床特征及相应的临床检验Sevitt将其分为三种临床类型：暴发型(急性)、完全型(典型型、非暴发型、亚急型)及不完全型(部分型、亚临床型)[2]。本组病例经尸检证实1例为暴发型，2例符合不完全型，另3例临床表现符合完全型脂肪栓塞综合征。目前临床上一般采用鹤田登修订的Gurd诊断标准[1]，根据这一标准，本组有4例符合主要标准(即非脑外伤的脑部症状、点状出血、呼吸系统症状并脑部X线表现)中二项，2例符合一项主要标准(点状出血)、二项次要标准(动脉血氧分压低<8.0kpa)及Hb降低10g以下)及五项参考指标(脉快、发热、血小板减少、尿中出现脂肪滴、血沉快)。
2.2 做好预防措施
, 百拇医药
实验证明，髓腔内压力只要较正常高出0.49～0.98kPa时，即可使注射到髓腔内的脂小球进入静脉[1]。而且，在休克和低血容量时，脂滴更易入血而引起FES。从速使创伤或休克病例的血流动力和心血管功能恢复达稳定状态应是防止脂肪栓塞的最根本措施，骨折部位的妥善固定更具有直接的预防脂肪栓塞的意义[9]。因此，骨折早期即应行有效妥善的制动，同时加强观察，纠正低血容量(表现为脉快、面色苍白、血压偏低)。因为休克可诱发和加重FES的发生和发展，在休克未完全纠正之前，仅行妥善固定骨折伤肢，切忌进行骨折的整复。本组中1例因在当地医院就诊，在转运至本院急诊科之前未作有效制动，血压偏低(BP12.5/8.0kpa)，未补充血容量，导致病情进展凶险，经抢救无效死亡。此教训应引起重视。
2.3 及时施行救治
在药物治疗上，目前尚无一种药物可直接溶解脂肪、消除脂栓。因此，发生FES后，急救及治疗的关键是以症状治疗为主，特别是保护肺、脑器官功能、纠正低氧血症、防治各种并发症。及时进行人工通气以纠正低氧血症；应用大剂量皮质激素及大剂量维生素C，可望降低死亡率，提高抢救成功率。
参考文献
1 王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1994.55～57
2 王战朝.现代创伤与急救.北京：北京科学技术出版社，1997.56～61
收稿：1998-03-12
修回：1998-07-12, 百拇医药
单位：518108 深圳，广东省深圳市石岩医院急诊科
关键词：
脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是严重创伤的并发症，在临床中由于延误诊断及急救，造成在急诊科中的主要死亡原因之一。自1994年7月～1997年12月本院共收治6例该类患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女1例。年龄16～52岁，平均34.5岁。车祸伤4例，坠落伤2例。双侧股骨闭合性骨折2例，单侧股骨闭合性骨折1例，双侧胫腓骨闭合性骨折1例；单侧胫腓骨闭合性骨折1例，单侧股骨开放性骨折1例，其中1例合并右髂骨骨折，1例伴左锁骨闭合性骨折，3例伴创伤性休克。
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1.2 临床表现
2例伤后12～24h内出现突然神志不清，呼吸急促(R>40次/min)。1例于24h后出现抽搐、精神兴奋，经急救后呈昏迷状态。2例于创伤后24h内出现双眼睑皮肤出血点。1例昏迷1天后于上胸部、颈部及双眼睑出现皮肤出血点。体温升高5例次，为38.0～40.5℃，脉搏增快6例次，为105～150次/min之间，呼吸频速5例次，为30～42次/min，3例次血压低于12.0/7.60 kPa，4例次脉压差小于2.7kPa。
1.3 辅助检查
红细胞低于3.2×1012/L者6例，血红蛋白低于100g/L者5例，血小板低于100×109/L 4例，血气分析动脉血氧分压(PaO2)<6.8kPa 2例，6.8～8.0kPa之间者4例，尿检：见脂肪滴2例。外伤4天后血脂肪酶上升者3例。胸片示：双肺呈暴风雪样改变2例。
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1.4 急救及治疗方法
(1)对骨折特别是下肢长管状骨折采取及时有效妥善制动；(2)维持有效循环血量，防治创伤性休克，早期达到出入量的负平衡；(3)保持呼吸道通畅，必要时行气管切开予机械通气；(4)早期予降温、纠正脑缺氧、脑水肿；(5)早期予大剂量激素治疗；(6)适宜地选用低分子右旋糖酐、肝素、白蛋白及极化液等药物治疗；(7)预防并发感染。
1.5 结果
治愈4例，无后遗症。死亡2例(1例并发感染，1例危重抢救无效)。
2 讨论
据文献报道，本病发生率在因骨折而死亡的患者中，病理检查可达90%～100%，而临床报告约占1%左右，平均发生率占7%。在各类骨折后，临床脂肪栓塞平均死亡率为16.3%[1]。随着近年来交通事故及建筑中坠落伤患者的增加，对于临床医生特别是急诊科及骨伤科医生，在思想上采取治疗措施的各个环节，包括预防、诊断、护理着手，应认真对待，否则常易发生不应有的诊断延误、救治失当而危及病人生命。
, 百拇医药
2.1 临床特点及诊断
创伤骨折后是否发生脂肪栓塞综合征以及其临床表现如何，取决于许多因素，个体差异极大，目前根据发病机理、病理改变、临床特征及相应的临床检验Sevitt将其分为三种临床类型：暴发型(急性)、完全型(典型型、非暴发型、亚急型)及不完全型(部分型、亚临床型)[2]。本组病例经尸检证实1例为暴发型，2例符合不完全型，另3例临床表现符合完全型脂肪栓塞综合征。目前临床上一般采用鹤田登修订的Gurd诊断标准[1]，根据这一标准，本组有4例符合主要标准(即非脑外伤的脑部症状、点状出血、呼吸系统症状并脑部X线表现)中二项，2例符合一项主要标准(点状出血)、二项次要标准(动脉血氧分压低<8.0kpa)及Hb降低10g以下)及五项参考指标(脉快、发热、血小板减少、尿中出现脂肪滴、血沉快)。
2.2 做好预防措施
, 百拇医药
实验证明，髓腔内压力只要较正常高出0.49～0.98kPa时，即可使注射到髓腔内的脂小球进入静脉[1]。而且，在休克和低血容量时，脂滴更易入血而引起FES。从速使创伤或休克病例的血流动力和心血管功能恢复达稳定状态应是防止脂肪栓塞的最根本措施，骨折部位的妥善固定更具有直接的预防脂肪栓塞的意义[9]。因此，骨折早期即应行有效妥善的制动，同时加强观察，纠正低血容量(表现为脉快、面色苍白、血压偏低)。因为休克可诱发和加重FES的发生和发展，在休克未完全纠正之前，仅行妥善固定骨折伤肢，切忌进行骨折的整复。本组中1例因在当地医院就诊，在转运至本院急诊科之前未作有效制动，血压偏低(BP12.5/8.0kpa)，未补充血容量，导致病情进展凶险，经抢救无效死亡。此教训应引起重视。
2.3 及时施行救治
在药物治疗上，目前尚无一种药物可直接溶解脂肪、消除脂栓。因此，发生FES后，急救及治疗的关键是以症状治疗为主，特别是保护肺、脑器官功能、纠正低氧血症、防治各种并发症。及时进行人工通气以纠正低氧血症；应用大剂量皮质激素及大剂量维生素C，可望降低死亡率，提高抢救成功率。
参考文献
1 王亦璁.创伤早期处理.北京：人民卫生出版社，1994.55～57
2 王战朝.现代创伤与急救.北京：北京科学技术出版社，1997.56～61
收稿：1998-03-12
修回：1998-07-12, 百拇医药