重症急性胰腺炎治疗近况
作者：莫绍雄
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：重症急性胰腺炎；中西医治疗；综述
广西中医学院学报990373 中图分类号 R576
重症急性胰腺炎(简称SAP)是外科常见的急腹症，发病急，变化快，治疗仍然十分困难。发病后在胰酶作用下，引起胰腺自身消化，组织出血坏死，常常引起多种并发症，病情凶险，死亡率高。但近年来，由于危重病监护室的建立及治疗措施的改善，SAP死亡率已有明显下降。现对近年来有关SAP治疗情况进行简单回顾。
1 手术时机及手术方式
许多学者对重症急性胰腺炎手术时机及手术方式有不同的观点，因为手术指征及手术的选择直接影响病人的预后。过去国外学者主张早期手术〔1〕，我国学者也曾提出早期手术意见。多数学者〔2〕主张一旦诊断明确，立即手术。但也有作者〔3〕提出早期(10天内)是胰腺炎本身问题，后期则是胰外损害问题，治疗上要求也有所不同。到80年代后期张圣道等〔4〕提出“个体化治疗”方案，即对一些尚无感染尚无并发症的早期坏死性胰腺炎病例，先行非手术治疗或腹腔灌洗，使病人渡过急性期，行CT随访，待病变局限、包裹后再作后期手术，一旦发现病灶扩大、感染、病情恶化再作晚期手术。如有感染及并发症者则仍需早期手术。这一观点已被大多数人〔5〕接受。在此基础上有人〔5〕提出最佳手术时机应与SAP自然病情相适应，避免在发病后1～7天，尤其在入院12小时内手术。关克勤〔6〕等认为年龄大于60岁者，经24～48小时保守治疗效果欠佳者，应积极手术治疗。手术基本方式主要有灌洗引流术、坏死组织清除术、胰腺规则性切除术以及辅助性“三造瘘”术，即减压性胃造瘘、营养性空肠造瘘、探查及减压性胆道引流以及术后灌洗。这些术式是大多数人〔7〕采用的术式，并根据病情灵活运用。在引流途径上也有经后上腰腹膜后引流〔8〕。陈立行等〔9〕报导对75例重症急性胰腺炎手术时采取胰腺包膜切开、坏死灶清除、胰床松解、多管引流及术后充分胰腺冲洗，疗效满意。
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2 非手术治疗
目前对SAP治疗强调在“个体化治疗”原则指导下进行“综合性治疗”，这是治疗观念上的更新。通过临床实践非手术能治愈大多数SAP，治疗效果明显优于手术治疗。刘胜利等〔8〕对24例SAP非手术治疗患者进行了前瞻性研究，结果非手术组12例均治愈，12例手术有5例死亡。王炳煌等〔10〕总结了93例SAP治疗经验，手术53例，死亡15例；非手术组40例，死亡5例。认为早期手术未能改善初期休克、胰腺广泛坏死、器官衰竭等并发症的预后。非手术治疗主要包括：
2.1 禁食禁水，胃肠减压 减少食物对胰腺的刺激，从而减少胰腺外分泌。胃肠减压可以减轻腹胀，同时减少胃液对胰腺刺激，使胰腺处于“休息”状态。利于损伤的胰腺修复。禁食时间应根据病情而定，一般2～3周。
2.2 持续吸氧，必要时应用呼吸机辅助呼吸 成人呼吸窘迫综合症(ARDS)往往是SAP早期死亡主要原因〔11，12〕，给氧可以提高血氧浓度，改善全身重要器官氧供应。几乎每一个SAP病人都存在低氧血症，必须早期给氧。定期进行血气监测，当病人出现ARDS或有ARDS倾向时，需应用呼吸机辅助呼吸。
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2.3 输液、纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，抗休克 SAP初期主要病理生理为胰酶的激活，细胞因子诱生，胰酶血症和休克。SAP病人往往出现血容量下降和代谢性酸中毒，必须及时输液纠正内环境紊乱。多次输新鲜血浆(400ml/d)及人血白蛋白(40～60g/d)，以提高血浆胶体渗透压，增强机体抗病能力，同时提供抗胰酶活性物质〔13〕。
2.4 适当应用利尿剂及导泻剂 利尿剂的应用必须在充分补液，血容量充足的基础上使用。由于SAP病人腹腔及腹膜后有大量胰性渗出液，应用利尿剂后可以减少腹腔积液，同时可以排除身体内的酶性物质。早期应用硫酸镁可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，减少肠道内细菌移位。可以扩Oddi氏括约肌，利于胆汁排泄，减少胆道细菌返流入胰管的机会。
2.5 营养支持 舒志军等〔14〕认为营养支持可以降低急性胰腺炎并发症的发生率、提高治愈率，对中、重度急性胰腺炎一般采用2～3周肠外营养支持，提供104.5kj/(kg*d)非蛋白质热量及约1.2g蛋白质。有人〔15〕认为一般在入院或术后48小时内开始全胃肠外营养(TPN)，PN持续时间超过二周，肠内营养(EN)起始时间在8～14内时死亡率最低。肠道营养液从小剂量、低浓度逐日向大剂量、高浓度递增，PN逐渐减量。肠道营养液必须是低脂、无需消化即可吸收的要素膳，并自远离屈氏韧带的空肠内输入为原则。
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2.6 抑制胰腺外分泌及抑酶疗法 顾凤元等〔16〕报导区域性动脉灌注5—FU治疗急性坏死性胰腺炎获得满意效果。抑肽酶能抑制胰蛋白酶的活性，临床上也用于治疗SAP。近年来生长抑素治疗急性胰腺炎效果显著，广泛应用于临床的是善得定(Sandostatin)，它是一种8肽生长抑素，半衰期为90min。实验证明生长抑素八肽抑制胰酶的释放，能改善急性胰腺炎的微循环，改善临床症状。善得定治疗0.1～0.2mg每小时一次。
2.7 预防性应用抗菌素 吴承堂等〔17〕实验提示急性坏死性胰腺炎后48小时肠通透性即出现病理性升高，肠粘膜屏障受到严重破坏，发生肠道细菌移位。因此必须早期应用广谱抗菌素，静脉用的抗菌素在胆汁中必须有较高的浓度，还应注意选用能透过血胰屏障的抗菌素。张圣道等〔18〕认为要定期做痰、尿、粪、血、胆汁、创口渗液、引流液等各种体液的细菌及霉菌培养，便于针对病原菌使用抗菌素。同时主张从发病后第2周开始就使用大扶康作为霉菌感染预防用药。孙家邦等〔19〕总结107例重症急性胰腺炎静脉给予环丙沙星0.2克加甲硝唑0.5克，每12小时一次，若发生感染则根据病情或药敏试验选用有效治疗性抗菌药物，结果降低了继发胰腺感染的发生率和死亡率。
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2.8 中医中药治疗 中医治疗急性胰腺炎主要是清热解毒，疏肝理气，活血化瘀和通里攻下。可用复方丹参注射液静滴，清胰汤内服或灌肠。最近有实验研究提示〔20〕清胰汤能全面减轻急性坏死性胰腺炎引发的多方面的病理生理变化，对肠粘膜屏障有保护作用，能明显减少细菌移位和感染发生的机会，降低病死率，加速机体康复。蒋俊明等〔21〕以益活清下法为主的中西医结合综合疗法治疗SAP，病程2周内以清热解毒、通里攻下、活血化瘀为主，用“柴芩承气汤”(大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、银花、蒲公英等)为主方随证加减。病程2周后以调理脾胃、滋阴益气活血为主，辨证施治。提高了SAP治愈率，降低病死率。
目前有关SAP手术时机基本观点是不主张早期手术，手术方式上没有一种固定的术式对每一个病人都适用，但手术尽可能选择创伤小、简便、迅速且有效的术式。要提高SAP治愈率应在“个体化治疗”原则指导下，进行“综合治疗”，特别是在中西医结合治疗方面值得进一步探索。
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参考文献
〔1〕Mercer L C, Saltzstein E C, Peacock J B, et al. Early surgery for biliary pancreatitis. Am J Surg,1984,148:749
〔2〕张臣烈，张圣道.急性胰腺炎治疗原则.实用外科杂志.1989，9(1)：44
〔3〕王宇，黎占良，刘永雄.第三届胰腺疾病专题讨论会纪要.中华外科杂志.1991，29(1)：86
〔4〕张圣道，张臣烈.139例急性坏死性胰腺炎外科治疗总结.中华外科杂志.1991，29(1)：54
〔5〕武永忠，吴金生，何泽生，等.重症胰腺炎手术时机和手术方式的选择.中华外科杂志.1998，36(4)：215
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〔6〕关克勤，高增润，韩连壁.重症急性胰腺炎手术指征和手术方式的探讨.中华外科杂志.1998，36(12)：744
〔7〕Managemen.Paajanen H,Toakkola M,Karjalainen J,etal.Changing strategies in the surgical of acute necrotizing pancereatitis. Int Surg,1994,79:72
〔8〕张肇达，严律南，韦靖江，等.急性坏死性胰腺炎引流术的途径.普外临床.1992，7(3)：181
〔9〕齐立行，陈佛来，李洁，等.重症急性胰腺炎的手术时机及术式选择.中华外科杂志.1997，35(2)：77
〔10〕王炳煌，张小文.重症急性胰腺炎的手术与非手术治疗.中华普通外科杂志.1997，12(4)：211
, 百拇医药
〔11〕齐清会，韩耀辉，吴咸中.重症胰腺炎死亡病例分析.中国实用外科杂志.1997，17(4)：230
〔12〕黄宗文，蒋俊明，张肇达，等.85例急性重症胰腺炎死亡原因分析.中西医结合实用临床急救.1998，5(5)：199
〔13〕修典荣，侯宽永，袁炯，等.急性出血坏死性胰腺炎非手术治疗的关键环节.中华普通外科杂志.1997，12(4)：217
〔14〕舒志军，黎介寿.急性胰腺炎的胃肠道并发症.中国实用外科杂志.1998，18(11)：700
〔15〕曹伟新，尹浩然，张臣烈，等.肠内外营养支持在重症胰腺炎治疗中的应用.普外临床.1994，9(5)：285
〔16〕顾凤元，陆永良，潘人伟，等.区域性动脉灌注5—FU治疗急性坏死性胰腺炎.中华外科杂志.1995，33(6)：339
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〔17〕吴承堂，黎沾良，熊德鑫，等.急性坏死性胰腺炎时肠道通透性改变与细菌移位的实验研究.中华普通外科杂志.1997，12(4)：233
〔18〕张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志.1997，35(3)：156
〔19〕孙家邦，朱斌，贾建国，等.抗菌药物对预防重症急性胰腺炎感染的作用.中华普通外科杂志.1997，12(4)：214
〔20〕吴承堂，黎沾良，熊德鑫.中药清胰汤治疗急性坏死性胰腺炎的实验研究.中国中西医结合杂志.1998，18(4)：236
〔21〕蒋俊明，张锐明，黄宗文，等.益活清下法治疗重症胰腺炎.中国中西医结合外科杂志.1994，1(1)：9
收稿日期：1999-03-15, http://www.100md.com
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：重症急性胰腺炎；中西医治疗；综述
广西中医学院学报990373 中图分类号 R576
重症急性胰腺炎(简称SAP)是外科常见的急腹症，发病急，变化快，治疗仍然十分困难。发病后在胰酶作用下，引起胰腺自身消化，组织出血坏死，常常引起多种并发症，病情凶险，死亡率高。但近年来，由于危重病监护室的建立及治疗措施的改善，SAP死亡率已有明显下降。现对近年来有关SAP治疗情况进行简单回顾。
1 手术时机及手术方式
许多学者对重症急性胰腺炎手术时机及手术方式有不同的观点，因为手术指征及手术的选择直接影响病人的预后。过去国外学者主张早期手术〔1〕，我国学者也曾提出早期手术意见。多数学者〔2〕主张一旦诊断明确，立即手术。但也有作者〔3〕提出早期(10天内)是胰腺炎本身问题，后期则是胰外损害问题，治疗上要求也有所不同。到80年代后期张圣道等〔4〕提出“个体化治疗”方案，即对一些尚无感染尚无并发症的早期坏死性胰腺炎病例，先行非手术治疗或腹腔灌洗，使病人渡过急性期，行CT随访，待病变局限、包裹后再作后期手术，一旦发现病灶扩大、感染、病情恶化再作晚期手术。如有感染及并发症者则仍需早期手术。这一观点已被大多数人〔5〕接受。在此基础上有人〔5〕提出最佳手术时机应与SAP自然病情相适应，避免在发病后1～7天，尤其在入院12小时内手术。关克勤〔6〕等认为年龄大于60岁者，经24～48小时保守治疗效果欠佳者，应积极手术治疗。手术基本方式主要有灌洗引流术、坏死组织清除术、胰腺规则性切除术以及辅助性“三造瘘”术，即减压性胃造瘘、营养性空肠造瘘、探查及减压性胆道引流以及术后灌洗。这些术式是大多数人〔7〕采用的术式，并根据病情灵活运用。在引流途径上也有经后上腰腹膜后引流〔8〕。陈立行等〔9〕报导对75例重症急性胰腺炎手术时采取胰腺包膜切开、坏死灶清除、胰床松解、多管引流及术后充分胰腺冲洗，疗效满意。
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2 非手术治疗
目前对SAP治疗强调在“个体化治疗”原则指导下进行“综合性治疗”，这是治疗观念上的更新。通过临床实践非手术能治愈大多数SAP，治疗效果明显优于手术治疗。刘胜利等〔8〕对24例SAP非手术治疗患者进行了前瞻性研究，结果非手术组12例均治愈，12例手术有5例死亡。王炳煌等〔10〕总结了93例SAP治疗经验，手术53例，死亡15例；非手术组40例，死亡5例。认为早期手术未能改善初期休克、胰腺广泛坏死、器官衰竭等并发症的预后。非手术治疗主要包括：
2.1 禁食禁水，胃肠减压 减少食物对胰腺的刺激，从而减少胰腺外分泌。胃肠减压可以减轻腹胀，同时减少胃液对胰腺刺激，使胰腺处于“休息”状态。利于损伤的胰腺修复。禁食时间应根据病情而定，一般2～3周。
2.2 持续吸氧，必要时应用呼吸机辅助呼吸 成人呼吸窘迫综合症(ARDS)往往是SAP早期死亡主要原因〔11，12〕，给氧可以提高血氧浓度，改善全身重要器官氧供应。几乎每一个SAP病人都存在低氧血症，必须早期给氧。定期进行血气监测，当病人出现ARDS或有ARDS倾向时，需应用呼吸机辅助呼吸。
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2.3 输液、纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡，抗休克 SAP初期主要病理生理为胰酶的激活，细胞因子诱生，胰酶血症和休克。SAP病人往往出现血容量下降和代谢性酸中毒，必须及时输液纠正内环境紊乱。多次输新鲜血浆(400ml/d)及人血白蛋白(40～60g/d)，以提高血浆胶体渗透压，增强机体抗病能力，同时提供抗胰酶活性物质〔13〕。
2.4 适当应用利尿剂及导泻剂 利尿剂的应用必须在充分补液，血容量充足的基础上使用。由于SAP病人腹腔及腹膜后有大量胰性渗出液，应用利尿剂后可以减少腹腔积液，同时可以排除身体内的酶性物质。早期应用硫酸镁可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，减少肠道内细菌移位。可以扩Oddi氏括约肌，利于胆汁排泄，减少胆道细菌返流入胰管的机会。
2.5 营养支持 舒志军等〔14〕认为营养支持可以降低急性胰腺炎并发症的发生率、提高治愈率，对中、重度急性胰腺炎一般采用2～3周肠外营养支持，提供104.5kj/(kg*d)非蛋白质热量及约1.2g蛋白质。有人〔15〕认为一般在入院或术后48小时内开始全胃肠外营养(TPN)，PN持续时间超过二周，肠内营养(EN)起始时间在8～14内时死亡率最低。肠道营养液从小剂量、低浓度逐日向大剂量、高浓度递增，PN逐渐减量。肠道营养液必须是低脂、无需消化即可吸收的要素膳，并自远离屈氏韧带的空肠内输入为原则。
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2.6 抑制胰腺外分泌及抑酶疗法 顾凤元等〔16〕报导区域性动脉灌注5—FU治疗急性坏死性胰腺炎获得满意效果。抑肽酶能抑制胰蛋白酶的活性，临床上也用于治疗SAP。近年来生长抑素治疗急性胰腺炎效果显著，广泛应用于临床的是善得定(Sandostatin)，它是一种8肽生长抑素，半衰期为90min。实验证明生长抑素八肽抑制胰酶的释放，能改善急性胰腺炎的微循环，改善临床症状。善得定治疗0.1～0.2mg每小时一次。
2.7 预防性应用抗菌素 吴承堂等〔17〕实验提示急性坏死性胰腺炎后48小时肠通透性即出现病理性升高，肠粘膜屏障受到严重破坏，发生肠道细菌移位。因此必须早期应用广谱抗菌素，静脉用的抗菌素在胆汁中必须有较高的浓度，还应注意选用能透过血胰屏障的抗菌素。张圣道等〔18〕认为要定期做痰、尿、粪、血、胆汁、创口渗液、引流液等各种体液的细菌及霉菌培养，便于针对病原菌使用抗菌素。同时主张从发病后第2周开始就使用大扶康作为霉菌感染预防用药。孙家邦等〔19〕总结107例重症急性胰腺炎静脉给予环丙沙星0.2克加甲硝唑0.5克，每12小时一次，若发生感染则根据病情或药敏试验选用有效治疗性抗菌药物，结果降低了继发胰腺感染的发生率和死亡率。
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2.8 中医中药治疗 中医治疗急性胰腺炎主要是清热解毒，疏肝理气，活血化瘀和通里攻下。可用复方丹参注射液静滴，清胰汤内服或灌肠。最近有实验研究提示〔20〕清胰汤能全面减轻急性坏死性胰腺炎引发的多方面的病理生理变化，对肠粘膜屏障有保护作用，能明显减少细菌移位和感染发生的机会，降低病死率，加速机体康复。蒋俊明等〔21〕以益活清下法为主的中西医结合综合疗法治疗SAP，病程2周内以清热解毒、通里攻下、活血化瘀为主，用“柴芩承气汤”(大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、银花、蒲公英等)为主方随证加减。病程2周后以调理脾胃、滋阴益气活血为主，辨证施治。提高了SAP治愈率，降低病死率。
目前有关SAP手术时机基本观点是不主张早期手术，手术方式上没有一种固定的术式对每一个病人都适用，但手术尽可能选择创伤小、简便、迅速且有效的术式。要提高SAP治愈率应在“个体化治疗”原则指导下，进行“综合治疗”，特别是在中西医结合治疗方面值得进一步探索。
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〔6〕关克勤，高增润，韩连壁.重症急性胰腺炎手术指征和手术方式的探讨.中华外科杂志.1998，36(12)：744
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〔15〕曹伟新，尹浩然，张臣烈，等.肠内外营养支持在重症胰腺炎治疗中的应用.普外临床.1994，9(5)：285
〔16〕顾凤元，陆永良，潘人伟，等.区域性动脉灌注5—FU治疗急性坏死性胰腺炎.中华外科杂志.1995，33(6)：339
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〔17〕吴承堂，黎沾良，熊德鑫，等.急性坏死性胰腺炎时肠道通透性改变与细菌移位的实验研究.中华普通外科杂志.1997，12(4)：233
〔18〕张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志.1997，35(3)：156
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〔20〕吴承堂，黎沾良，熊德鑫.中药清胰汤治疗急性坏死性胰腺炎的实验研究.中国中西医结合杂志.1998，18(4)：236
〔21〕蒋俊明，张锐明，黄宗文，等.益活清下法治疗重症胰腺炎.中国中西医结合外科杂志.1994，1(1)：9
收稿日期：1999-03-15, http://www.100md.com