抗菌药用药分析
作者：苏丽平
单位：广西北海市中医院(北海 536000)
关键词：处方；抗菌药；合理用药
广西中医学院学报990329 摘 要 调查该院门诊处方5000张，其中不合理应用抗菌药的处方有475张，主要表现为：选用药物不妥、用量过大或不足、联用有配伍禁忌及给药方法欠妥等。该文对这些不合理用药现象进行了分析。
中图分类号 R969.3
抗菌药是治疗感染性疾病的主要药物，临床应用非常广泛。为了弄清我院使用抗菌药情况，本人对我院门诊处方进行了一次抽样调查，重点在于了解我院对抗菌药应用的合理性，以供临床用药规范作参考。
1 调查方法
, 百拇医药
1.1 随机对我院1998年3～10月份的门诊处方进行调查，共取样处方5000张，再从中查出有应用抗菌药的处方，并对处方进行归类，分析其合理性。
1.2 合理应用抗菌药的判定依据：以WHO建议的日剂量(DDD)及卫生部医政司医院内感染监控协作小组制定的《关于合理使用抗生素的建议》作依据。
2 结果
抽样调查的处方5000张，其中使用抗菌药的处方3000张，占处方总数的60%。在这些处方中，只用一种抗菌药的处方有1200张，其中有170张不合理；两种抗菌药联用的1080张，有195张不合理；三种抗菌药联用的720张，有110张不合理。总计有475张不合理使用抗菌药的处方，占抗菌药用药处方的15.8%，占总调查处方的9.5%。处方的不合理性主要表现在药物选用、剂量、配伍禁忌及给药方法等几个方面。
3 分析和讨论
, 百拇医药
3.1 抗菌药的选用不妥
3.1.1 哺乳期妇女和婴幼儿应用氟喹诺酮类及头孢唑啉钠等药物。有87张这类处方。头孢唑啉钠主要由肾脏排出，在尿中浓度较血浓度高，对肾脏有损害作用，婴幼儿的肝肾功能不全，应慎用对肝肾损害较大的抗菌药。氟喹诺酮类药物对软骨有损害作用〔1〕，婴幼儿也应慎用。
3.1.2 头孢类、庆大霉素等抗菌药与速尿同时应用。有14张这类处方。在某些心、肝、肾性水肿患者中，在使用速尿或其他利尿药的同时，由于内感染而应用上述药物中的任何一种，会增加这些药物对肾或耳的毒性〔2〕。例如应用头孢类药物，可增加对肾的毒性，引起肾小管坏死，尤其用大剂量或已有肾功能不全者更易发生。如应用庆大霉素、卡那霉素等氨基甙类抗菌药，则会引起听力下降。因此应用利尿药时应避免与上述两类抗菌药合用。
3.2 抗菌药用量过大或不足
, 百拇医药
3.2.1 抗菌药用量过大。主要是某些患儿抗菌药的的用量没有按照小儿的用药剂量进行计算，而是盲目加大剂量。如某患儿，
a，处方给药PGNa 80万u×4瓶加入5%GS 100ml中ivgtt。按照小儿用药剂量计算〔3〕，青霉素iv用量一般为5万～20万u/kg*d，分2～4次给药。所以该患儿抗菌药用量偏大，容易产生毒性反应。新生儿由于血清白蛋白与药物结合偏低，肝肾功能也不全，用量更应以正常范围内偏小剂量为宜。
3.2.2 抗菌药用量不足。药量不够或不足一个疗程，往往会使细菌对药物产生抵抗力，以至药效降低，甚至失效。在这次调查中，发现有的医生使用复方新诺明按成人剂量为一天二次，一次二片。科学的方法，应首次剂量加倍〔4〕一开始就获得近似的稳态血浓，迅速达到有效范围(50～150μg/ml)，以后每日二次，每次二片维持浓度为最理想的给药方案。因此，临床医院应根据药物的半衰期，来确定药物的有效用药剂量。
, 百拇医药
3.3 联用抗菌药问题
调查表明，联用抗菌药较普遍。联用抗菌药的原则应具有协同作用，一般以两种抗菌药联用为好。这次调查发现不合理联用主要表现在两方面：一是联用过多且有配伍禁忌，有76张处方。如处方中有青霉素、红霉素、SMZCO等三种抗菌药联用，其中青霉素与红霉素属配伍禁忌，两者使用有拮抗作用〔5〕。青霉素是快速杀菌剂，通过干扰细菌细胞壁的合成而达到杀菌目的，对细菌在分裂繁殖旺盛期作用最强。而红霉素则是快速抑菌剂，应用红霉素后，细菌基本上处于静止状态，致使青霉素杀菌效果减弱，甚至失效。因此此两药应避免联用。另外还发现有其他与此药理拮抗相类似的抗菌药联用，如先锋霉素(头孢氨苄、头孢唑啉钠)与大环内脂类药(麦迪霉素等)等的联合用药。二是重复用药。其中青霉素与氨苄青霉素的联用较多，其目的可能是试图达到协同作用，但这种联用属重复用药，往往易使细菌产生耐药性〔6〕。因此临床医生应有针对性地选用抗菌药，对单一感染的应选用对此菌种敏感甚至特效的窄谱抗菌药，对混合感染亦应根据其菌种特性选用广谱抗菌药或选用对细菌有效的两种抗菌药物，尽量避免大范围地使用多种抗菌药，以免造成机体菌群失调而降低免疫功能，并且会引起二重感染。
, http://www.100md.com
3.4 抗菌药给药方法不妥
此类处方188张。调查发现，青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉钠给药方法往往是大剂量抗菌药加入一定量输液中ivgtt、qd，这是一种剂量与效应关系陈旧的治疗方法，不能保持有效的杀菌浓度。现在已用血药浓度衡量效应，要求青霉素类及头孢菌素类抗菌药不论im、iv、ivgtt均采用间歇给药法，即将每次剂量溶于100ml输液中滴注1h，1日3～4次，或静脉内分次推注，按q8h或q6h给药。因为大剂量抗菌药qd的给药方法，每天仅一次峰浓度，维持有效血药浓度时间短，药效差；而间歇给药，可以维持有效血药浓度，增强抗菌作用，每天能有3～4次峰浓度，较好地发挥繁殖期杀菌的优势。仇怡堂〔7〕的实验证明，间歇给药能使组织间液的药物浓度及杀菌指数提高，使疗效增加。这是一种对治疗比较有效的给药方法，但也存在一些实际问题，比如病人离医疗单位远、给药频繁、花时间多、费用高、小孩接受不了等。除非是病情需要，否则医生少用这种间歇给药方法。
, 百拇医药 这一次门诊处方调查的结果，表明抗菌药在临床治疗中是应用最广泛和最主要的一种抗感染药物，同时也发现的确存在一些抗菌药用药不合理的现象。临床医生应根据抗菌药的应用原则、联用原则以及患者的生理特点等多方面考虑选用抗菌药，以保证抗菌药应用合理、有效、安全。
参考文献
〔1〕戴白英.实用抗菌药物学.上海科学技术出版社，1994，272～273
〔2〕李锡岩.利尿药与一些药物的相互作用.新医学.1991，22(10)：545
〔3〕陈孝治.新编实用药物手册.长沙：湖南科学技术出版社，1994，3～5
〔4〕王冬琼.浅谈药物的合理使用.实用中西医结合杂志.1993，12(6)：374～375
〔5〕郑洪、叶之斌.几种抗生素与某些抗菌药的联合作用.药学进展.1995，19(4)：255～256
〔6〕张永信.小儿细菌性肺炎常规应用青霉毒G和氨苄青霉素是否合理.中级医刊.1994，29(4)：60
〔7〕仇怡堂，戴德哉.抗生素一日一次给药方案的药动学与药效学的理论依据.中国药学杂志.1995，30(7)：424
收高日期：1999-04-16, 百拇医药
单位：广西北海市中医院(北海 536000)
关键词：处方；抗菌药；合理用药
广西中医学院学报990329 摘 要 调查该院门诊处方5000张，其中不合理应用抗菌药的处方有475张，主要表现为：选用药物不妥、用量过大或不足、联用有配伍禁忌及给药方法欠妥等。该文对这些不合理用药现象进行了分析。
中图分类号 R969.3
抗菌药是治疗感染性疾病的主要药物，临床应用非常广泛。为了弄清我院使用抗菌药情况，本人对我院门诊处方进行了一次抽样调查，重点在于了解我院对抗菌药应用的合理性，以供临床用药规范作参考。
1 调查方法
, 百拇医药
1.1 随机对我院1998年3～10月份的门诊处方进行调查，共取样处方5000张，再从中查出有应用抗菌药的处方，并对处方进行归类，分析其合理性。
1.2 合理应用抗菌药的判定依据：以WHO建议的日剂量(DDD)及卫生部医政司医院内感染监控协作小组制定的《关于合理使用抗生素的建议》作依据。
2 结果
抽样调查的处方5000张，其中使用抗菌药的处方3000张，占处方总数的60%。在这些处方中，只用一种抗菌药的处方有1200张，其中有170张不合理；两种抗菌药联用的1080张，有195张不合理；三种抗菌药联用的720张，有110张不合理。总计有475张不合理使用抗菌药的处方，占抗菌药用药处方的15.8%，占总调查处方的9.5%。处方的不合理性主要表现在药物选用、剂量、配伍禁忌及给药方法等几个方面。
3 分析和讨论
, 百拇医药
3.1 抗菌药的选用不妥
3.1.1 哺乳期妇女和婴幼儿应用氟喹诺酮类及头孢唑啉钠等药物。有87张这类处方。头孢唑啉钠主要由肾脏排出，在尿中浓度较血浓度高，对肾脏有损害作用，婴幼儿的肝肾功能不全，应慎用对肝肾损害较大的抗菌药。氟喹诺酮类药物对软骨有损害作用〔1〕，婴幼儿也应慎用。
3.1.2 头孢类、庆大霉素等抗菌药与速尿同时应用。有14张这类处方。在某些心、肝、肾性水肿患者中，在使用速尿或其他利尿药的同时，由于内感染而应用上述药物中的任何一种，会增加这些药物对肾或耳的毒性〔2〕。例如应用头孢类药物，可增加对肾的毒性，引起肾小管坏死，尤其用大剂量或已有肾功能不全者更易发生。如应用庆大霉素、卡那霉素等氨基甙类抗菌药，则会引起听力下降。因此应用利尿药时应避免与上述两类抗菌药合用。
3.2 抗菌药用量过大或不足
, 百拇医药
3.2.1 抗菌药用量过大。主要是某些患儿抗菌药的的用量没有按照小儿的用药剂量进行计算，而是盲目加大剂量。如某患儿，
a，处方给药PGNa 80万u×4瓶加入5%GS 100ml中ivgtt。按照小儿用药剂量计算〔3〕，青霉素iv用量一般为5万～20万u/kg*d，分2～4次给药。所以该患儿抗菌药用量偏大，容易产生毒性反应。新生儿由于血清白蛋白与药物结合偏低，肝肾功能也不全，用量更应以正常范围内偏小剂量为宜。3.2.2 抗菌药用量不足。药量不够或不足一个疗程，往往会使细菌对药物产生抵抗力，以至药效降低，甚至失效。在这次调查中，发现有的医生使用复方新诺明按成人剂量为一天二次，一次二片。科学的方法，应首次剂量加倍〔4〕一开始就获得近似的稳态血浓，迅速达到有效范围(50～150μg/ml)，以后每日二次，每次二片维持浓度为最理想的给药方案。因此，临床医院应根据药物的半衰期，来确定药物的有效用药剂量。
, 百拇医药
3.3 联用抗菌药问题
调查表明，联用抗菌药较普遍。联用抗菌药的原则应具有协同作用，一般以两种抗菌药联用为好。这次调查发现不合理联用主要表现在两方面：一是联用过多且有配伍禁忌，有76张处方。如处方中有青霉素、红霉素、SMZCO等三种抗菌药联用，其中青霉素与红霉素属配伍禁忌，两者使用有拮抗作用〔5〕。青霉素是快速杀菌剂，通过干扰细菌细胞壁的合成而达到杀菌目的，对细菌在分裂繁殖旺盛期作用最强。而红霉素则是快速抑菌剂，应用红霉素后，细菌基本上处于静止状态，致使青霉素杀菌效果减弱，甚至失效。因此此两药应避免联用。另外还发现有其他与此药理拮抗相类似的抗菌药联用，如先锋霉素(头孢氨苄、头孢唑啉钠)与大环内脂类药(麦迪霉素等)等的联合用药。二是重复用药。其中青霉素与氨苄青霉素的联用较多，其目的可能是试图达到协同作用，但这种联用属重复用药，往往易使细菌产生耐药性〔6〕。因此临床医生应有针对性地选用抗菌药，对单一感染的应选用对此菌种敏感甚至特效的窄谱抗菌药，对混合感染亦应根据其菌种特性选用广谱抗菌药或选用对细菌有效的两种抗菌药物，尽量避免大范围地使用多种抗菌药，以免造成机体菌群失调而降低免疫功能，并且会引起二重感染。
, http://www.100md.com
3.4 抗菌药给药方法不妥
此类处方188张。调查发现，青霉素、氨苄青霉素、头孢唑啉钠给药方法往往是大剂量抗菌药加入一定量输液中ivgtt、qd，这是一种剂量与效应关系陈旧的治疗方法，不能保持有效的杀菌浓度。现在已用血药浓度衡量效应，要求青霉素类及头孢菌素类抗菌药不论im、iv、ivgtt均采用间歇给药法，即将每次剂量溶于100ml输液中滴注1h，1日3～4次，或静脉内分次推注，按q8h或q6h给药。因为大剂量抗菌药qd的给药方法，每天仅一次峰浓度，维持有效血药浓度时间短，药效差；而间歇给药，可以维持有效血药浓度，增强抗菌作用，每天能有3～4次峰浓度，较好地发挥繁殖期杀菌的优势。仇怡堂〔7〕的实验证明，间歇给药能使组织间液的药物浓度及杀菌指数提高，使疗效增加。这是一种对治疗比较有效的给药方法，但也存在一些实际问题，比如病人离医疗单位远、给药频繁、花时间多、费用高、小孩接受不了等。除非是病情需要，否则医生少用这种间歇给药方法。
, 百拇医药 这一次门诊处方调查的结果，表明抗菌药在临床治疗中是应用最广泛和最主要的一种抗感染药物，同时也发现的确存在一些抗菌药用药不合理的现象。临床医生应根据抗菌药的应用原则、联用原则以及患者的生理特点等多方面考虑选用抗菌药，以保证抗菌药应用合理、有效、安全。
参考文献
〔1〕戴白英.实用抗菌药物学.上海科学技术出版社，1994，272～273
〔2〕李锡岩.利尿药与一些药物的相互作用.新医学.1991，22(10)：545
〔3〕陈孝治.新编实用药物手册.长沙：湖南科学技术出版社，1994，3～5
〔4〕王冬琼.浅谈药物的合理使用.实用中西医结合杂志.1993，12(6)：374～375
〔5〕郑洪、叶之斌.几种抗生素与某些抗菌药的联合作用.药学进展.1995，19(4)：255～256
〔6〕张永信.小儿细菌性肺炎常规应用青霉毒G和氨苄青霉素是否合理.中级医刊.1994，29(4)：60
〔7〕仇怡堂，戴德哉.抗生素一日一次给药方案的药动学与药效学的理论依据.中国药学杂志.1995，30(7)：424
收高日期：1999-04-16, 百拇医药
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