35例开放性胫腓骨骨干骨折感染原因分析与处理
作者：曾 平 朱少廷
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：胫腓骨骨干骨折；开放性骨折；感染
广西中医学院学报990318 中图分类号 R683.42
我科从1972～1997年共收治131例开放性胫腓骨骨干骨折，其中35例并发感染，感染率为26.72%。现对感染发生的原因进行分析，并提出相关的防治措施，以减少此类并发症的发生。
1 临床资料
本组35例中，男24例，女11例；年龄15～62岁，平均34.9岁；左侧14例，右侧21例；车祸27例，高处跌伤5例，机器绞伤2例，重物压伤1例；上1/3骨折4例，中1/3骨折4例，下1/3骨折27例；粉碎性骨折27例，斜形骨折5例，横断形骨折3例；伤口面积最小1cm2，最大50cm2。所有患者均在受伤8小时内行急诊清创术后一期闭合创面，骨折行内固定24例，行外固定11例，损伤程度按文献〔1〕分类，Ⅰ级损伤31例，其中2例感染，占6.45%；Ⅱ级损伤71例，其中19例感染，占26.76%；Ⅲ级损伤29例，其中14例感染，占48.28%。在35例感染病例中，软组织感染30例，占22.9%，骨感染5例，占3.82%。行清创后伤口直接缝合术26例，行原始创面游离植皮术6例，行伤口减张皮瓣转移术3例。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 感染的原因
2.1.1 与软组织损伤和骨骼损伤的程度及污染程度密切相关。本组发生感染的病例主要在Ⅱ、Ⅲ级损伤，其感染率分别为26.76%和48.28%，其损伤多为车祸及压轧伤，撞击碾挫暴力大，且多为高能损伤，创面广，骨折多为粉碎型，污染严重，有的皮肤，骨骼缺损，肌肉撕脱，创口边缘皮肤及深部软组织挫伤较重，故软组织和骨骼损伤及污染严重者易并发感染。
2.1.2 与医师清创不彻底有关。开放性骨折的伤口正好是暴力的着力点，皮肤挫伤严重，特别是骨折端从里向外穿出的病人，皮肤伤口往往很小，而皮损小的组织却损伤严重，清创时常估计不足。在Ⅰ级损伤发生感染的2例中，患者伤口并不大，但伤口周围有轻度的挫伤，清创时没有将挫伤的皮肤和无生机的筋膜，肌肉等组织完全切除而进行缝合，结果组织坏死发生感染。有3例Ⅱ级损伤的患者伤口清创后行减张皮瓣转移缝合，减张伤口经植皮后愈合良好，但原伤口因清创不彻底而感染。可见，如何正确认识开放伤口的特点，进行有步骤彻底清创，是预防感染的关键。
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2.1.3 与内固定手术切口选择不当和内固定物应用不妥有关。开放性胫腓骨骨干骨折，做坚强可靠的内固定能使骨折端稳定，有利骨折愈合，患者还能早期进行功能锻炼，达到良好的功能恢复。即使发生感染，对伤口的换药及护理也极为方便，可减少患者痛苦和医护人员的工作量，故对开放性胫腓骨骨干骨折我们主张积极应用内固定。认为在开放性骨折中，应用内固定会增加感染机会而不敢应用是片面的。内固定物本身并不是导致感染的因素，但内固定又必然导致更重的软组织损伤，所以选择内固定应十分严格，以时间上而言，伤后在8h内能进行彻底清创者，应该作内固定。在固定物上能用简单的内固定物就可以稳定骨折，就不必采用较复杂的内固定物。做内固定的皮肤切口，我们主张最好是不在原伤口处进行，因为从皮肤挫伤或撕裂伤、切割伤的伤口清创后延长手术切口，会加重原始伤口的损伤，破坏局部软组织血液循环，使局部组织抵抗力降低，易出现原始伤口皮肤坏死而感染。本组中有14例为伤口清创后沿伤口延长切口。其中10例出现原伤口感染。
2.1.4 与伤口闭合不当有关。对于某些病例，在清创过程中，医师为了能直接缝合创缘皮肤而切创不够，保留了挫伤且无血液供应的皮肤而进行直接缝合，结果创缘皮肤裂开，引起感染。有时缝合时皮肤张力过大，仍勉强直接缝合，导致创口裂开，或创缘皮肤坏死，也很常见。本组清创后直接缝合发生感染者就有26例，遇此情况，我们主张采用减张皮瓣缝合，在原创面上做游离植皮术是失败的，因胫腓骨位于皮下，组织少，术后组织水肿，皮片难以成活。本组有6例行原始创面游离植皮术，4例发生皮片溶解，2例植皮区边缘皮肤坏死。
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2.2 感染后的处理
一旦发现伤口有感染趋势，应立即拆去部分或全部缝线，将伤口部分或全部敞开，以减少局部张力，改善血运，并调整有效的抗生素，配合清热解毒的中药内服，外用中药，我们常规用十一方酒纱布外敷，每日换药一次，一般均可控制感染。若已形成脓腔，要及时地扩大伤口，并用十一方酒纱布与拔毒生肌膏交替外敷〔2〕，可使坏死组织逐渐溶解脱落，肉芽组织生长而使创面愈合。对于骨头暴露在外者，要根据不同情况作不同处理。如果骨头暴露时间不长，骨皮质表层因营养不良而坏死，我们在皮质上钻孔，使新鲜血液从骨髓流出，而对骨头暴露时间太长但无骨感染者，则用咬骨钳将暴露的坏死骨皮质咬掉至骨髓腔，然后外敷十一方酒纱布1～2天后，改用拔毒生肌膏外敷，每日换药一次，经这样处理肉芽就可逐渐生长覆盖创面。若创面较大，且经换药后肉芽组织生长良好，可行植皮术使创面愈合。
本组30例软组织感染的病例经以上处理后均获治愈。若发生骨感染者，均行手术清创，伤口中有窦道的切除窦道，将无生机，无血液循环的死骨切除，坏死组织和硬化骨也要彻底清除干净；有内固定物的取出内固定物，伤口充分引流。术后仍用十一方酒纱布和拔毒生肌膏交替外敷，每日换药一次。并给予补养气血，托里排脓的中药内服。本组骨感染5例均获得治愈，5年后未见复发。
参考文献
〔1〕朱少廷，黄海滨.胫腓骨开放性骨折的治疗.中国中医骨伤科.1993，1(4)：8
〔2〕朱少廷.中西医结合治疗外伤性骨髓炎34例.广西中医药.1984，7(3)：125
收稿日期：1999-05-24, http://www.100md.com
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：胫腓骨骨干骨折；开放性骨折；感染
广西中医学院学报990318 中图分类号 R683.42
我科从1972～1997年共收治131例开放性胫腓骨骨干骨折，其中35例并发感染，感染率为26.72%。现对感染发生的原因进行分析，并提出相关的防治措施，以减少此类并发症的发生。
1 临床资料
本组35例中，男24例，女11例；年龄15～62岁，平均34.9岁；左侧14例，右侧21例；车祸27例，高处跌伤5例，机器绞伤2例，重物压伤1例；上1/3骨折4例，中1/3骨折4例，下1/3骨折27例；粉碎性骨折27例，斜形骨折5例，横断形骨折3例；伤口面积最小1cm2，最大50cm2。所有患者均在受伤8小时内行急诊清创术后一期闭合创面，骨折行内固定24例，行外固定11例，损伤程度按文献〔1〕分类，Ⅰ级损伤31例，其中2例感染，占6.45%；Ⅱ级损伤71例，其中19例感染，占26.76%；Ⅲ级损伤29例，其中14例感染，占48.28%。在35例感染病例中，软组织感染30例，占22.9%，骨感染5例，占3.82%。行清创后伤口直接缝合术26例，行原始创面游离植皮术6例，行伤口减张皮瓣转移术3例。
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2 讨论
2.1 感染的原因
2.1.1 与软组织损伤和骨骼损伤的程度及污染程度密切相关。本组发生感染的病例主要在Ⅱ、Ⅲ级损伤，其感染率分别为26.76%和48.28%，其损伤多为车祸及压轧伤，撞击碾挫暴力大，且多为高能损伤，创面广，骨折多为粉碎型，污染严重，有的皮肤，骨骼缺损，肌肉撕脱，创口边缘皮肤及深部软组织挫伤较重，故软组织和骨骼损伤及污染严重者易并发感染。
2.1.2 与医师清创不彻底有关。开放性骨折的伤口正好是暴力的着力点，皮肤挫伤严重，特别是骨折端从里向外穿出的病人，皮肤伤口往往很小，而皮损小的组织却损伤严重，清创时常估计不足。在Ⅰ级损伤发生感染的2例中，患者伤口并不大，但伤口周围有轻度的挫伤，清创时没有将挫伤的皮肤和无生机的筋膜，肌肉等组织完全切除而进行缝合，结果组织坏死发生感染。有3例Ⅱ级损伤的患者伤口清创后行减张皮瓣转移缝合，减张伤口经植皮后愈合良好，但原伤口因清创不彻底而感染。可见，如何正确认识开放伤口的特点，进行有步骤彻底清创，是预防感染的关键。
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2.1.3 与内固定手术切口选择不当和内固定物应用不妥有关。开放性胫腓骨骨干骨折，做坚强可靠的内固定能使骨折端稳定，有利骨折愈合，患者还能早期进行功能锻炼，达到良好的功能恢复。即使发生感染，对伤口的换药及护理也极为方便，可减少患者痛苦和医护人员的工作量，故对开放性胫腓骨骨干骨折我们主张积极应用内固定。认为在开放性骨折中，应用内固定会增加感染机会而不敢应用是片面的。内固定物本身并不是导致感染的因素，但内固定又必然导致更重的软组织损伤，所以选择内固定应十分严格，以时间上而言，伤后在8h内能进行彻底清创者，应该作内固定。在固定物上能用简单的内固定物就可以稳定骨折，就不必采用较复杂的内固定物。做内固定的皮肤切口，我们主张最好是不在原伤口处进行，因为从皮肤挫伤或撕裂伤、切割伤的伤口清创后延长手术切口，会加重原始伤口的损伤，破坏局部软组织血液循环，使局部组织抵抗力降低，易出现原始伤口皮肤坏死而感染。本组中有14例为伤口清创后沿伤口延长切口。其中10例出现原伤口感染。
2.1.4 与伤口闭合不当有关。对于某些病例，在清创过程中，医师为了能直接缝合创缘皮肤而切创不够，保留了挫伤且无血液供应的皮肤而进行直接缝合，结果创缘皮肤裂开，引起感染。有时缝合时皮肤张力过大，仍勉强直接缝合，导致创口裂开，或创缘皮肤坏死，也很常见。本组清创后直接缝合发生感染者就有26例，遇此情况，我们主张采用减张皮瓣缝合，在原创面上做游离植皮术是失败的，因胫腓骨位于皮下，组织少，术后组织水肿，皮片难以成活。本组有6例行原始创面游离植皮术，4例发生皮片溶解，2例植皮区边缘皮肤坏死。
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2.2 感染后的处理
一旦发现伤口有感染趋势，应立即拆去部分或全部缝线，将伤口部分或全部敞开，以减少局部张力，改善血运，并调整有效的抗生素，配合清热解毒的中药内服，外用中药，我们常规用十一方酒纱布外敷，每日换药一次，一般均可控制感染。若已形成脓腔，要及时地扩大伤口，并用十一方酒纱布与拔毒生肌膏交替外敷〔2〕，可使坏死组织逐渐溶解脱落，肉芽组织生长而使创面愈合。对于骨头暴露在外者，要根据不同情况作不同处理。如果骨头暴露时间不长，骨皮质表层因营养不良而坏死，我们在皮质上钻孔，使新鲜血液从骨髓流出，而对骨头暴露时间太长但无骨感染者，则用咬骨钳将暴露的坏死骨皮质咬掉至骨髓腔，然后外敷十一方酒纱布1～2天后，改用拔毒生肌膏外敷，每日换药一次，经这样处理肉芽就可逐渐生长覆盖创面。若创面较大，且经换药后肉芽组织生长良好，可行植皮术使创面愈合。
本组30例软组织感染的病例经以上处理后均获治愈。若发生骨感染者，均行手术清创，伤口中有窦道的切除窦道，将无生机，无血液循环的死骨切除，坏死组织和硬化骨也要彻底清除干净；有内固定物的取出内固定物，伤口充分引流。术后仍用十一方酒纱布和拔毒生肌膏交替外敷，每日换药一次。并给予补养气血，托里排脓的中药内服。本组骨感染5例均获得治愈，5年后未见复发。
参考文献
〔1〕朱少廷，黄海滨.胫腓骨开放性骨折的治疗.中国中医骨伤科.1993，1(4)：8
〔2〕朱少廷.中西医结合治疗外伤性骨髓炎34例.广西中医药.1984，7(3)：125
收稿日期：1999-05-24, http://www.100md.com