手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症56例报告
作者：黄永雄
单位：广西钦州市中医院(钦州 535000)
关键词：腰椎间盘突出症；手法；牵引
广西中医学院学报990352 中图分类号 R274.915.3
腰椎间盘突出症是骨伤科的常见症，多发病，也是腰腿病的常见原因。我国二千多年前的医典《内经》中也曾有如下记载：“……脊痛腰似折，髀不以曲，如结，如裂，是为踝厥”。并在当时即提出“导引、按摩”等类似如今的手法治疗。到了清代，吴谦等编著的《医宗金鉴》系统地总结出正骨八法，其中对类似腰及坐骨神经痛手法，十分相似当前有人使用的过度背伸法，并强调“膂骨(即腰椎)正则疾患除”。腰椎间盘突出症的临床治疗大体可分为手术治疗和非手术治疗。但因手术治疗近期症状缓解率仅在70%～80%左右，失败率在6%～15%之间，医源性椎管狭窄发生率高达28%，而手法治愈率却在40%～78%之间〔1，2〕，有效率为80.4%～100%。因此，目前国内外专家、学者对腰椎间盘突出症的治疗已基本形成了以手法为主非手术疗法的共识。常用的非手术疗法有手法、牵引、局封、针灸、理疗、药物治疗等。临床上以综合疗法效果好，笔者自1992～1998年2月选用手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症56例，疗效显著，现总结报告如下：
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1 临床资料
本组56例，男34例，女22例，年龄22～70岁，平均44岁，病程最短一个月，最长三年半，全部病例影像学检查及临术体征均符合腰椎间盘突出症的诊断。L3～4突出症12例，L4～5突出症30例，L3～4合L4～5突出症3例，左侧突出34例，右侧突出20例，中央型2例。突出物直径在3～10mm之间。
2 治疗方法
2.1 按摩椎旁压痛点 患者俯卧，术者站于床沿，用两手拇指重叠按压在椎旁压痛点上，力量由轻到重，逐渐加大到患者能够忍受为度，持续时间约1分钟，此时患者有酸麻胀感向足跟放射。
2.2 按摩第三腰椎横突 患者俯卧，术者站于床沿，以两手拇指分别按在左右第三腰椎横突上，先轻轻按摩数次，然后用力向脊柱方向按压约1分钟，然后分筋理筋数次。
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2.3 按摩臀上皮压痛点 患者取侧卧位，患侧在上，患侧屈髋屈膝，术者在髂前上棘后方找到臀上皮压痛点，用肘部轻轻按摩数次，然后逐渐加大力量持续约1分钟，此时患者有酸麻胀感向足跟放射。
2.4 按摩梨状肌压痛点 患者取侧卧位，患侧在上，患侧屈髋屈膝，在梨状肌投影处找到梨状肌压痛点，用肘部轻轻按摩数次，然后逐渐加大力量持续约1分钟，此时患者有明显的酸麻胀感向足跟放射，再行分筋理筋数次。
2.5 斜板法 患者侧卧，术者以一手肘部及前臂置于患者肩部。另一手肘部及前臂置于髂骨嵴上，将肩部向后板，同时推髂嵴向前，以椎间盘突出节段为中心，用稳定的爆发力使脊柱在纵轴上突然旋转，此时可闻及嗄吱声，重复斜板腰部2次，先板患侧，再以同样方法斜板对侧。
2.6 过伸法 患者俯卧，术者靠床沿，一手掌根压在患侧腰骶部，另一手托起患腿膝上部，先缓缓摇摆拔伸数次，然后术者用力上提大腿过伸患肢，与此同时另一手用力下压，两手向相反方向提按，此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感。
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2.7 过屈法 患者仰卧，术者一手扶住膝部，另一手握住踝部，使髋膝关节屈曲，用力内旋外旋数次，再过屈髋膝关节，尽量使膝关节靠近腹部，然后用力向下一按，再将下腰用力牵引伸直。
2.8 骨盆牵引法 采用斜坡体位牵法，牵引重量30～40公斤，每日1～2次，每次40～60分钟。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 治疗结果依据病人症状、体征及功能改变为四级。治愈：腰腿痛症状及体征消失，功能活动恢复正常。显效：腰腿痛症状及体征明显减轻，功能活动基本正常。好转：腰腿痛症状及体征有所减轻，功能活动有所改善。无效：治疗前后无明显变化。
3.2 疗效评定结果 本组56例，随访半年至四年，按上述标准评定治愈34例，占60.7%，显效16例，占28.6%，好转5例，占8.9%，无效1例，总有效率为98.2%.
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4 讨论与体会
腰椎间盘突出症腰腿痛产生的机理大多认为神经根受机械性压迫和突出物化学性刺激所致。笔者认为椎间盘突出所造成的机械性受压只是一种病因，因为椎间盘突出的真正病理是纤维环破裂，髓核突出物随压力突入破裂间隙而顶压神经根，从而造成神经根周围的一系列病理变化，如在外伤、闪挫、劳损等因素的作用下，病变局部应力增加，椎间盘破裂，髓核突出，椎管内神经根因受到突出物刺激而致充血水肿，炎性变，产生疼痛，同时也引起了神经支配区椎管外的软组织疼痛，出现腰腿痛症状。而疼痛可以造成肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可导致组织缺血缺氧，释放致痛致炎物质，使疼痛加重，如此形成恶性循环。肌肉紧张又可致脊柱平衡失调，小关节紊乱。总之，炎症反应是引起腰腿痛的共同病理基础。因此，笔者认为造成椎间盘突出症引起腰腿疼痛症状的真正病理是神经根周围炎症和脊柱平衡失调。
手法既可利用生物力学原理使突出髓核组织还纳，隋孝忠等〔3〕认为手法治疗有使突出髓核还纳的作用。又可改变神经根与突出髓核的位置关系，郑效文等〔4〕认为手法能松解神经根粘连和改变其与突出髓核关系的作用。
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手法能改善椎管内局部血运状态，Qisclults等〔5〕认为手法治疗能使局部血运加强，促进了炎症及水肿的吸收。通过手法能挤碎突出髓核组织消除对神经根的压迫刺激。宋献文〔6〕在对曾做过有效手法治疗的患者做手术治疗时发现，突出髓核组织部分被挤碎和流出，认为手法治疗是使根性刺激体征缓解的原因。
总之，手法既能解除局部肌肉痉挛，松解粘连，活血止痛，消除椎管内外的致痛因素，又可纠正肌肉痉挛造成的脊柱平稳失调所致的小关节紊乱，另外通过大重量牵引，又可使腰部软组织松解，解除腰肌痉挛，增大椎间隙，扩大椎间孔，减轻或消除对神经根的刺激，从而有利于腰椎间盘突出症患者突出物的还纳，改善神经根的炎性病变，调整脊柱的生物力学结构。综上所述，通过手法配合牵引治疗绝大多数病人症状得到缓解或消失，神经根周围的炎症消除，脊柱力学恢复平衡，但个别患者突出物依然存在，这是脊柱内部结构的一种缺陷，这种缺陷是脊柱椎管内外产生力学不平衡的因素，正如残余应力潜在一样，又腰部保护不当，在外力的作用下，应力集中到缺陷处，又可出现症状，这就是造成复发的主要原因。所以治愈后半年内应避免过度负重和腰部剧烈活动，做必要的腰背肌锻炼。由此可见，症状消失后，注意腰部的保护是预防复发的重要措施。
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参考文献
〔1〕宋贵杰，李振宁，王丹芬.手法治疗腰椎间盘突出症的机理分析.中国中医骨伤科.1993，1(1)：26
〔2〕金辽沙，王坤正，陈君长，等.非手术疗法治疗腰椎间盘突出症临床研究.中国骨伤.1996，9(4)：3
〔3〕隋孝忠，于文青，李在尧，等.板牵疗法治疗腰椎间盘突出症的机理.中医正骨.1995，7(2)：3
〔4〕郑效文.腰椎间盘突出症的推拿机制与适应症探讨.上海中医药杂志.1981，4：31
〔5〕Qischults u.course of conservatively treated acute lumbar roor compression syndrome.A computer tomography controlled study.dtsch-Med-Wochenschr. 1986,111:1549
〔6〕宋献文.中医推拿治疗腰椎间盘突出症疗效分析和治疗机制研究.天津医药杂志〔骨科附刊〕.1962，(6)：50
收稿日期：1999-05-10, 百拇医药
单位：广西钦州市中医院(钦州 535000)
关键词：腰椎间盘突出症；手法；牵引
广西中医学院学报990352 中图分类号 R274.915.3
腰椎间盘突出症是骨伤科的常见症，多发病，也是腰腿病的常见原因。我国二千多年前的医典《内经》中也曾有如下记载：“……脊痛腰似折，髀不以曲，如结，如裂，是为踝厥”。并在当时即提出“导引、按摩”等类似如今的手法治疗。到了清代，吴谦等编著的《医宗金鉴》系统地总结出正骨八法，其中对类似腰及坐骨神经痛手法，十分相似当前有人使用的过度背伸法，并强调“膂骨(即腰椎)正则疾患除”。腰椎间盘突出症的临床治疗大体可分为手术治疗和非手术治疗。但因手术治疗近期症状缓解率仅在70%～80%左右，失败率在6%～15%之间，医源性椎管狭窄发生率高达28%，而手法治愈率却在40%～78%之间〔1，2〕，有效率为80.4%～100%。因此，目前国内外专家、学者对腰椎间盘突出症的治疗已基本形成了以手法为主非手术疗法的共识。常用的非手术疗法有手法、牵引、局封、针灸、理疗、药物治疗等。临床上以综合疗法效果好，笔者自1992～1998年2月选用手法配合牵引治疗腰椎间盘突出症56例，疗效显著，现总结报告如下：
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1 临床资料
本组56例，男34例，女22例，年龄22～70岁，平均44岁，病程最短一个月，最长三年半，全部病例影像学检查及临术体征均符合腰椎间盘突出症的诊断。L3～4突出症12例，L4～5突出症30例，L3～4合L4～5突出症3例，左侧突出34例，右侧突出20例，中央型2例。突出物直径在3～10mm之间。
2 治疗方法
2.1 按摩椎旁压痛点 患者俯卧，术者站于床沿，用两手拇指重叠按压在椎旁压痛点上，力量由轻到重，逐渐加大到患者能够忍受为度，持续时间约1分钟，此时患者有酸麻胀感向足跟放射。
2.2 按摩第三腰椎横突 患者俯卧，术者站于床沿，以两手拇指分别按在左右第三腰椎横突上，先轻轻按摩数次，然后用力向脊柱方向按压约1分钟，然后分筋理筋数次。
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2.3 按摩臀上皮压痛点 患者取侧卧位，患侧在上，患侧屈髋屈膝，术者在髂前上棘后方找到臀上皮压痛点，用肘部轻轻按摩数次，然后逐渐加大力量持续约1分钟，此时患者有酸麻胀感向足跟放射。
2.4 按摩梨状肌压痛点 患者取侧卧位，患侧在上，患侧屈髋屈膝，在梨状肌投影处找到梨状肌压痛点，用肘部轻轻按摩数次，然后逐渐加大力量持续约1分钟，此时患者有明显的酸麻胀感向足跟放射，再行分筋理筋数次。
2.5 斜板法 患者侧卧，术者以一手肘部及前臂置于患者肩部。另一手肘部及前臂置于髂骨嵴上，将肩部向后板，同时推髂嵴向前，以椎间盘突出节段为中心，用稳定的爆发力使脊柱在纵轴上突然旋转，此时可闻及嗄吱声，重复斜板腰部2次，先板患侧，再以同样方法斜板对侧。
2.6 过伸法 患者俯卧，术者靠床沿，一手掌根压在患侧腰骶部，另一手托起患腿膝上部，先缓缓摇摆拔伸数次，然后术者用力上提大腿过伸患肢，与此同时另一手用力下压，两手向相反方向提按，此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感。
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2.7 过屈法 患者仰卧，术者一手扶住膝部，另一手握住踝部，使髋膝关节屈曲，用力内旋外旋数次，再过屈髋膝关节，尽量使膝关节靠近腹部，然后用力向下一按，再将下腰用力牵引伸直。
2.8 骨盆牵引法 采用斜坡体位牵法，牵引重量30～40公斤，每日1～2次，每次40～60分钟。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 治疗结果依据病人症状、体征及功能改变为四级。治愈：腰腿痛症状及体征消失，功能活动恢复正常。显效：腰腿痛症状及体征明显减轻，功能活动基本正常。好转：腰腿痛症状及体征有所减轻，功能活动有所改善。无效：治疗前后无明显变化。
3.2 疗效评定结果 本组56例，随访半年至四年，按上述标准评定治愈34例，占60.7%，显效16例，占28.6%，好转5例，占8.9%，无效1例，总有效率为98.2%.
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4 讨论与体会
腰椎间盘突出症腰腿痛产生的机理大多认为神经根受机械性压迫和突出物化学性刺激所致。笔者认为椎间盘突出所造成的机械性受压只是一种病因，因为椎间盘突出的真正病理是纤维环破裂，髓核突出物随压力突入破裂间隙而顶压神经根，从而造成神经根周围的一系列病理变化，如在外伤、闪挫、劳损等因素的作用下，病变局部应力增加，椎间盘破裂，髓核突出，椎管内神经根因受到突出物刺激而致充血水肿，炎性变，产生疼痛，同时也引起了神经支配区椎管外的软组织疼痛，出现腰腿痛症状。而疼痛可以造成肌肉痉挛，持续的肌肉痉挛又可导致组织缺血缺氧，释放致痛致炎物质，使疼痛加重，如此形成恶性循环。肌肉紧张又可致脊柱平衡失调，小关节紊乱。总之，炎症反应是引起腰腿痛的共同病理基础。因此，笔者认为造成椎间盘突出症引起腰腿疼痛症状的真正病理是神经根周围炎症和脊柱平衡失调。
手法既可利用生物力学原理使突出髓核组织还纳，隋孝忠等〔3〕认为手法治疗有使突出髓核还纳的作用。又可改变神经根与突出髓核的位置关系，郑效文等〔4〕认为手法能松解神经根粘连和改变其与突出髓核关系的作用。
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手法能改善椎管内局部血运状态，Qisclults等〔5〕认为手法治疗能使局部血运加强，促进了炎症及水肿的吸收。通过手法能挤碎突出髓核组织消除对神经根的压迫刺激。宋献文〔6〕在对曾做过有效手法治疗的患者做手术治疗时发现，突出髓核组织部分被挤碎和流出，认为手法治疗是使根性刺激体征缓解的原因。
总之，手法既能解除局部肌肉痉挛，松解粘连，活血止痛，消除椎管内外的致痛因素，又可纠正肌肉痉挛造成的脊柱平稳失调所致的小关节紊乱，另外通过大重量牵引，又可使腰部软组织松解，解除腰肌痉挛，增大椎间隙，扩大椎间孔，减轻或消除对神经根的刺激，从而有利于腰椎间盘突出症患者突出物的还纳，改善神经根的炎性病变，调整脊柱的生物力学结构。综上所述，通过手法配合牵引治疗绝大多数病人症状得到缓解或消失，神经根周围的炎症消除，脊柱力学恢复平衡，但个别患者突出物依然存在，这是脊柱内部结构的一种缺陷，这种缺陷是脊柱椎管内外产生力学不平衡的因素，正如残余应力潜在一样，又腰部保护不当，在外力的作用下，应力集中到缺陷处，又可出现症状，这就是造成复发的主要原因。所以治愈后半年内应避免过度负重和腰部剧烈活动，做必要的腰背肌锻炼。由此可见，症状消失后，注意腰部的保护是预防复发的重要措施。
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参考文献
〔1〕宋贵杰，李振宁，王丹芬.手法治疗腰椎间盘突出症的机理分析.中国中医骨伤科.1993，1(1)：26
〔2〕金辽沙，王坤正，陈君长，等.非手术疗法治疗腰椎间盘突出症临床研究.中国骨伤.1996，9(4)：3
〔3〕隋孝忠，于文青，李在尧，等.板牵疗法治疗腰椎间盘突出症的机理.中医正骨.1995，7(2)：3
〔4〕郑效文.腰椎间盘突出症的推拿机制与适应症探讨.上海中医药杂志.1981，4：31
〔5〕Qischults u.course of conservatively treated acute lumbar roor compression syndrome.A computer tomography controlled study.dtsch-Med-Wochenschr. 1986,111:1549
〔6〕宋献文.中医推拿治疗腰椎间盘突出症疗效分析和治疗机制研究.天津医药杂志〔骨科附刊〕.1962，(6)：50
收稿日期：1999-05-10, 百拇医药