综合固脱术治疗Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂33例临床总结
作者：杨 伟 何国交 陈伟红
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：直肠完全脱垂；固脱手术；复方明矾注射液
广西中医学院学报990350 中图分类号 R657.19
Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂，单纯采用固涩药物实施固脱注射治疗，疗效不理想。我院全国第二批老中医药专家李瑞吉主任，探索采用从肛门入路施行固脱手术治疗。作为学术继承人，笔者随师临床观察多年，初步实践表明该法疗效较好，现将1984～1997年，治疗33例总结如下：
1 临床资料
本组全部为住院治疗的病人，其中男性24例，女性9例。年龄最小1岁，最大71岁(其中18岁以上31例，18岁以下2例)。病程最短10天，最长23年，平均9.68年。合并混合痔2例，习惯性便秘4例；胃下垂1例，子宫脱垂1例，哮喘1例。
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本组病人按照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》〔1〕进行诊断分类：属完全性直肠脱垂(Ⅱ°)17例；重度直肠脱垂(Ⅲ°)16例。脱出短的6cm，长的10cm，便后需手托复位。其中2例因脊神经损伤，马尾神经瘫痪，直肠，乙状结肠部分脱出长12cm。肛门括约肌萎缩肛管松驰无力的16例。
2 手术方法
术前常规予以口服肠道抑菌药三天，手术日清晨清洁灌肠。腰俞麻醉或局部麻醉下，肛门直肠内用1‰洗必太液消毒，分三个步骤施行手术。
2.1 直肠前后壁纵行连续缝合
嘱病人努挣用力将脱垂的肠段完全脱出肛外(若乙状结肠也脱出将乙状结肠部分还纳)。用00号羊肠线在前壁和后壁分别作纵行连续缝合。从脱垂的上部开始，将直肠粘膜与肌层缝合至齿线上1cm处，每针距离1cm，缝合时上窄下宽。一般宽度为1.5～3cm。在缝合部粘膜下层注射复方明矾注射液10ml。以防止针跟溢血并增强直肠短缩效果。后将直肠托回肛内。
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2.2 直肠周围深间隙柱状注射
注射药物采用李瑞吉主任配制的复方明矾注射液。
从3时位、9时位的肛外2cm处，穿刺进针，针尖与直肠纵轴平行向上，穿过坐骨直肠间隙的内侧和提肛肌，直达骨盆直肠间隙的中上部(一般男性深约7cm，女性深约6cm，小儿深约4cm)。针体到直肠壁外以后，边退针边注药，退到直肠环平面即停止注药。针尖退到皮下再朝左前，左后及右前、右后方的直肠深间隙穿刺注射，使药物均匀分布在直肠侧韧带和肛提肌复合体附近(成人每柱注药男性7～8ml；女性5～6ml；小儿每柱注药3～4ml)。最后在6时位肛缘线外2cm处进针，针尖向上向后，朝直肠后深间隙穿刺，深约4～6cm，回抽无血后注入药物，剂量同上。
2.3 肛门括约肌缝合紧缩肛门
在肛门后方作V形切口，游离皮瓣，暴露肛管后正中的三角形小裂缝，在裂隙内向上钝性剥离1.5cm，暴露好外括约肌的浅部，用4号丝线间断缝合外括约肌浅部，关闭三角形小裂隙，使肛管周径缩小。若肛门外括约肌已萎缩，收缩肌力很差，肛门已失禁，关闭肛管后三角形小裂隙，达不到紧缩肛门的目的。应作肛门还缩术，即在肛门外的前后方作放射状切口，钝性剥离到外括约肌皮下部外上方，然后，术者左食指插入肛内作引导，右手持弯止血钳插入后方切口，沿肛管两侧剥离到前方切口处，将粗丝线植入肛围(以肛门能通过大号圆柱形肛门镜为度)。结扎粗丝线，完后将前后方切口缝合。
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术后常规给予抗生素3～5天预防感染。禁食三天，控制三天内不能大便。以后每天便后坐浴，肛内塞入洗必太痔栓一枚，换药至伤口愈合为止。
3 术后反应
术后有低热反应的(T：38℃以下)26例，占78.7%；高热(T：38℃以上)伴有白细胞升高2例，占6%，但无合并肛门直肠周围感染；肛门轻度疼痛13例，占39.3%；肛门坠胀10例，占30%；排尿困难1例，占3%，以上反应多于术后3～5天消失。
4 治疗结果
疗效判断标准按中管局颁布的《中医疾病诊断疗效标准》〔1〕中有关标准判定。本组病例住院时间短的7天，长的28天，平均住院16天。33例病人全部临床治愈。其中2例未作环缩术术后一周仍有轻度脱垂，加作环缩术后愈合。术后1～5年内随访，复发1例，但脱垂程度轻微，便后手托复位不再脱出。该例为脊神经受损伤病人。其他病人肛门功能良好，排便通畅。
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5 讨论
1979年shofik对肛提肌的功能进行了研究，提出了肛提肌复合体的新概念〔2〕。肛提肌复合体包括提肌脚，肛门悬带，提肛裂隙韧带和提肌隧道等组织结构。肛提肌复合体对肛管，直肠有重要的固定作用〔3〕。当用腹压排便时，耻尾肌收缩裂隙韧带紧张，关闭提肛裂隙抵挡腹内压力。慢性腹内压增高者，若压力超过复合体的负荷极限，则出现肛尾缝伸展，提肌裂隙扩大，耻尾肌下陷，裂隙韧带松驰，肛门悬带断裂，导致肛门直肠脱垂。根据这一理论，吾师在70年代应用收涩固脱的药物，注射于直肠周围深间隙，以增强肛提肌复合体固定肛管直肠的作用治疗直肠脱垂，获得了良好的效果〔4〕。经笔者多年治疗观察，用药物作用脱注射，对Ⅰ°直肠脱垂，疗效很好，一次足量给药即可治愈〔5〕。但Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂患者吾师认为，只作固脱注射，远期疗效是不好的，因为这类病人不仅肛提肌复合体 肠侧韧带松驰，肛提肌裂隙增大，直肠生理弯曲度消失，而致直肠、乙状结肠下垂，而且存在外括约肌张力减退；肌肉萎缩，肛门关闭不紧，有不同程度的肛门失禁。严重的直肠脱垂肠腔膨大，呈圆锥状脱出6～12cm。针对这一病理改变，单靠直肠周围药物注射，难以达到固脱的目的，要采取综合措施。首先要将肠管缩短，恢复直肠的生理弯度，使直肠、乙状结肠位置固定，并使膨大的肠腔缩窄。然后在直肠周围深间隙作药物固脱注射，利用复方明矾注射液中铅离子，刺激机体在局部形成异物胶原纤维化，逐渐产生疤痕粘连，从而达到固脱作用〔6〕。对于完全性直肠脱垂病人，不论其脱垂长度如何，给药重点应该是骨盆直肠间隙，直肠侧韧带和肛提肌周围组织，使之形成广泛的牢固的疤痕粘连固定，以增强肛提肌脚和直肠侧韧带等组织对直肠的支持固定力，恢复肛提肌体的功能。要达到这一目的，给药量要充分，注射部位要准确，否则疗效不好。我们通过多年的临床验证，复方明矾注射液是弱酸性低浓度的制剂，是一种较为安全的硬化剂，大剂量注射于疏松组织中，不会发生组织大量凝固性坏死等现象。为达到良好的固脱作用，直肠周围注射时成人一次给药总量应为49～56ml，小儿为21～28ml。对于外括约肌张力降低，肌肉萎缩，肛门关闭不紧，有不同程度肛门失禁的病人，应作肛门紧缩术，缩小肛管，有助于整个提肌裂隙复原，增强括约肌关闭肛门的功能，以提高远期疗效。
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本法不需剖腹进行组织修复，不破坏解剖结构，操作简便，痛苦少，远期疗效好，无不良后遗症。我们认为是治疗重度直肠脱垂较佳的疗法。
参考文献
〔1〕国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社，1994
〔2〕张东铭.肛肠外科解剖的某些新概念.国外医学—外科手册.1981，(4)：23
〔3〕史北歧.中国大肠肛门病学.河南科技出版社，1985.59～67
〔4〕李瑞吉.复方明矾注射液治疗直肠脱垂初步观察.广西中医药.1980，(1)：24
〔5〕杨伟.复方明矾注射液治疗小儿直肠脱垂123例.广西中医药.1999，(1)：30
〔6〕李瑞吉.肛肠杂志.1982，(2)：14
收稿日期：1999-05-10, http://www.100md.com
单位：广西中医学院第一附属医院(南宁市园湖路2号 530023)
关键词：直肠完全脱垂；固脱手术；复方明矾注射液
广西中医学院学报990350 中图分类号 R657.19
Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂，单纯采用固涩药物实施固脱注射治疗，疗效不理想。我院全国第二批老中医药专家李瑞吉主任，探索采用从肛门入路施行固脱手术治疗。作为学术继承人，笔者随师临床观察多年，初步实践表明该法疗效较好，现将1984～1997年，治疗33例总结如下：
1 临床资料
本组全部为住院治疗的病人，其中男性24例，女性9例。年龄最小1岁，最大71岁(其中18岁以上31例，18岁以下2例)。病程最短10天，最长23年，平均9.68年。合并混合痔2例，习惯性便秘4例；胃下垂1例，子宫脱垂1例，哮喘1例。
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本组病人按照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》〔1〕进行诊断分类：属完全性直肠脱垂(Ⅱ°)17例；重度直肠脱垂(Ⅲ°)16例。脱出短的6cm，长的10cm，便后需手托复位。其中2例因脊神经损伤，马尾神经瘫痪，直肠，乙状结肠部分脱出长12cm。肛门括约肌萎缩肛管松驰无力的16例。
2 手术方法
术前常规予以口服肠道抑菌药三天，手术日清晨清洁灌肠。腰俞麻醉或局部麻醉下，肛门直肠内用1‰洗必太液消毒，分三个步骤施行手术。
2.1 直肠前后壁纵行连续缝合
嘱病人努挣用力将脱垂的肠段完全脱出肛外(若乙状结肠也脱出将乙状结肠部分还纳)。用00号羊肠线在前壁和后壁分别作纵行连续缝合。从脱垂的上部开始，将直肠粘膜与肌层缝合至齿线上1cm处，每针距离1cm，缝合时上窄下宽。一般宽度为1.5～3cm。在缝合部粘膜下层注射复方明矾注射液10ml。以防止针跟溢血并增强直肠短缩效果。后将直肠托回肛内。
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2.2 直肠周围深间隙柱状注射
注射药物采用李瑞吉主任配制的复方明矾注射液。
从3时位、9时位的肛外2cm处，穿刺进针，针尖与直肠纵轴平行向上，穿过坐骨直肠间隙的内侧和提肛肌，直达骨盆直肠间隙的中上部(一般男性深约7cm，女性深约6cm，小儿深约4cm)。针体到直肠壁外以后，边退针边注药，退到直肠环平面即停止注药。针尖退到皮下再朝左前，左后及右前、右后方的直肠深间隙穿刺注射，使药物均匀分布在直肠侧韧带和肛提肌复合体附近(成人每柱注药男性7～8ml；女性5～6ml；小儿每柱注药3～4ml)。最后在6时位肛缘线外2cm处进针，针尖向上向后，朝直肠后深间隙穿刺，深约4～6cm，回抽无血后注入药物，剂量同上。
2.3 肛门括约肌缝合紧缩肛门
在肛门后方作V形切口，游离皮瓣，暴露肛管后正中的三角形小裂缝，在裂隙内向上钝性剥离1.5cm，暴露好外括约肌的浅部，用4号丝线间断缝合外括约肌浅部，关闭三角形小裂隙，使肛管周径缩小。若肛门外括约肌已萎缩，收缩肌力很差，肛门已失禁，关闭肛管后三角形小裂隙，达不到紧缩肛门的目的。应作肛门还缩术，即在肛门外的前后方作放射状切口，钝性剥离到外括约肌皮下部外上方，然后，术者左食指插入肛内作引导，右手持弯止血钳插入后方切口，沿肛管两侧剥离到前方切口处，将粗丝线植入肛围(以肛门能通过大号圆柱形肛门镜为度)。结扎粗丝线，完后将前后方切口缝合。
, http://www.100md.com
术后常规给予抗生素3～5天预防感染。禁食三天，控制三天内不能大便。以后每天便后坐浴，肛内塞入洗必太痔栓一枚，换药至伤口愈合为止。
3 术后反应
术后有低热反应的(T：38℃以下)26例，占78.7%；高热(T：38℃以上)伴有白细胞升高2例，占6%，但无合并肛门直肠周围感染；肛门轻度疼痛13例，占39.3%；肛门坠胀10例，占30%；排尿困难1例，占3%，以上反应多于术后3～5天消失。
4 治疗结果
疗效判断标准按中管局颁布的《中医疾病诊断疗效标准》〔1〕中有关标准判定。本组病例住院时间短的7天，长的28天，平均住院16天。33例病人全部临床治愈。其中2例未作环缩术术后一周仍有轻度脱垂，加作环缩术后愈合。术后1～5年内随访，复发1例，但脱垂程度轻微，便后手托复位不再脱出。该例为脊神经受损伤病人。其他病人肛门功能良好，排便通畅。
, 百拇医药
5 讨论
1979年shofik对肛提肌的功能进行了研究，提出了肛提肌复合体的新概念〔2〕。肛提肌复合体包括提肌脚，肛门悬带，提肛裂隙韧带和提肌隧道等组织结构。肛提肌复合体对肛管，直肠有重要的固定作用〔3〕。当用腹压排便时，耻尾肌收缩裂隙韧带紧张，关闭提肛裂隙抵挡腹内压力。慢性腹内压增高者，若压力超过复合体的负荷极限，则出现肛尾缝伸展，提肌裂隙扩大，耻尾肌下陷，裂隙韧带松驰，肛门悬带断裂，导致肛门直肠脱垂。根据这一理论，吾师在70年代应用收涩固脱的药物，注射于直肠周围深间隙，以增强肛提肌复合体固定肛管直肠的作用治疗直肠脱垂，获得了良好的效果〔4〕。经笔者多年治疗观察，用药物作用脱注射，对Ⅰ°直肠脱垂，疗效很好，一次足量给药即可治愈〔5〕。但Ⅱ°～Ⅲ°直肠脱垂患者吾师认为，只作固脱注射，远期疗效是不好的，因为这类病人不仅肛提肌复合体 肠侧韧带松驰，肛提肌裂隙增大，直肠生理弯曲度消失，而致直肠、乙状结肠下垂，而且存在外括约肌张力减退；肌肉萎缩，肛门关闭不紧，有不同程度的肛门失禁。严重的直肠脱垂肠腔膨大，呈圆锥状脱出6～12cm。针对这一病理改变，单靠直肠周围药物注射，难以达到固脱的目的，要采取综合措施。首先要将肠管缩短，恢复直肠的生理弯度，使直肠、乙状结肠位置固定，并使膨大的肠腔缩窄。然后在直肠周围深间隙作药物固脱注射，利用复方明矾注射液中铅离子，刺激机体在局部形成异物胶原纤维化，逐渐产生疤痕粘连，从而达到固脱作用〔6〕。对于完全性直肠脱垂病人，不论其脱垂长度如何，给药重点应该是骨盆直肠间隙，直肠侧韧带和肛提肌周围组织，使之形成广泛的牢固的疤痕粘连固定，以增强肛提肌脚和直肠侧韧带等组织对直肠的支持固定力，恢复肛提肌体的功能。要达到这一目的，给药量要充分，注射部位要准确，否则疗效不好。我们通过多年的临床验证，复方明矾注射液是弱酸性低浓度的制剂，是一种较为安全的硬化剂，大剂量注射于疏松组织中，不会发生组织大量凝固性坏死等现象。为达到良好的固脱作用，直肠周围注射时成人一次给药总量应为49～56ml，小儿为21～28ml。对于外括约肌张力降低，肌肉萎缩，肛门关闭不紧，有不同程度肛门失禁的病人，应作肛门紧缩术，缩小肛管，有助于整个提肌裂隙复原，增强括约肌关闭肛门的功能，以提高远期疗效。
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本法不需剖腹进行组织修复，不破坏解剖结构，操作简便，痛苦少，远期疗效好，无不良后遗症。我们认为是治疗重度直肠脱垂较佳的疗法。
参考文献
〔1〕国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社，1994
〔2〕张东铭.肛肠外科解剖的某些新概念.国外医学—外科手册.1981，(4)：23
〔3〕史北歧.中国大肠肛门病学.河南科技出版社，1985.59～67
〔4〕李瑞吉.复方明矾注射液治疗直肠脱垂初步观察.广西中医药.1980，(1)：24
〔5〕杨伟.复方明矾注射液治疗小儿直肠脱垂123例.广西中医药.1999，(1)：30
〔6〕李瑞吉.肛肠杂志.1982，(2)：14
收稿日期：1999-05-10, http://www.100md.com