治咳四法
作者：方存忠
单位：方存忠(中国中医研究院针灸研究所 北京 100070)
关键词：咳嗽；宣法；降法；濡法；敛法
中国中医基础医学杂志990316 咳嗽之证，颇为多见，原因多端，不能一法一方一药统治之，宣、降、濡、敛是指治疗咳嗽的常用大法，所谓“顺乎病之势者，因势利导之也。”故咳嗽中前期，外邪致气逆壅塞时用宣降法。中后期病势发展，又内伤生虚时宜用濡敛法。从整体观念出发，在运用四法时，并非一法对一病，固定不变，而是根据病因病机，病情发展，阴阳盛衰，气血虚实而灵活配合运用，始能获效。
本人临证治疗咳嗽，总以止咳散为主，加减灵活，用之应手。止咳散出于清代《医学心悟》一书，方由荆芥4.5 g、紫苑4.5 g、百部4.5 g、白前4.5 g、桔梗4.5 g、陈皮3 g、炙甘草1.5 g组成。方中荆芥配桔梗，疏风宣肺，陈皮、紫苑、百部理气化痰，桔梗、甘草清利咽喉，七味合用，功在止咳化痰。此方湿润平和，药简效宏。灵活化裁，用于诸般咳嗽，均可取效。
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1 宣法
宣可去壅，遵“其在表者、汗而发之”的原则，开鬼门驱邪外出，使肺气宣畅达到咳嗽平息之目的。
风寒袭肺，肺气闭郁：证见咳嗽痰稀白，头痛，鼻塞流清涕，骨节酸痛，恶寒微热，无汗，舌苔薄白，脉浮者，本方加羌活、防风以增强疏风散寒宣达肺气之力。
风热犯肺，肺失宣降：证见咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛，身热汗出，发热重，恶寒轻，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数者，本方去除皮之辛燥，加浙贝10 g、芦根12 g、银花6 g、连翘6 g，以疏解风热之邪。
痰饮壅肺：证见喘咳不得卧，痰多稀白易咯出、不思饮、胸胁痛，小便短涩，甚则水肿，舌苔白腻，脉沉滑者，加麻黄、杏仁、茯苓、紫苏子，宣降导行以达宣气痰化饮之功。
2 降法
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《素问.调经论》说：“气有余则喘咳上气……”。故肺胃之气壅塞上逆，气机不畅，必给以通降之法平之。
痰热阻肺：证见咳嗽吐黄痰，鼻塞音低，气粗面赤口干舌苔薄黄，脉微浮数者，则重降轻宣，本方法陈皮合泻白散加减：桑白皮9g、地骨皮9g、黄芩6 g、炙草3 g、荆芥4.5 g、、紫苑4.5 g、百部3 g、白前3 g、桔梗6 g。
痰气郁结：证见咳嗽上气，呕吐呃逆，舌苔白腻，脉大而滑者，本方合苏子降气汤化裁，苏子9 g、法夏6 g、厚朴6 g、前胡3 g、旋复花3 g、紫苑3 g、白前3 g、百部3 g、炙甘草3 g。
肝气不舒，郁而化火，上烁肺金：证见咳嗽引胁作痛，面红咽干口苦，口渴烦急，烦躁易怒，大便干，小便短赤，苔黄少津，脉弦数者，本方合黛蛤散加减以清金抑木，青黛6 g、海蛤粉6 g、紫苑3 g、白前3 g、桔梗3 g、百部3 g、炙甘草6 g，咳血加白茅根12 g、藕节炭10 g、桑白皮12 g。
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心阳不足，痰饮上逆：证见咳嗽痰稀白量多，口不渴，胸胁支满或兼头痛，恶寒发热，舌苔白滑，脉浮紧或脉浮滑者，本方合苓桂术甘汤加减，以温阳化饮，降逆止咳，止嗽散去炙甘草加生甘草1.5 g、茯苓12 g、桂枝3 g、白术9 g。
热结阴阳，上蒸于肺，肺失肃降：证见喘咳气促，面赤口渴，腹胀便秘，小便黄少，舌苔黄燥少津；脉大。治当通腹降气，本方与小承气汤合另加减，本方去陈皮桔梗荆芥之温燥辛散之药，加制大黄3 g、厚朴6 g、枳实12 g。
3 濡法
肺为娇脏，喜润恶燥，《素问.至真要大论》曰：“燥者濡之”。燥分上下内外，上燥治肺下燥治肾，外燥治气，内燥治血。
3.1 外燥
燥为秋令之气，而秋气有温凉之异，俞根初云：“秋风初凉而风肃杀，感之者，多病凉燥。若久晴无雨，天时风热过盛，感之者，多病温燥。”
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凉燥多发于深秋，燥邪束肺伤津，肺失宣达。证见咳嗽少痰或无痰，咽干、鼻燥，恶寒微热无汗，鼻塞，苔白少津，脉浮细。治以辛甘苦温，宣肺润燥，本方合杏苏散加减。本方加苏叶6 g、杏仁6 g、生姜5片、茯苓10 g、法夏6 g、桔皮3 g、枳壳6 g、大枣3枚。
秋应凉而反大温或入秋久旱无雨，每致温燥之气伤人。证见干咳无痰或少痰，咯痰不爽，甚则痰中带血，口鼻干燥，发热微恶寒，头痛少汗口渴心烦，舌红少苔，脉浮而数。治以辛凉润肺。用本方去陈皮合桑杏汤加减，荆芥4.5 g、紫苑3 g、白前3 g、百部3 g、桔梗4.5 g、甘草1.5 g、桑叶9 g、杏仁12 g、川贝10 g、栀子9 g、沙参15 g。
3.2 内燥
系津亏之燥，为体内阴液不足，尤以肺肾阴虚而成内燥。肺阴虚由久病久咳所致。证见起病慢，干咳少痰或痰中带血，口燥咽干，午后潮热，两颧红，五心烦热，失眠盗汗，形体消瘦，乏力，舌质红少苔，脉细数者，宜养阴清肺，化痰止咳。本方合百合汤化裁，紫苑4.5 g、前胡3 g、百部4.5 g、桔梗3 g、炙甘草3 g、生地6 g、熟地9 g、麦冬5 g、百合3 g、芍药3 g、当归3 g、贝母5 g、玄参2 g；有咯血加侧柏叶6 g、藕节炭9 g、阿胶12 g；虚热重加地骨皮9 g、黄芩9 g。
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肾阴虚：肾阴虚不能上承于肺致咳，其标在肺其本在肾。证见干咳无痰，腰酸痛，头晕耳鸣，大便干，舌红少苔不润，脉细或尺脉大者，宜滋肾润肺，金水相生。方用止嗽散去荆芥、陈皮合左归饮加减，紫苑3 g、百部3g、白前3 g、桔梗6 g、炙甘草3 g、熟地12 g、山药6 g、枸杞子6 g、茯苓6 g、山萸肉5 g。
4 敛法
收敛为浮散之证而设，一曰收敛肺气，用于久咳不愈，肺胀叶举，咳嗽频频，肺气浮散咳而少气，《素问.调经论》曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”故肺喜清敛，而恶浮散，宣收敛其浮散之气，则可宁。二曰收纳使气归根，“肺主呼气，肾主纳气”肺气之降有赖于肾气之纳，故有“呼出心与肺，吸入肾与肝”之说，肾气不足失其摄纳之权，根本浮动，气不归根，上逆而咳。
久咳不愈或久病劳伤而致气耗散不收；证见咳嗽少气懒言，咳声断续，自汗，无痰或少痰，舌嫩少苔，脉浮虚而散者。治以补敛肺气，兼以止咳。方用止嗽散合生脉散加减以补气敛肺止咳。紫苑4.5 g、白前3 g、桔梗6 g、陈皮6 g、人参10 g、麦冬5 g、五味子6 g、罂粟壳9 g。
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高年体虚或久病不愈，肾气亏损而致气不归根：证见咳喘呼气可，吸气难，气不得续，动则气上逆，咳则相引腰背痛，甚则咳涎，形瘦神惫，舌质淡，脉沉细或尺脉大者，治当以补肾摄纳。方用：止嗽散去荆芥、桔梗合人参胡桃汤加减，紫苑4.5 g、百部3 g、白前3 g、陈皮 g、炙甘草6 g、人参9 g、胡桃仁15 g、生姜3片、紫河车9 g、冬虫夏草6 g，若兼肢冷面青，汗出腰痛，舌胖，脉沉细者为肾阳虚衰，治当温肾纳气，用止嗽散合有右归丸加减，紫苑4.5 g、百部3 g、白前4.5 g、陈皮4.5 g、炙甘草6 g、熟地15 g、山药6 g、山茱萸3 g、枸杞子6 g、杜仲6 g、肉桂粉3 g(冲服)、制附片3 g、菟丝子9 g、鹿角胶3 g、龟板12 g。
5 四法运用禁忌与注意事项
禁忌：
5.1 外邪所感不可过早滋润收敛，以免敛邪使病势胶固难解。喻嘉言说：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久邪衰其势不锐方可涩之，误则伤肺，必致咳无休止，坐以待毙，医之罪也。”
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5.2 宣散降气不宜太过，药宜清平，味宜辛、平、甘、润，气散时切忌宣散，重虚其肺，走泻正气，害亦非小，故病久慎用辛、苦、寒，宜护其中气。
5.3 临床所见，肺因寒冷所伤者十之二、三，火热所伤者十之七、八，寒冷所伤不过裹束其外，热所伤则多消铄其中，所以为害倍烈，故咳咳少用大辛大热之品，尤阴虚内热禁用辛燥药。
5.4 结合人的体质和季节气候而施之：人的体质：“肥人阳常不足阴常有余，故胖人多痰湿，瘦人阳常有余，阴常不足，故瘦人多火热。”故运用四法时要顾及人的胖瘦，年龄，妇人产后等，应据人体阴阳偏差，具体应用药物加减。《类证治裁.咳论篇》更明确指出咳嗽在四时的治则与具体用药。春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属。夏季咳，火之炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、元参之属。秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、琵琶膏之属。冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。近年来，尤以北方久旱少雨雪，气候干燥，故燥热之邪伤肺者居多，故宜在无表邪时用滋润养阴之品，如沙参麦冬汤，清燥救肺汤。
(收稿日期 1998—10—23 修回日期 1998—12—06), http://www.100md.com
单位：方存忠(中国中医研究院针灸研究所 北京 100070)
关键词：咳嗽；宣法；降法；濡法；敛法
中国中医基础医学杂志990316 咳嗽之证，颇为多见，原因多端，不能一法一方一药统治之，宣、降、濡、敛是指治疗咳嗽的常用大法，所谓“顺乎病之势者，因势利导之也。”故咳嗽中前期，外邪致气逆壅塞时用宣降法。中后期病势发展，又内伤生虚时宜用濡敛法。从整体观念出发，在运用四法时，并非一法对一病，固定不变，而是根据病因病机，病情发展，阴阳盛衰，气血虚实而灵活配合运用，始能获效。
本人临证治疗咳嗽，总以止咳散为主，加减灵活，用之应手。止咳散出于清代《医学心悟》一书，方由荆芥4.5 g、紫苑4.5 g、百部4.5 g、白前4.5 g、桔梗4.5 g、陈皮3 g、炙甘草1.5 g组成。方中荆芥配桔梗，疏风宣肺，陈皮、紫苑、百部理气化痰，桔梗、甘草清利咽喉，七味合用，功在止咳化痰。此方湿润平和，药简效宏。灵活化裁，用于诸般咳嗽，均可取效。
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1 宣法
宣可去壅，遵“其在表者、汗而发之”的原则，开鬼门驱邪外出，使肺气宣畅达到咳嗽平息之目的。
风寒袭肺，肺气闭郁：证见咳嗽痰稀白，头痛，鼻塞流清涕，骨节酸痛，恶寒微热，无汗，舌苔薄白，脉浮者，本方加羌活、防风以增强疏风散寒宣达肺气之力。
风热犯肺，肺失宣降：证见咳嗽不爽，痰稠而黄，口渴咽痛，身热汗出，发热重，恶寒轻，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数者，本方去除皮之辛燥，加浙贝10 g、芦根12 g、银花6 g、连翘6 g，以疏解风热之邪。
痰饮壅肺：证见喘咳不得卧，痰多稀白易咯出、不思饮、胸胁痛，小便短涩，甚则水肿，舌苔白腻，脉沉滑者，加麻黄、杏仁、茯苓、紫苏子，宣降导行以达宣气痰化饮之功。
2 降法
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《素问.调经论》说：“气有余则喘咳上气……”。故肺胃之气壅塞上逆，气机不畅，必给以通降之法平之。
痰热阻肺：证见咳嗽吐黄痰，鼻塞音低，气粗面赤口干舌苔薄黄，脉微浮数者，则重降轻宣，本方法陈皮合泻白散加减：桑白皮9g、地骨皮9g、黄芩6 g、炙草3 g、荆芥4.5 g、、紫苑4.5 g、百部3 g、白前3 g、桔梗6 g。
痰气郁结：证见咳嗽上气，呕吐呃逆，舌苔白腻，脉大而滑者，本方合苏子降气汤化裁，苏子9 g、法夏6 g、厚朴6 g、前胡3 g、旋复花3 g、紫苑3 g、白前3 g、百部3 g、炙甘草3 g。
肝气不舒，郁而化火，上烁肺金：证见咳嗽引胁作痛，面红咽干口苦，口渴烦急，烦躁易怒，大便干，小便短赤，苔黄少津，脉弦数者，本方合黛蛤散加减以清金抑木，青黛6 g、海蛤粉6 g、紫苑3 g、白前3 g、桔梗3 g、百部3 g、炙甘草6 g，咳血加白茅根12 g、藕节炭10 g、桑白皮12 g。
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心阳不足，痰饮上逆：证见咳嗽痰稀白量多，口不渴，胸胁支满或兼头痛，恶寒发热，舌苔白滑，脉浮紧或脉浮滑者，本方合苓桂术甘汤加减，以温阳化饮，降逆止咳，止嗽散去炙甘草加生甘草1.5 g、茯苓12 g、桂枝3 g、白术9 g。
热结阴阳，上蒸于肺，肺失肃降：证见喘咳气促，面赤口渴，腹胀便秘，小便黄少，舌苔黄燥少津；脉大。治当通腹降气，本方与小承气汤合另加减，本方去陈皮桔梗荆芥之温燥辛散之药，加制大黄3 g、厚朴6 g、枳实12 g。
3 濡法
肺为娇脏，喜润恶燥，《素问.至真要大论》曰：“燥者濡之”。燥分上下内外，上燥治肺下燥治肾，外燥治气，内燥治血。
3.1 外燥
燥为秋令之气，而秋气有温凉之异，俞根初云：“秋风初凉而风肃杀，感之者，多病凉燥。若久晴无雨，天时风热过盛，感之者，多病温燥。”
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凉燥多发于深秋，燥邪束肺伤津，肺失宣达。证见咳嗽少痰或无痰，咽干、鼻燥，恶寒微热无汗，鼻塞，苔白少津，脉浮细。治以辛甘苦温，宣肺润燥，本方合杏苏散加减。本方加苏叶6 g、杏仁6 g、生姜5片、茯苓10 g、法夏6 g、桔皮3 g、枳壳6 g、大枣3枚。
秋应凉而反大温或入秋久旱无雨，每致温燥之气伤人。证见干咳无痰或少痰，咯痰不爽，甚则痰中带血，口鼻干燥，发热微恶寒，头痛少汗口渴心烦，舌红少苔，脉浮而数。治以辛凉润肺。用本方去陈皮合桑杏汤加减，荆芥4.5 g、紫苑3 g、白前3 g、百部3 g、桔梗4.5 g、甘草1.5 g、桑叶9 g、杏仁12 g、川贝10 g、栀子9 g、沙参15 g。
3.2 内燥
系津亏之燥，为体内阴液不足，尤以肺肾阴虚而成内燥。肺阴虚由久病久咳所致。证见起病慢，干咳少痰或痰中带血，口燥咽干，午后潮热，两颧红，五心烦热，失眠盗汗，形体消瘦，乏力，舌质红少苔，脉细数者，宜养阴清肺，化痰止咳。本方合百合汤化裁，紫苑4.5 g、前胡3 g、百部4.5 g、桔梗3 g、炙甘草3 g、生地6 g、熟地9 g、麦冬5 g、百合3 g、芍药3 g、当归3 g、贝母5 g、玄参2 g；有咯血加侧柏叶6 g、藕节炭9 g、阿胶12 g；虚热重加地骨皮9 g、黄芩9 g。
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肾阴虚：肾阴虚不能上承于肺致咳，其标在肺其本在肾。证见干咳无痰，腰酸痛，头晕耳鸣，大便干，舌红少苔不润，脉细或尺脉大者，宜滋肾润肺，金水相生。方用止嗽散去荆芥、陈皮合左归饮加减，紫苑3 g、百部3g、白前3 g、桔梗6 g、炙甘草3 g、熟地12 g、山药6 g、枸杞子6 g、茯苓6 g、山萸肉5 g。
4 敛法
收敛为浮散之证而设，一曰收敛肺气，用于久咳不愈，肺胀叶举，咳嗽频频，肺气浮散咳而少气，《素问.调经论》曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”故肺喜清敛，而恶浮散，宣收敛其浮散之气，则可宁。二曰收纳使气归根，“肺主呼气，肾主纳气”肺气之降有赖于肾气之纳，故有“呼出心与肺，吸入肾与肝”之说，肾气不足失其摄纳之权，根本浮动，气不归根，上逆而咳。
久咳不愈或久病劳伤而致气耗散不收；证见咳嗽少气懒言，咳声断续，自汗，无痰或少痰，舌嫩少苔，脉浮虚而散者。治以补敛肺气，兼以止咳。方用止嗽散合生脉散加减以补气敛肺止咳。紫苑4.5 g、白前3 g、桔梗6 g、陈皮6 g、人参10 g、麦冬5 g、五味子6 g、罂粟壳9 g。
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5 四法运用禁忌与注意事项
禁忌：
5.1 外邪所感不可过早滋润收敛，以免敛邪使病势胶固难解。喻嘉言说：“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药，咳久邪衰其势不锐方可涩之，误则伤肺，必致咳无休止，坐以待毙，医之罪也。”
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5.2 宣散降气不宜太过，药宜清平，味宜辛、平、甘、润，气散时切忌宣散，重虚其肺，走泻正气，害亦非小，故病久慎用辛、苦、寒，宜护其中气。
5.3 临床所见，肺因寒冷所伤者十之二、三，火热所伤者十之七、八，寒冷所伤不过裹束其外，热所伤则多消铄其中，所以为害倍烈，故咳咳少用大辛大热之品，尤阴虚内热禁用辛燥药。
5.4 结合人的体质和季节气候而施之：人的体质：“肥人阳常不足阴常有余，故胖人多痰湿，瘦人阳常有余，阴常不足，故瘦人多火热。”故运用四法时要顾及人的胖瘦，年龄，妇人产后等，应据人体阴阳偏差，具体应用药物加减。《类证治裁.咳论篇》更明确指出咳嗽在四时的治则与具体用药。春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属。夏季咳，火之炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、元参之属。秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、琵琶膏之属。冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。近年来，尤以北方久旱少雨雪，气候干燥，故燥热之邪伤肺者居多，故宜在无表邪时用滋润养阴之品，如沙参麦冬汤，清燥救肺汤。
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