胆囊结石的合理治疗
作者：石景森 王作仁
单位：710061 西安医科大学第一附属医院
关键词：
临床外科杂志990328 胆囊结石是外科的常见病,我国胆石症的平均发病率为5.66%,而且近年来有不断增高趋势,个别城市普查可高达10%以上,而且胆石症中80%以上为胆囊结石,因此探讨胆囊结石的合理治疗,一直是外科医生普遍关注的问题。自1882年Langenbuch在德国实行了第一例胆囊切除术治疗胆囊结石以来,已延用了一百多年,目前仍不失为一种安全有效的治疗方法,但对病人和医师来讲,手术毕竟不是最理想方案,因此这一百年来,医务工作者不断探讨非手术治疗胆囊结石的方法,如溶石、碎石、排石等,但均有其局限性和不利因素。
一、非手术治疗
1.溶石治疗:自1891年Walker首创乙醚溶石治疗以来,医务工作者不断探讨溶石药物如辛酸甘油三酯、甲基叔丁醚等,它们在体外溶石试验具有一定的疗效,但体内效果不佳,且具有一定的毒性,而这种灌注溶石的药物在临床适用术后由T管灌注治疗胆道残余结石,而对胆囊结石进行溶解则需要穿刺插管再灌注的方法,其复杂性不亚于手术,且溶石后易再复发。
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1972年美国的Danzinger等用鹅去氧胆酸溶解胆囊结石取得成功以来,鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸作为口服溶石方法一直被人们沿用,其机理是通过降低胆固醇合成限速酶、还原酶的活性,降低内源性胆固醇的合成,扩大胆酸池,减少胆固醇吸收与分泌,因而使胆固醇结晶在不饱和胆汁中得以溶解,达到溶石目的。但溶石率较低且用药时间长,费用高。1983年全美胆石协作组报道连续服药2年完全溶石率只达5%～13%,停药后复发率达50%,且多在1～2年内复发,此二药对肝脏具有一定的毒性,可导致GPT升高、腹泻、肝脏和血液胆固醇的蓄积。
2.体外冲击碎石术:70年代中期墨尼黑大学首先采用体外冲击波碎石方法治疗肾结石以来,得到广泛应用。在此基础上1984年医务工作者对胆石也采取体外冲击波碎石的方法治疗胆囊结石,但实验和临床结果表明与肾石碎后排石截然不同,胆结石不易排出体外,其原因有:①胆汁量明显少于尿量而较粘稠;②胆囊管较细,一般内径在0.3 cm左右,内有多数螺旋瓣,而且多数有一定的迂曲,阻碍了破碎结石的排出;③体外震波碎石后,胆囊壁多半受到冲击导致水肿充血,影响胆囊的收缩,进而导致胆囊炎发作,所以部分病例,在碎石后常因同时发生急性胆囊炎而行急诊胆囊切除术,所以体外震波碎石术对胆囊结石的治疗目前已较少应用,对肝内结石、胆总管单发结石尚有一定疗效。
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3.中药的溶石排石:目前有多种治疗胆石的中药制剂如胆石清、利胆溶石冲剂等,其溶石疗效目前尚不能肯定,这些药物只适用于拒绝手术的患者,虽然具有一定的利胆、缓解症状的作用,但均无明显溶石作用。对手术切除胆囊后,巩固疗效,防止其他胆道疾患发生具有一定的效果。
我们通过长期临床观察发现,在胆囊结石形成的早期患者常有上腹不适甚至绞痛发作,经BUS检查发现胆囊壁发毛,胆囊内有散在光点,为胆固醇在过饱和的溶液中析出结晶的影像表现。当胆囊收缩时过大之结晶颗粒通过胆囊管时即产生上腹不适或绞痛症状,但均为一过性腹痛,易被忽略早期胆石的诊断,进一步发展,部分患者可发现细小结石存在,这一发展过程一般为3～5个月,我们对此期患者采用口服中药利胆溶石胶囊,目的在于增加胆汁量,改变胆汁成分达到溶解胆固醇结晶的目的,同时采用胆道运经仪治疗,促进胆囊收缩,促使结晶或小结石排出,收到良好效果。
二、手术治疗
鉴于上述的非手术治疗均未获得满意的效果,所以一百多年来胆囊切除治疗胆囊结石一直被公认为有效措施。
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1.胆囊切开取石术:简化手术方法同时治疗外科疾病,一直是外科医生努力奋斗的目标。胆囊切开取石与胆囊切除相比确实创伤小、简便,但对于胆囊结石的治疗是一个不可取的方法,因为胆囊结石的形成是多种因素作用的结果,一是胆汁成分的改变,二是胆囊运动功能的障碍,三是感染因素。另外胆囊本身分泌的粘蛋白等多种因素导致胆石的形成,胆囊切开取石术后胆囊周围的粘连无疑增加了胆囊运动功能的障碍,影响胆囊的排空,同时增加了感染因素,所以切开取石术后胆石复发率较高。因此,我们认为胆囊切开取石只适用于严重的急性结石性胆囊炎,胆囊壁的炎症和周围粘连,导致手术时大量渗血,胆囊三角解剖不清,易造成胆道损伤。这种患者采用切开取石胆囊造瘘,待手术3个月到半年后再次行胆囊切除术。目前随着影像学的发展,有人采用硬质胆道镜在BUS定位下经皮经肝胆囊穿刺取石,虽然手术创伤进一步缩小,但仍存在着上述缺点,且操作难度大,故不易推广,适应证与胆囊切开取石相同。
2.胆囊切除术:胆囊切除术已广泛为一般外科医生所掌握,手术方法有顺行胆囊切除术、逆行胆囊切除术、顺逆结合切除术、腹腔镜胆囊切除术。胆囊结石从临床症状上大体分三类:①无症状胆囊结石;②具有消化不良表现,如食后腹胀、剑下及右季肋部隐痛等症状的胆囊结石;③具有典型胆绞痛的胆囊结石。从临床角度上讲,除第一类无症状胆结石外,第二、第三类患者均为手术适应证。所谓无症状胆囊结石是指无任何上腹不适的症状,而是由于正常查体或其他疾病检查时发现胆囊结石的存在,这一类胆囊结石的患者是否行胆囊切除术具有一定的争议。无症状胆石可以不采用任何治疗,包括非手术疗法在内,但是随着胆囊结石病程的延长,多数患者所谓无症状胆石会向有症状发展,加之近年来胆囊结石致胆囊癌的发病率有增高趋势,故无症状胆囊结石是否需要手术治疗是一值得探讨的问题。
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3.腹腔镜胆囊切除术:自1987年在法国里昂实行第1例腹腔镜胆囊切除术后,短短的十年间腹腔镜胆囊切除术迅速风糜世界各地,同时也促进了微创外科的发展。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、方法容易掌握等优点,易于被外科医师和胆囊结石患者所接受,是值得推广的手术方法。但我们必须清楚的认识到腹腔镜不能完全代替开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术合并胆道损伤率明显高于开腹手术,所以腹腔镜胆囊切除术是具有一定适应证的,特别是对于初学者应选择胆囊结石病程短、BUS提示胆囊壁无明显增厚的胆囊结石患者。腹腔镜探查时若发现胆囊周围粘连较重,胆囊三角解剖不清,应及时转开腹手术。即使对于熟练者也应有一定的选择,对于老年、病程长、胆囊壁明显增厚、不排除早期癌变者,最好不要采用腹腔镜手术,以免延误治疗。
4.心脏病合并胆囊结石:临床实践证明,胆囊切除术中由于过度牵拉胆囊可以引起心脏骤停,这就是临床上所谓的“胆心综合征”,其解剖生理基础是,迷走神经在胸腔分出心支,到腹腔后分出胆囊支,牵拉胆囊,迷走神经受到刺激影响到心脏。所以外科医师在胆囊切除术中常规开腹后先用0.5%的利多卡因10 ml封闭胃小弯侧迷走神经,以防心脏骤停的发生。另外,在临床上我们也常见到冠心病患者合并胆囊结石时,常因胆绞痛发作而诱发心脏病发作,也常见到反复发作胆绞痛而加重冠心病患者的心脏损害,以及部分冠状动脉供血不全的病人合并胆囊结石,当胆囊切除后原先不正常的心电图,可恢复正常。因此冠心病患者合并胆结石时,并不是手术禁忌证,而应采取积极的手术治疗措施。尽管手术具有一定的危险性,但只要做好充分的术前准备,术中备好急救药品和除颤等设施情况下,行胆囊切除术是可行的。我们临床实践证实患有房颤、室性早搏、房室传导阻滞、窦缓、陈旧性心梗,以及心衰得以纠正者均可安全度过手术关。
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5.胆囊结石与胆囊癌的关系:从流行病学调查结果上看,胆囊癌与胆石症密切相关。国内报道胆囊癌有20%～82.6%合并胆结石,国外报道为54.3%～100%。在胆结石患者中有1.5%～6.3%合并胆囊癌。胆结石患者与无结石患者相比其患胆囊癌的相对危险度高达9.6～15倍。临床病理研究也表明,胆石长期刺激胆囊粘膜,使其病理改变可出现由单纯增生、不典型增生、原位癌到浸润癌的一系列变化。因此对胆囊结石易致胆囊癌这一病理改变应引起高度重视。我们认为以下胆囊结石病人应列入胆囊癌变的高危人群:①50岁以上结石病人;②胆结石病史在5年以上;③B超提示胆囊壁有局限性增厚;④结石直径>1 cm以及嵌顿在颈部的结石和多发性胆结石;⑤胆囊区疼痛变为持续性,并有明显的消化障碍、消瘦乏力者。根据胆囊结石癌变的研究及胆囊癌的生物学特性,胆囊结石一旦癌变,治疗效果极差,因此,对上述高危的胆囊结石病人应尽早实行胆囊切除术,以防癌变。
收稿日期:1998-11-30, 百拇医药
单位：710061 西安医科大学第一附属医院
关键词：
临床外科杂志990328 胆囊结石是外科的常见病,我国胆石症的平均发病率为5.66%,而且近年来有不断增高趋势,个别城市普查可高达10%以上,而且胆石症中80%以上为胆囊结石,因此探讨胆囊结石的合理治疗,一直是外科医生普遍关注的问题。自1882年Langenbuch在德国实行了第一例胆囊切除术治疗胆囊结石以来,已延用了一百多年,目前仍不失为一种安全有效的治疗方法,但对病人和医师来讲,手术毕竟不是最理想方案,因此这一百年来,医务工作者不断探讨非手术治疗胆囊结石的方法,如溶石、碎石、排石等,但均有其局限性和不利因素。
一、非手术治疗
1.溶石治疗:自1891年Walker首创乙醚溶石治疗以来,医务工作者不断探讨溶石药物如辛酸甘油三酯、甲基叔丁醚等,它们在体外溶石试验具有一定的疗效,但体内效果不佳,且具有一定的毒性,而这种灌注溶石的药物在临床适用术后由T管灌注治疗胆道残余结石,而对胆囊结石进行溶解则需要穿刺插管再灌注的方法,其复杂性不亚于手术,且溶石后易再复发。
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1972年美国的Danzinger等用鹅去氧胆酸溶解胆囊结石取得成功以来,鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸作为口服溶石方法一直被人们沿用,其机理是通过降低胆固醇合成限速酶、还原酶的活性,降低内源性胆固醇的合成,扩大胆酸池,减少胆固醇吸收与分泌,因而使胆固醇结晶在不饱和胆汁中得以溶解,达到溶石目的。但溶石率较低且用药时间长,费用高。1983年全美胆石协作组报道连续服药2年完全溶石率只达5%～13%,停药后复发率达50%,且多在1～2年内复发,此二药对肝脏具有一定的毒性,可导致GPT升高、腹泻、肝脏和血液胆固醇的蓄积。
2.体外冲击碎石术:70年代中期墨尼黑大学首先采用体外冲击波碎石方法治疗肾结石以来,得到广泛应用。在此基础上1984年医务工作者对胆石也采取体外冲击波碎石的方法治疗胆囊结石,但实验和临床结果表明与肾石碎后排石截然不同,胆结石不易排出体外,其原因有:①胆汁量明显少于尿量而较粘稠;②胆囊管较细,一般内径在0.3 cm左右,内有多数螺旋瓣,而且多数有一定的迂曲,阻碍了破碎结石的排出;③体外震波碎石后,胆囊壁多半受到冲击导致水肿充血,影响胆囊的收缩,进而导致胆囊炎发作,所以部分病例,在碎石后常因同时发生急性胆囊炎而行急诊胆囊切除术,所以体外震波碎石术对胆囊结石的治疗目前已较少应用,对肝内结石、胆总管单发结石尚有一定疗效。
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3.中药的溶石排石:目前有多种治疗胆石的中药制剂如胆石清、利胆溶石冲剂等,其溶石疗效目前尚不能肯定,这些药物只适用于拒绝手术的患者,虽然具有一定的利胆、缓解症状的作用,但均无明显溶石作用。对手术切除胆囊后,巩固疗效,防止其他胆道疾患发生具有一定的效果。
我们通过长期临床观察发现,在胆囊结石形成的早期患者常有上腹不适甚至绞痛发作,经BUS检查发现胆囊壁发毛,胆囊内有散在光点,为胆固醇在过饱和的溶液中析出结晶的影像表现。当胆囊收缩时过大之结晶颗粒通过胆囊管时即产生上腹不适或绞痛症状,但均为一过性腹痛,易被忽略早期胆石的诊断,进一步发展,部分患者可发现细小结石存在,这一发展过程一般为3～5个月,我们对此期患者采用口服中药利胆溶石胶囊,目的在于增加胆汁量,改变胆汁成分达到溶解胆固醇结晶的目的,同时采用胆道运经仪治疗,促进胆囊收缩,促使结晶或小结石排出,收到良好效果。
二、手术治疗
鉴于上述的非手术治疗均未获得满意的效果,所以一百多年来胆囊切除治疗胆囊结石一直被公认为有效措施。
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1.胆囊切开取石术:简化手术方法同时治疗外科疾病,一直是外科医生努力奋斗的目标。胆囊切开取石与胆囊切除相比确实创伤小、简便,但对于胆囊结石的治疗是一个不可取的方法,因为胆囊结石的形成是多种因素作用的结果,一是胆汁成分的改变,二是胆囊运动功能的障碍,三是感染因素。另外胆囊本身分泌的粘蛋白等多种因素导致胆石的形成,胆囊切开取石术后胆囊周围的粘连无疑增加了胆囊运动功能的障碍,影响胆囊的排空,同时增加了感染因素,所以切开取石术后胆石复发率较高。因此,我们认为胆囊切开取石只适用于严重的急性结石性胆囊炎,胆囊壁的炎症和周围粘连,导致手术时大量渗血,胆囊三角解剖不清,易造成胆道损伤。这种患者采用切开取石胆囊造瘘,待手术3个月到半年后再次行胆囊切除术。目前随着影像学的发展,有人采用硬质胆道镜在BUS定位下经皮经肝胆囊穿刺取石,虽然手术创伤进一步缩小,但仍存在着上述缺点,且操作难度大,故不易推广,适应证与胆囊切开取石相同。
2.胆囊切除术:胆囊切除术已广泛为一般外科医生所掌握,手术方法有顺行胆囊切除术、逆行胆囊切除术、顺逆结合切除术、腹腔镜胆囊切除术。胆囊结石从临床症状上大体分三类:①无症状胆囊结石;②具有消化不良表现,如食后腹胀、剑下及右季肋部隐痛等症状的胆囊结石;③具有典型胆绞痛的胆囊结石。从临床角度上讲,除第一类无症状胆结石外,第二、第三类患者均为手术适应证。所谓无症状胆囊结石是指无任何上腹不适的症状,而是由于正常查体或其他疾病检查时发现胆囊结石的存在,这一类胆囊结石的患者是否行胆囊切除术具有一定的争议。无症状胆石可以不采用任何治疗,包括非手术疗法在内,但是随着胆囊结石病程的延长,多数患者所谓无症状胆石会向有症状发展,加之近年来胆囊结石致胆囊癌的发病率有增高趋势,故无症状胆囊结石是否需要手术治疗是一值得探讨的问题。
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3.腹腔镜胆囊切除术:自1987年在法国里昂实行第1例腹腔镜胆囊切除术后,短短的十年间腹腔镜胆囊切除术迅速风糜世界各地,同时也促进了微创外科的发展。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、方法容易掌握等优点,易于被外科医师和胆囊结石患者所接受,是值得推广的手术方法。但我们必须清楚的认识到腹腔镜不能完全代替开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术合并胆道损伤率明显高于开腹手术,所以腹腔镜胆囊切除术是具有一定适应证的,特别是对于初学者应选择胆囊结石病程短、BUS提示胆囊壁无明显增厚的胆囊结石患者。腹腔镜探查时若发现胆囊周围粘连较重,胆囊三角解剖不清,应及时转开腹手术。即使对于熟练者也应有一定的选择,对于老年、病程长、胆囊壁明显增厚、不排除早期癌变者,最好不要采用腹腔镜手术,以免延误治疗。
4.心脏病合并胆囊结石:临床实践证明,胆囊切除术中由于过度牵拉胆囊可以引起心脏骤停,这就是临床上所谓的“胆心综合征”,其解剖生理基础是,迷走神经在胸腔分出心支,到腹腔后分出胆囊支,牵拉胆囊,迷走神经受到刺激影响到心脏。所以外科医师在胆囊切除术中常规开腹后先用0.5%的利多卡因10 ml封闭胃小弯侧迷走神经,以防心脏骤停的发生。另外,在临床上我们也常见到冠心病患者合并胆囊结石时,常因胆绞痛发作而诱发心脏病发作,也常见到反复发作胆绞痛而加重冠心病患者的心脏损害,以及部分冠状动脉供血不全的病人合并胆囊结石,当胆囊切除后原先不正常的心电图,可恢复正常。因此冠心病患者合并胆结石时,并不是手术禁忌证,而应采取积极的手术治疗措施。尽管手术具有一定的危险性,但只要做好充分的术前准备,术中备好急救药品和除颤等设施情况下,行胆囊切除术是可行的。我们临床实践证实患有房颤、室性早搏、房室传导阻滞、窦缓、陈旧性心梗,以及心衰得以纠正者均可安全度过手术关。
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5.胆囊结石与胆囊癌的关系:从流行病学调查结果上看,胆囊癌与胆石症密切相关。国内报道胆囊癌有20%～82.6%合并胆结石,国外报道为54.3%～100%。在胆结石患者中有1.5%～6.3%合并胆囊癌。胆结石患者与无结石患者相比其患胆囊癌的相对危险度高达9.6～15倍。临床病理研究也表明,胆石长期刺激胆囊粘膜,使其病理改变可出现由单纯增生、不典型增生、原位癌到浸润癌的一系列变化。因此对胆囊结石易致胆囊癌这一病理改变应引起高度重视。我们认为以下胆囊结石病人应列入胆囊癌变的高危人群:①50岁以上结石病人;②胆结石病史在5年以上;③B超提示胆囊壁有局限性增厚;④结石直径>1 cm以及嵌顿在颈部的结石和多发性胆结石;⑤胆囊区疼痛变为持续性,并有明显的消化障碍、消瘦乏力者。根据胆囊结石癌变的研究及胆囊癌的生物学特性,胆囊结石一旦癌变,治疗效果极差,因此,对上述高危的胆囊结石病人应尽早实行胆囊切除术,以防癌变。
收稿日期:1998-11-30, 百拇医药