肝胆管结石病的外科治疗指征与术式选择
作者：严际慎
单位：湖北医科大学附属第一医院普外科(430060)
关键词：
临床外科杂志990304
肝胆管结石病在近十余年来有明显下降趋势,在我国一些大城市中肝胆管结石病的相对发生率占胆石病的7%～8%。然而有资料表明,在不少地区,尤其是基层医院,肝胆管结石病仍然是临床常见的而处理又十分棘手的问题,尚有大量的临床问题有待解决。因此,当前肝胆管结石病的外科治疗指征和手术方式的选择仍值得重视。
合理的术式选择依赖于术前、术中对肝胆管结石的定位判断的准确性,因此肝胆管结石病的定位是手术决策的关键,术前的诊断应包括:(1)结石的分布、数量、大小;(2)肝内胆管分支及变异;(3)肝内外胆管的病理改变、狭窄与扩张的部位、范围和程度;(4)肝硬变时,肝段萎缩或代偿肥大状况;(5)肝、肾功能及全身情况的评估。
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非侵入性的B型超声检查、CT和MRI比较方便,对于了解肝内胆管结石的大体位置、肝脏病理改变很有价值。PTC及ERCP虽为损伤性检查,有发生严重并发症的可能。但对广大基层医院只要掌握好指征、操作要点及术后严密观察仍是一种较好的定位诊断手段。
术中胆道造影、纤维胆道镜检查和B型超声检查是术中对肝胆管结石再次定位诊断的方法,对发现胆管狭窄和防止结石的残留以及合理选择术式都起着十分重要的作用。需要强调的是肝胆管结石病宜结合病史、体征、化验和合理选择检查方式以满足定位诊断的需要。
肝胆管结石病手术指征是:①复发性胆管炎;②梗阻性黄疸;③重症胆管炎;④急性腹膜炎。手术时机需依据临床表现及病理状况而决定。总的原则 是诊断明确后尽早及时手术。
肝胆管结石病合并重症急性胆管炎是一种凶险的外科重症,严重威胁病人的生命。由于其病理改变基础是胆道梗阻,因此解除梗阻是抢救重症急性胆管炎病人的关键。长期的临床实践证明,经过严密的观察病情,积极抢救,不失时机地进行手术,可以降低病死率。原则上一旦确诊为重症急性胆管炎,用2～12小时的准备即行手术治疗。已出现休克的病人手术应在积极抗休克下尽早进行。有时即使休克未能纠正,也应边抗休克边手术。观察病人对治疗的早期反应,是决定手术时机的重要依据。在观察期间,如果出现下列情况之一者应考虑手术治疗:①经用大剂量广谱抗生素后仍然持续性腹痛,体温在39 ℃以上,黄疸加深者;②上腹肌紧张,压痛明显,且呈进行性加重者;③肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者;④血压开始下降,脉压差小者;⑤出现表情淡漠,反应迟钝等精神症状者。
, 百拇医药
老年患者由于代偿能力差,易发生多器官功能不全(MODS),应以早期手术为宜。手术方式是胆道减压术,以抢救病人生命。而复杂的根治性手术,待病情允许时再进行。此外,梗阻性黄疸、复发性胆管炎间歇期以及胆内外瘘病人均应及时早期手术。
肝胆管结石病治疗的基本原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。肝胆管结石病常合并肝胆管狭窄,手术难度大且术后残石率高,再手术率高。经几十年的努力,肝胆管结石病治疗效果有明显的提高,术后残石率明显下降,其手术常需多种术式的联合运用,才能较好地解决这一复杂的问题。根据病人全身情况及肝内结石的分布有如下术式可供选择。
1.肝内胆管探查取石术。为基本术式,肝内胆管探查应注意左右肝管及其二级肝管的探查,防止遗漏尾叶胆管及肝外胆管的病变。
2.肝叶或肝段切除术。近年来,大量的资料表明,肝叶和肝段切除术是治疗肝胆管结石病最彻底的有效方法,其适应证为:①肝叶和肝段的胆管梗阻,呈明显纤维化萎缩者;②节段性肝内胆管结石难于取尽和/或肝胆管狭窄难于解除者;③肝胆管结石合并胆内瘘或外瘘、胆管先天性疾病、区域性胆管源性肝脓肿、胆管出血、胆管癌者。随着肝脏外科技术在胆道外科的运用,根据情况可行肝左外叶切除、肝左叶切除、肝右后下段切除、肝右叶的切除。在考虑肝叶切除范围时,需注意狭窄所处的位置和其引流的范围。原则上应连同狭窄部一起切除,这样便有更多的患者需要施行左半肝切除而非行单纯的左外叶切除。有资料表明,孤立性的左肝结石为避免左内叶病变的遗漏,应行左半肝切除,术后效果较好。值得注意的是,随着对肝内结石定位诊断手段的提高,可发现早期阶段的病人,由于其肝内结石的分布呈明显节段性,因此主张行系统性肝段切除术,这种治疗观念上的改变值得重视。
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3.肝胆管狭窄的整形和胆肠吻合术。肝胆管结石伴有狭窄者,宜切开狭窄部,加以整形,当证实肝内胆管无结石残留和明显狭窄的前提下,同时行各种胆肠吻合术,以利胆汁引流,并辅以各种抗返流的措施。临床上以肝内胆管空肠Roux-Y吻合术效果较佳。
4.术中纤维胆道镜。术中纤维胆道镜可以减少胆道残余结石,肝胆管结石病手术中使用纤维胆道镜,能帮助确认结石大小、部位,以及嵌顿结石的清除情况,并且可以直接观察胆管粘膜充血、水肿的程度,有无糜烂、溃疡,Oddi括约肌的功能情况,胆道出血的来源,胆管有无狭窄及狭窄的部位、程度和性质,必要时还可取组织作病理检查,以明确诊断。近年文献报告肝内胆管结石术后结石残留率仍在30.36%～64.22%,常为远期效果不佳和再次手术的主要原因之一,纤维胆道镜广泛使用后,胆道残余结石已大为减少,有报告结石残留率已降至7.28%。有报道术中应用胆道气囊探查,既可取出结石、扩张胆管,又有损伤小的优点,是一种较好的取石方法。
5.术后纤维胆道镜取石。术后造影如发现肝内结石残留,6～8周后经T管窦道行纤维胆道镜取石,并可反复进行,纤维胆道镜取石的成功率为82%～99%,可视为术后残石处理的有效方法。
肝胆结石病人合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症,由于存在伴发食管胃底曲张静脉破裂出血的危险,以及存在腹壁、腹内和肝门部的丰富的侧支血管,增加手术径路和再次手术时显露肝门胆管的困难,因而对这类病人应分期进行手术处理,首先宜行胆道引流术,以控制胆道感染和改善肝脏功能,再行门体分流术,降低门静脉压力,最后考虑行根治性胆道手术。
收稿日期:1999-03-16, 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第一医院普外科(430060)
关键词：
临床外科杂志990304
肝胆管结石病在近十余年来有明显下降趋势,在我国一些大城市中肝胆管结石病的相对发生率占胆石病的7%～8%。然而有资料表明,在不少地区,尤其是基层医院,肝胆管结石病仍然是临床常见的而处理又十分棘手的问题,尚有大量的临床问题有待解决。因此,当前肝胆管结石病的外科治疗指征和手术方式的选择仍值得重视。
合理的术式选择依赖于术前、术中对肝胆管结石的定位判断的准确性,因此肝胆管结石病的定位是手术决策的关键,术前的诊断应包括:(1)结石的分布、数量、大小;(2)肝内胆管分支及变异;(3)肝内外胆管的病理改变、狭窄与扩张的部位、范围和程度;(4)肝硬变时,肝段萎缩或代偿肥大状况;(5)肝、肾功能及全身情况的评估。
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非侵入性的B型超声检查、CT和MRI比较方便,对于了解肝内胆管结石的大体位置、肝脏病理改变很有价值。PTC及ERCP虽为损伤性检查,有发生严重并发症的可能。但对广大基层医院只要掌握好指征、操作要点及术后严密观察仍是一种较好的定位诊断手段。
术中胆道造影、纤维胆道镜检查和B型超声检查是术中对肝胆管结石再次定位诊断的方法,对发现胆管狭窄和防止结石的残留以及合理选择术式都起着十分重要的作用。需要强调的是肝胆管结石病宜结合病史、体征、化验和合理选择检查方式以满足定位诊断的需要。
肝胆管结石病手术指征是:①复发性胆管炎;②梗阻性黄疸;③重症胆管炎;④急性腹膜炎。手术时机需依据临床表现及病理状况而决定。总的原则 是诊断明确后尽早及时手术。
肝胆管结石病合并重症急性胆管炎是一种凶险的外科重症,严重威胁病人的生命。由于其病理改变基础是胆道梗阻,因此解除梗阻是抢救重症急性胆管炎病人的关键。长期的临床实践证明,经过严密的观察病情,积极抢救,不失时机地进行手术,可以降低病死率。原则上一旦确诊为重症急性胆管炎,用2～12小时的准备即行手术治疗。已出现休克的病人手术应在积极抗休克下尽早进行。有时即使休克未能纠正,也应边抗休克边手术。观察病人对治疗的早期反应,是决定手术时机的重要依据。在观察期间,如果出现下列情况之一者应考虑手术治疗:①经用大剂量广谱抗生素后仍然持续性腹痛,体温在39 ℃以上,黄疸加深者;②上腹肌紧张,压痛明显,且呈进行性加重者;③肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者;④血压开始下降,脉压差小者;⑤出现表情淡漠,反应迟钝等精神症状者。
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老年患者由于代偿能力差,易发生多器官功能不全(MODS),应以早期手术为宜。手术方式是胆道减压术,以抢救病人生命。而复杂的根治性手术,待病情允许时再进行。此外,梗阻性黄疸、复发性胆管炎间歇期以及胆内外瘘病人均应及时早期手术。
肝胆管结石病治疗的基本原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。肝胆管结石病常合并肝胆管狭窄,手术难度大且术后残石率高,再手术率高。经几十年的努力,肝胆管结石病治疗效果有明显的提高,术后残石率明显下降,其手术常需多种术式的联合运用,才能较好地解决这一复杂的问题。根据病人全身情况及肝内结石的分布有如下术式可供选择。
1.肝内胆管探查取石术。为基本术式,肝内胆管探查应注意左右肝管及其二级肝管的探查,防止遗漏尾叶胆管及肝外胆管的病变。
2.肝叶或肝段切除术。近年来,大量的资料表明,肝叶和肝段切除术是治疗肝胆管结石病最彻底的有效方法,其适应证为:①肝叶和肝段的胆管梗阻,呈明显纤维化萎缩者;②节段性肝内胆管结石难于取尽和/或肝胆管狭窄难于解除者;③肝胆管结石合并胆内瘘或外瘘、胆管先天性疾病、区域性胆管源性肝脓肿、胆管出血、胆管癌者。随着肝脏外科技术在胆道外科的运用,根据情况可行肝左外叶切除、肝左叶切除、肝右后下段切除、肝右叶的切除。在考虑肝叶切除范围时,需注意狭窄所处的位置和其引流的范围。原则上应连同狭窄部一起切除,这样便有更多的患者需要施行左半肝切除而非行单纯的左外叶切除。有资料表明,孤立性的左肝结石为避免左内叶病变的遗漏,应行左半肝切除,术后效果较好。值得注意的是,随着对肝内结石定位诊断手段的提高,可发现早期阶段的病人,由于其肝内结石的分布呈明显节段性,因此主张行系统性肝段切除术,这种治疗观念上的改变值得重视。
, http://www.100md.com
3.肝胆管狭窄的整形和胆肠吻合术。肝胆管结石伴有狭窄者,宜切开狭窄部,加以整形,当证实肝内胆管无结石残留和明显狭窄的前提下,同时行各种胆肠吻合术,以利胆汁引流,并辅以各种抗返流的措施。临床上以肝内胆管空肠Roux-Y吻合术效果较佳。
4.术中纤维胆道镜。术中纤维胆道镜可以减少胆道残余结石,肝胆管结石病手术中使用纤维胆道镜,能帮助确认结石大小、部位,以及嵌顿结石的清除情况,并且可以直接观察胆管粘膜充血、水肿的程度,有无糜烂、溃疡,Oddi括约肌的功能情况,胆道出血的来源,胆管有无狭窄及狭窄的部位、程度和性质,必要时还可取组织作病理检查,以明确诊断。近年文献报告肝内胆管结石术后结石残留率仍在30.36%～64.22%,常为远期效果不佳和再次手术的主要原因之一,纤维胆道镜广泛使用后,胆道残余结石已大为减少,有报告结石残留率已降至7.28%。有报道术中应用胆道气囊探查,既可取出结石、扩张胆管,又有损伤小的优点,是一种较好的取石方法。
5.术后纤维胆道镜取石。术后造影如发现肝内结石残留,6～8周后经T管窦道行纤维胆道镜取石,并可反复进行,纤维胆道镜取石的成功率为82%～99%,可视为术后残石处理的有效方法。
肝胆结石病人合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症,由于存在伴发食管胃底曲张静脉破裂出血的危险,以及存在腹壁、腹内和肝门部的丰富的侧支血管,增加手术径路和再次手术时显露肝门胆管的困难,因而对这类病人应分期进行手术处理,首先宜行胆道引流术,以控制胆道感染和改善肝脏功能,再行门体分流术,降低门静脉压力,最后考虑行根治性胆道手术。
收稿日期:1999-03-16, 百拇医药