对“小切口胆囊切除术”的几点看法
作者：姜亮军
单位：436030 湖北省鄂州市华容人民医院外科
关键词：
临床外科杂志990325 《临床外科杂志》于1995年第2期、1998年第3期和第5期分别刊登了“小切口胆囊切除术”、“小切口胆囊切除术中经胆囊管用球囊导管诊治胆总管结石”及“小斜切口胆囊切除术”3篇关于小切口胆囊切除术(MC)的文章,阅读后,受益非浅。然而根据笔者经验及参阅近几年大量文献资料,我们认为MC与传统剖腹胆囊切除术(OC)在临床上,其疗效并没有太大差异。本文的目的是想说明在手术过程中,不应将切口进行严格划分〔1～4〕,即4～6 cm切口为小切口,10～12 cm为大切口,应根据实际情况选用合适切口。刻意去追求小切口,增加手术难度是不可取的。并提出如下几点与作者及读者商榷。
一、MC的先进性与局限性
自1882年Langenbuch进行第一例胆囊切除术以来已有百余年历史,随着近代微创技术的发展,在这一思想影响下,1982年由Dubois首先对MC进行了描述,之后报道逐渐增多,并认为具有很多优点〔2～4〕:①切口小,对腹壁创伤小,术后疼痛轻,因而符合现代微创思想要求;②手术时间短,失血少,对腹腔干扰轻,术中如需要时,易于延长切口及术后胃肠功能恢复快,输液、住院时间短;③不需要添置昂贵的医疗设备,取得与腹腔镜胆囊切除术(LC)相似的效果;④术后瘢痕小,具有美容意义;⑤适合具有高危因素的心肺疾患及老年患者。
由于上述优点,MC逐渐为越来越多的外科学者所关注。然而近几年来,国外研究LC与OC的术后内分泌、代谢和免疫反应的一些指标变化,希望能证实作者想象中比MC创伤更小的LC比OC对机体创伤小,及减轻应激反应,而实验证实LC并不能减轻所有的应激反应,有的反应反而增强〔5〕。而我们知道这些应激反应在患者术后恢复过程中起着极其重要作用。因此,我们认为MC虽然具有其作者所说的一些优点,但是我们必须清楚地认识到作者在施行MC及其在研究中的局限性。其具体表现在:①病例选择的高度局限性。在上述所报道病例中有近98%为胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉,而对于合并胆总管结石、肥胖、胆囊周围粘连严重,及麻醉不满意等情况,基本上需扩大切口。②对术者的技术及经验要求极为严格,要求术者为高年资肝胆外科医师,并且必须具有大切口胆囊切除术100例以上的经验,同时还要求助手的娴熟配合,否则并发症会增加。③必须具备有带灯小拉钩、深部打结器,同时还必须具备作MC及纤维胆道镜条件。④切口小,虽然有一些改进的器械应用,但我们体会,显露胆囊颈部仍很困难,由于病理及解剖变异,容易造成意外的损伤,尤其是胆总管及副肝管损伤及出血。
鉴于上述几点基本理由,我们认为MC虽然具有先进性,但我们也必须正视其局限性方面,以便能更好地应用于临床。
二、切口之争
1、MC对机体的损伤程度:MC是在小切口内进行的,据认为创伤小,但只能说是针对腹壁创伤小而言。由于疾病在早期应用抗生素后多呈不典型、多样化的表现,虽然在现代影像学技术日益成熟的今天,也不能在术前100%的诊断出异常的解剖结构和病理改变,此外在术中为求充分显露,用拉钩牵引及术中需强力牵引胆囊颈,从而改变了肝外胆管、血管的正常解剖,足
以说明其潜在的损伤是不可预知的,作者报道这种情况发生率低,认为与术者的临床经验及技术水准高有关,但是我们认为MC对机体的损伤程度,目前尚难以定论。
2.MC的切口显露:众所周知理想的切口应符合下述要求:①达到充分的手术野显露,并尽量接近病变部位,便于手术操作;②切口应适应局部解剖和生理特点。我们知道良好的显露是确保手术顺利进行的重要条件,如显露不佳,特别是像胆囊切除术这样的深部手术,不但操作困难,也不利于判别病变性质,而且可误伤重要组织或器官,导致术中大出血或其他严重后果,如胆总管损伤、副肝管损伤等。虽然原作者在进行MC中在手术器械上进行了改进与创新,但由于切口小,显露不如大切口,难免在手术中用力牵拉造成不必要的损伤,以及在出现意外情况时不利于紧急处理,而这时再扩大切口,进行处理,难免延误处理时机。
3.MC中中转扩大切口问题:据国外文献〔3〕报道MC病例中中转扩大切口率达10%以上,个别报道达16%。而国内也有人〔4〕报道MC中中转扩大切口情况高达25%(30/120)。而原文作者报道发生率仅为2.4%(12/500),并认为与手术技术有关,但我们认为发生率低与术者的丰富临床经验及所选择病例具有的局限性有关。
三、MC后治疗及其恢复情况
原文作者通过术后输液时间、应用抗生素、肛门排气、下床活动及住院时间等指标来说明MC比OC患者术后恢复快,而我们体会术后治疗应以病情来决定输液时间及应用抗生素,至于术后患者恢复问题,则具有很大个体差异。例如在胆囊切除术后患者,我们一律主张硬膜外腔麻醉术后4～6小时后适当的下床活动,这样既有利于减轻腹腔粘连,同时可促进胃肠功能恢复。而MC与OC患者术后恢复情况并没有太大差异,同时国外〔2〕研究也证实这点。
四、经胆囊管取石的可能性
原文作者还报道了MC中经胆囊管用球囊导管取出胆总管结石,我们体会有两点值得探讨:①根据解剖特点,通常胆囊管长约2～4 cm,而且弯曲,内有多个螺旋形瓣膜存在,如有粘膜充血、水肿及慢性炎症等情况,均易引起胆囊管梗阻或狭窄,即使胆总管有较大结石梗阻时,胆囊管可能扩张、变短,我们体会取出结石仍然很困难。②如果胆囊管无梗阻存在,但在探查过程中,右手执球囊导管而左手用长平镊去钳夹胆总管,避免结石上移。在这样小切口内进行,似乎免为其难。
五、其他
1.手术时间:在相似条件下,MC并不比OC手术时间短。但我们必须要清醒地认识到,一台成功的手术不应以手术时间长短来判断,同时也并不能完全判定一个医生的技术水平。
2.术中出血:在施行MC时,术者大多数采用逆行法切除胆囊,而OC采用先结扎胆囊动脉来控制出血,因此我们认为MC术中出血量应比OC术中出血量为多。
3.术后疼痛:由于机体对伤害性剌激的反应程度不一,且与精神状态有关,并明显具有个体化倾向,因而不能以术后疼痛时间以及术后应用镇痛剂的剂量和应用次数来完全判断手术的创伤程度。
4.术后上鼻胃管:我们体会不论OC还是MC术后均不需上鼻胃管。
总之,对胆囊切除术,创伤小的仍首选LC。胆囊切除术毕竟被认为是一个较为复杂、有一定潜在危险性的手术,且并发症往往是严重的,我们体会在开腹胆囊切除术中,应根据实际情况选择合适切口大小,不应刻意追求小切口,从而人为地增加手术难度,这样会使外科手术走入误区。
参考文献
1 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.1023.
2 罗开元,林世杰,杨镛,等.传统术式、腹腔镜与小切口胆囊切除术疗效的对比研究.中华外科杂志,1997,35(11)∶661.
3 侯文心.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学*外科学分册.1995,22(3)∶140.
4 耿万德,张志国,王少斌,等.小切口胆囊切除术120例临床体会.中国普通外科杂志,1994,3(1)∶18.
5 帅建.腹腔镜与开腹胆囊切除术后内分泌、代谢和免疫的反应.国外医学*外科学分册,1996,23(3)∶147.
收稿日期:1998-12-01, 百拇医药