左半结肠病变急诊Ⅰ期手术的体会

http://www.100md.com 《临床外科杂志》 1999年第3期

     作者：王芳元 余后火 郑朝新 潘学豪

    单位：437100 湖北省咸宁地区人民医院

    关键词：左半结肠；外科急诊；Ⅰ期手术；可行性

    临床外科杂志990317 【摘要】 目的 探讨左半结肠病变急诊Ⅰ期手术的可行性。方法 总结分析对收治左半结肠外科急诊59例中42例施行Ⅰ期手术的资料。结果 治愈41例,1例吻合口漏并感染性休克死亡,8例切口感染,效果显著。结论 严格掌握Ⅰ期手术适应证,加强术前准备,有效的术中肠道灌洗,重视手术技巧和正确的术后处理是Ⅰ期手术成败的关键。

    近十年来,我们共收治左半结肠病变急诊59例,除17例因病情危重和肿瘤无法切除外,余42例施行了Ⅰ期手术(肠切除+吻合,不加造瘘口),取得了满意效果,报告如下。

    临床资料

    1.一般资料:男19例,女23例。年龄最小7岁,最大67岁,平均年龄48岁。其中恶性肿瘤28例(包括邻近脏器肿瘤浸润3例),肠扭转6例,肠损伤3例,溃疡并穿孔、出血各1例,乙状结肠卒中1例,腹内疝1例,先天性巨大憩室1例。

    2.治疗:全组病人在术前均采用有效的胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,抗感染,防治低血容量或感染性休克、保护重要脏器功能的措施,然后施行Ⅰ期手术。术中对31例梗阻性病变和4例非梗阻性病变肠内大量积粪积液者进行了顺行性肠道灌洗,有5例非梗阻性病变和2例梗阻性病变仅行肠内粪便清除。非典型性左半结肠切除5例,左半结肠切除28例,乙状结肠切除7例,Dixon's手术2例。本组有3例邻近脏器肿瘤浸润和1例肿瘤转移至邻近器官者施行了联合脏器切除。

    3.结果:治愈41例,1例吻合口漏并感染性休克死亡,8例切口感染。住院时间最短者9天,最长者32天,平均住院15.4天。

    讨论

    目前对左半结肠外科疾病急诊多主张早期手术治疗,但在手术方式上仍有争议。传统的术式是采用分期手术。而分期手术不但增加了病人的痛苦及经济负担,且治疗效果也并不令人满意,尤其对肿瘤病人,首次手术有造成肿瘤扩散及转移的危险,有时会失去根治机会。80年代以来,由于对结肠吻合口愈合有了进一步的认识^[1～2],加之外科诊疗技术的进步和有效抗生素的应用,越来越多的学者主张急诊采用Ⅰ期手术。但必须强调,在急诊情况下,施行Ⅰ期手术,极易导致吻合口漏及腹腔感染等严重并发症。我们体会如下。

    1.严格掌握Ⅰ期手术的适应证:由于患者全身情况及对手术的耐受性不同,因此不加选择一味追求Ⅰ期手术,势必带来严重后果,虽说挽救了一部分病人的生命,但必有一部分病人出现严重并发症,甚至丧失生命。我们认为手术指征为:①病人全身情况尚好^[3];②无严重伴发疾病,各重要器官功能无明显障碍;③无严重腹腔感染及感染性休克;④病人营养状况好,年龄<65岁(相对)。

    2.加强术前准备:左半结肠外科疾病急诊多在原有慢性疾病的基础上发生急性病变,如肿瘤、炎症、憩室等。由于这些病人患慢性消耗性疾病,体质虚弱,全身情况较差,加之年龄相对较大,常伴有多种并发病,手术病死率高。因此,应在较短的时间内作好术前准备,除常规胃肠减压外,应积极改善全身情况,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,根据病情给予输血、扩容,防治休克及保护重要器官功能,并及早合理全身使用抗生素,从而提高手术的耐受性。我们针对成人大肠细菌学特点^[4],通常选用丁胺卡那霉素、半合成青霉素或头孢菌素类加甲硝唑静脉注射,切口感染率仅为19%。近4年来,我们又采用术中静脉注射头孢菌素类,并用甲硝唑冲洗腹腔及切口,切口感染率降低到了8.5%。

    3.有效的术中肠道灌洗:左半结肠Ⅰ期手术的危险性在于吻合口愈合不良,主要因素是吻合口上、下段结肠内干结粪便阻塞,肠内压增高,导致吻合口漏^[5]。而左半结肠外科急诊又多以梗阻性病变为主,肠管不仅极度膨胀,且积存大量粪块,这不仅影响手术野的显露和操作,稍有不慎还可发生肠管破裂,造成严重的污染。因此,有效的术中肠道减压及灌洗是减轻和预防术中污染、术后感染及吻合口漏的有效措施。

    4.可靠的手术技巧:结肠血液循环较小肠差,对吻合口愈合不利。因此,术中游离时,不要损伤边缘动脉,以保证吻合口血供。为确保吻合口肠壁血液循环良好,防止吻合口漏,必须强调具有可靠的手术技巧。要求:①吻合前敞开结肠断端,用剪刀修剪断端至良好出血;②断端系膜对侧应多切除一些,一般呈45°;③系膜及脂肪组织清除不超过断端0.8～1.0 cm;④吻合前先将系膜吻合好,以防损伤边缘动脉;⑤吻合多选择端端吻合,如近远端口径相差太大,则行端侧吻合;⑥禁用连续锁边全层缝合;⑦保证吻合口无张力。在上述前提下,我们常规用1号或0号丝线先作全层内翻间断缝合,在腔内打结,外加浆肌层间断缝合。吻合时内翻不宜过多,针距适中,打结松紧适宜。

    5.正确的术后处理:术后应进行持续胃肠减压,维持水、电解质及酸碱平衡,纠正贫血与低蛋白血症,加强营养支持,合理应用抗生素防治感染。此外,我们常规在术毕及时进行扩肛,以后每天1次,并口服蓖麻油20～30毫升,以保持大便通畅,有利于促进胃肠功能恢复及吻合口愈合。

    参考文献

    1 Mackenzie S,Thomson SR,Baker LW.Management optins in matignant obstruction of the left colon.Surg Gynecol Obstct,1992,174∶337.

    2 Koruda MJ.Dietary fiber and gastroiutestinal disease.Surg Gynecol Obslet,1993,177∶209.

    3 王代科,贾显凯,陈林.一期切除在急性大肠梗阻中的应用.普外临床,1997,12(3)∶167.

    4 王芳元,钟能锭主编.大肠外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1995.19.

    5 王芳元,王林甫.左半结肠肿瘤并急性梗阻一期切除12例分析.实用外科杂志,1990,10(3)∶162.

    收稿日期:1999-01-27, http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/03/01/52/745.htm