应急体外循环的临床应用
作者：李全民 刘长明 许庆鹏 李刚 申宗陶 姚飞 司安家
单位：454002 河南省焦作市人民医院心胸外科
关键词：应急；体外循环
临床外科杂志990309 【摘要】 目的 探讨应急体外循环(ECPB)在抢救心脏或非心脏危重病人中的意义和作用。方法 心脏病人以动脉—静脉转流法,非心脏病人则采用静脉—静脉转流法。结果 ECPB占同期体外循环手术3.85%(33/857)。心脏手术ECPB27例,成功19例,死亡8例;非心脏手术6例,均抢救成功。结论 在某些紧急情况下采用ECPB可挽救以往认为无法抢救的重危病人的生命或减少后遗症、并发症。
Clinical study of emergency cardiopulmonary bypass
LI Quanmin,LIU Changmin,XU Qingpeng,et al.
, http://www.100md.com
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,The Peoples Hospital of JiaoZuo City,Henan 454002
【Abstract】 Objective To study the importance of the emergency cardiopulmonary bypass(ECPB)in the treatment of severe heart disease or the other one.Method 33 cases treated by ECPB were analyzed.Results The percentage of ECPB was 3.85%(33/857)in the cardiopulmonary bypass at the same time.19 patients were saved and 8 patients died in 27 cases of ECPB undergoing open heart surgery.6 cases with critical carbon monoxide poisoning were saved by ECPB.Conclusions (1)ECPB could decrease or replace the work of heart,keep the effective perfusion flow in the organs and make the area of the operation bloodless for rescuing patient.(2)ECPB could remove the air embolus from open heart surgery by altering the perfusion direction of cardiopulmonary bypass and the pressure in vessels.(3)ECPB can be used to treat the deterioration or the missed disease of the patient after open heart surgery.(4)ECPB could provide immediately oxygen for te tissue and remove waste air in the blood and divide poison material from the blood also.
, 百拇医药
【Key words】 Emergency Cardiopulmonary bypass
随着体外循环设备和技术的日臻完善,应急体外循环(ECPB)已成为可能,它突出了急和应变的特点,在短时间内迅速建立体外循环,为控制和改善生命体征提供了有效的手段[1]。我院自开展体外循环手术以来,共实施ECPB33例,疗效满意,现报告如下。
资料与方法
自1981年10月至1997年3月共施实体外循环手术857例,其中ECPB33例,占3.85%。心脏手术的ECPB 27例,患者的临床资料及体外循环情况见表1。非心脏手术的ECPB 6例,男性4例,女性2例,年龄34～66岁。
表1 心脏手术的应急体外循环 诊断
例数
, 百拇医药
年龄(岁)
应急体外循环
原因
时间(分钟)
方式
疗效
MVR
1
44
自发性心脏破裂
90
床旁左心转流
痊愈
, 百拇医药
VSD
3
3～12
大量空气栓塞
10～20
逆行灌注
痊愈2例,死亡1例
ASD
低心排
VSD
大出血
F4
23
, 百拇医药
3～47
畸形矫治不佳
8～216
顺行灌注
痊愈16例,死亡7例
MVR
瓣膜失灵
DVR
瓣膜失灵
ECPB的预充液以平衡液为主,辅以8.4%碳酸氢钠、20%甘露醇及全血、血浆或白蛋白,常规用氯化钾1 mmol/kg、硫酸镁0.5 mmol/kg、肝素3 mg/kg。监测动脉压、中心静脉压、心电图、鼻咽温度和血气分析等。
, 百拇医药
27例心脏围术期的ECPB,再次全身肝素化后,先插动脉供血管(常用升主动脉)及上腔引流管后即行转流,同时迅速降温至鼻咽温度至28℃以下,维持平均动脉压12～16 kPa(60～80 mmHg),术毕,逐渐平衡出入量,缓慢停机。其中1例二尖瓣置换术后进入ICU的病人发生Ⅲ型左室破裂,立即二次开胸,用手按压左室破口,迅速装机行床旁ECPB,其间免除了动脉微栓滤器及血液回收器,仅将氧合器串联在供血管与单根引流管之间。另有3例室间隔缺损修补完毕后因氧合器排空及排气不充分,有大量空气经供血管泵入主动脉内,立即停机并短暂逆转动脉泵后,以上腔静脉插管连接供血管,主动脉插管连接引流管,以550 ml/min逆灌3～5 min,排除脑血管内气栓,然后再将供血管插入冠状静脉窦内,以80～100 ml/min逆灌,可见冠脉系统气栓排出,此后改为正常灌注。
非心脏手术的ECPB6例属重度一氧化碳中毒,采用静脉—静脉转流法。经双侧大隐静脉向心方向插管,引流管深约25 cm至下腔静脉下段,供血管深约35 cm至下腔静脉近心房处或右心房。灌注流量600～1000 ml/min,血氧比1∶2,血温维持在36℃～37℃之间,灌注前、中定时测定碳氧血红蛋白含量。结果
, http://www.100md.com
27例心脏手术ECPB中,19例顺利脱离体外循环,痊愈出院,1例因中枢神经系统严重受损,昏迷、抽搐,术后7天死亡,3例因转流时间过长不能脱离体外循环而死亡,另有4例死于术后低心排综合征。
非心脏手术的ECPB6例在体外循环开始后5～10分钟神志好转,压迫眶上神经有反应,10～15分钟出现呻吟,测定碳氧血红蛋白含量下降了50%～60%,20～30分钟呼唤病人可应答,30～40分钟能正确回答问题,完全清醒,碳氧血红蛋白降至10%以下。6例均痊愈。
讨论
由于体外循环灌注技术的逐渐成熟及一次性使用产品的推广,ECPB可在短时间内迅速建立(8～14分钟,平均12分钟),并根据不同病情及手术需要选择不同的灌注方式。不仅广泛应用于心血管手术中意外大出血及严重并发症者,而且在非心脏手术领域中也越来越多地被应用[2]。如一氧化碳中毒、药物中毒、休克、呼吸窘迫综合征、心跳骤停等。实践证明,ECPB确是一种行之有效的有发展前景的重要抢救措施。ECPB的主要作用及应用范围如下。
, 百拇医药
1.减轻或替代心脏功能,保证脏器有效灌注,使手术野处于无血或少血状态,为抢救患者创造一个良好而清晰的手术环境。本组1例瓣膜置换病人进入ICU10小时后发生心脏破裂(Ⅲ型),由于体外循环的及时建立,采用主动脉—左房插管的左心转流,减轻了心泵作功,确切保证了全身重要脏器的血氧供应,用Prolene线带垫褥式“三明治”方法将心脏裂口及时修补。为几乎不得不放弃抢救、濒临死亡的心脏破裂病人又提供了一个有效的抢救手段和机会。
2.体外循环的正反方向交替转流灌注,可随时改变血流方向和血管内压力,使得静脉和动脉内的血液反向流动,用以驱出心内直视手术中的空气栓子,Mills、Stark等使用此方法抢救大量空气栓塞病人都取得成功[3,4]。空气栓塞的病理改变不单纯因为气泡占据血管腔阻碍正常血流,且Warven动物实验发现栓塞气泡外面有一层结构,由蛋白质、脂肪小滴和血小板粘附而成,可造成血管内皮损伤。我们对3例心脏直视手术动脉大量空气栓塞者应用逆行转流,可见到有大量气体从动脉灌注管中被驱出。其中2例患者术后清醒,未出现任何神经系统后遗症,痊愈出院;1例因栓塞时间过长、中枢神经系统损害严重,术后7天死亡。
, http://www.100md.com
3.当心脏手术已经完成,体外循环管道已经拆除,因病情变化或发现漏诊情况,需应急重新建立体外循环。如心内畸形矫治不满意、心脏瓣膜置换后失灵、大血管破裂、遗漏心内畸形、术后心功能不全、暂时不明原因的心脏骤停等。本组有23例属上述情况,通过及时的重新插管转机,再次手术矫治,其中16例病人顺利脱离体外循环,抢救成功率70%。对于术毕心功能不全者,在采用其他方法无效时,可再次并行辅助循环或左心转流,以减轻心脏负荷,使之度过危险期。
4.体外循环可迅速供氧,缓解机体缺氧,并排出废气如一氧化碳、二氧化碳,毒物吸附分离也可通过体外循环实现。对于严重缺氧病人,通过建立体外循环将引出的静脉血经过氧合后灌注入体内,同时静脉血内的一氧化碳、二氧化碳等有害气体经氧合器排出,尽快地维持机体内的PaO2与PaCO2比例,有利于纠正酸碱平衡紊乱,本组6例重度一氧化碳中毒者,在ECPB前静脉血中的碳氧血红蛋白的含量超过75%,测量时间大于80秒(正常血立即变为草绿色)[5],血压13.3～8/11～4 kPa,呼吸不规则,深浅不一,呼吸道分泌物多,因需综合抢救,无法进入高压氧舱治疗,而我地区又无医患同入的大型高压氧舱,故立即采用静脉—静脉转流方式抢救治疗,在20分钟左右使得病人神志恢复,体外循环60～90分钟时,碳氧血红蛋白测定在5秒以内,表明血中碳氧血红蛋白含量已很少,即血液中一氧化碳已基本排除。6例病人全部痊愈。因此,ECPB对重度一氧化碳中毒病人,在不能进入高压氧舱的情况下能收到较好的疗效[6]。
, 百拇医药
总之,由于人们对体外循环的病理生理的深入了解,以及技术设备的进一步改进和完善,ECPB已成为抢救心脏或非心脏危重病人的有效手段之一。
参考文献
1 李佳春,李功宋主编.体外循环灌注学.北京:人民军医出版社,1993.414.
2 李佳春,江朝光,李功宋,等.体外循环用于非心脏手术8例.中华胸心血管外科杂志,1995,11(2)∶65.
3 Mills NL,Ochsner JL.Massive air embolism during cardiopulmonary bypass.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80∶708.
4 Stark J,Hough J.Air in the aorta:Treatment by reversed perfusion.Am Thorac Surg,1986,41∶337.
5 姚兆耆,戴自英主编.实用内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,1984.704.
6 李全民,许庆鹏,曹道俊,等.体外循环治疗重症一氧化碳中毒.中华胸心血管外科杂志,1995,11∶246.
收稿日期:1997-07-21
修回日期:1998-02-26, http://www.100md.com
单位：454002 河南省焦作市人民医院心胸外科
关键词：应急；体外循环
临床外科杂志990309 【摘要】 目的 探讨应急体外循环(ECPB)在抢救心脏或非心脏危重病人中的意义和作用。方法 心脏病人以动脉—静脉转流法,非心脏病人则采用静脉—静脉转流法。结果 ECPB占同期体外循环手术3.85%(33/857)。心脏手术ECPB27例,成功19例,死亡8例;非心脏手术6例,均抢救成功。结论 在某些紧急情况下采用ECPB可挽救以往认为无法抢救的重危病人的生命或减少后遗症、并发症。
Clinical study of emergency cardiopulmonary bypass
LI Quanmin,LIU Changmin,XU Qingpeng,et al.
, http://www.100md.com
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,The Peoples Hospital of JiaoZuo City,Henan 454002
【Abstract】 Objective To study the importance of the emergency cardiopulmonary bypass(ECPB)in the treatment of severe heart disease or the other one.Method 33 cases treated by ECPB were analyzed.Results The percentage of ECPB was 3.85%(33/857)in the cardiopulmonary bypass at the same time.19 patients were saved and 8 patients died in 27 cases of ECPB undergoing open heart surgery.6 cases with critical carbon monoxide poisoning were saved by ECPB.Conclusions (1)ECPB could decrease or replace the work of heart,keep the effective perfusion flow in the organs and make the area of the operation bloodless for rescuing patient.(2)ECPB could remove the air embolus from open heart surgery by altering the perfusion direction of cardiopulmonary bypass and the pressure in vessels.(3)ECPB can be used to treat the deterioration or the missed disease of the patient after open heart surgery.(4)ECPB could provide immediately oxygen for te tissue and remove waste air in the blood and divide poison material from the blood also.
, 百拇医药
【Key words】 Emergency Cardiopulmonary bypass
随着体外循环设备和技术的日臻完善,应急体外循环(ECPB)已成为可能,它突出了急和应变的特点,在短时间内迅速建立体外循环,为控制和改善生命体征提供了有效的手段[1]。我院自开展体外循环手术以来,共实施ECPB33例,疗效满意,现报告如下。
资料与方法
自1981年10月至1997年3月共施实体外循环手术857例,其中ECPB33例,占3.85%。心脏手术的ECPB 27例,患者的临床资料及体外循环情况见表1。非心脏手术的ECPB 6例,男性4例,女性2例,年龄34～66岁。
表1 心脏手术的应急体外循环 诊断
例数
, 百拇医药
年龄(岁)
应急体外循环
原因
时间(分钟)
方式
疗效
MVR
1
44
自发性心脏破裂
90
床旁左心转流
痊愈
, 百拇医药
VSD
3
3～12
大量空气栓塞
10～20
逆行灌注
痊愈2例,死亡1例
ASD
低心排
VSD
大出血
F4
23
, 百拇医药
3～47
畸形矫治不佳
8～216
顺行灌注
痊愈16例,死亡7例
MVR
瓣膜失灵
DVR
瓣膜失灵
ECPB的预充液以平衡液为主,辅以8.4%碳酸氢钠、20%甘露醇及全血、血浆或白蛋白,常规用氯化钾1 mmol/kg、硫酸镁0.5 mmol/kg、肝素3 mg/kg。监测动脉压、中心静脉压、心电图、鼻咽温度和血气分析等。
, 百拇医药
27例心脏围术期的ECPB,再次全身肝素化后,先插动脉供血管(常用升主动脉)及上腔引流管后即行转流,同时迅速降温至鼻咽温度至28℃以下,维持平均动脉压12～16 kPa(60～80 mmHg),术毕,逐渐平衡出入量,缓慢停机。其中1例二尖瓣置换术后进入ICU的病人发生Ⅲ型左室破裂,立即二次开胸,用手按压左室破口,迅速装机行床旁ECPB,其间免除了动脉微栓滤器及血液回收器,仅将氧合器串联在供血管与单根引流管之间。另有3例室间隔缺损修补完毕后因氧合器排空及排气不充分,有大量空气经供血管泵入主动脉内,立即停机并短暂逆转动脉泵后,以上腔静脉插管连接供血管,主动脉插管连接引流管,以550 ml/min逆灌3～5 min,排除脑血管内气栓,然后再将供血管插入冠状静脉窦内,以80～100 ml/min逆灌,可见冠脉系统气栓排出,此后改为正常灌注。
非心脏手术的ECPB6例属重度一氧化碳中毒,采用静脉—静脉转流法。经双侧大隐静脉向心方向插管,引流管深约25 cm至下腔静脉下段,供血管深约35 cm至下腔静脉近心房处或右心房。灌注流量600～1000 ml/min,血氧比1∶2,血温维持在36℃～37℃之间,灌注前、中定时测定碳氧血红蛋白含量。结果
, http://www.100md.com
27例心脏手术ECPB中,19例顺利脱离体外循环,痊愈出院,1例因中枢神经系统严重受损,昏迷、抽搐,术后7天死亡,3例因转流时间过长不能脱离体外循环而死亡,另有4例死于术后低心排综合征。
非心脏手术的ECPB6例在体外循环开始后5～10分钟神志好转,压迫眶上神经有反应,10～15分钟出现呻吟,测定碳氧血红蛋白含量下降了50%～60%,20～30分钟呼唤病人可应答,30～40分钟能正确回答问题,完全清醒,碳氧血红蛋白降至10%以下。6例均痊愈。
讨论
由于体外循环灌注技术的逐渐成熟及一次性使用产品的推广,ECPB可在短时间内迅速建立(8～14分钟,平均12分钟),并根据不同病情及手术需要选择不同的灌注方式。不仅广泛应用于心血管手术中意外大出血及严重并发症者,而且在非心脏手术领域中也越来越多地被应用[2]。如一氧化碳中毒、药物中毒、休克、呼吸窘迫综合征、心跳骤停等。实践证明,ECPB确是一种行之有效的有发展前景的重要抢救措施。ECPB的主要作用及应用范围如下。
, 百拇医药
1.减轻或替代心脏功能,保证脏器有效灌注,使手术野处于无血或少血状态,为抢救患者创造一个良好而清晰的手术环境。本组1例瓣膜置换病人进入ICU10小时后发生心脏破裂(Ⅲ型),由于体外循环的及时建立,采用主动脉—左房插管的左心转流,减轻了心泵作功,确切保证了全身重要脏器的血氧供应,用Prolene线带垫褥式“三明治”方法将心脏裂口及时修补。为几乎不得不放弃抢救、濒临死亡的心脏破裂病人又提供了一个有效的抢救手段和机会。
2.体外循环的正反方向交替转流灌注,可随时改变血流方向和血管内压力,使得静脉和动脉内的血液反向流动,用以驱出心内直视手术中的空气栓子,Mills、Stark等使用此方法抢救大量空气栓塞病人都取得成功[3,4]。空气栓塞的病理改变不单纯因为气泡占据血管腔阻碍正常血流,且Warven动物实验发现栓塞气泡外面有一层结构,由蛋白质、脂肪小滴和血小板粘附而成,可造成血管内皮损伤。我们对3例心脏直视手术动脉大量空气栓塞者应用逆行转流,可见到有大量气体从动脉灌注管中被驱出。其中2例患者术后清醒,未出现任何神经系统后遗症,痊愈出院;1例因栓塞时间过长、中枢神经系统损害严重,术后7天死亡。
, http://www.100md.com
3.当心脏手术已经完成,体外循环管道已经拆除,因病情变化或发现漏诊情况,需应急重新建立体外循环。如心内畸形矫治不满意、心脏瓣膜置换后失灵、大血管破裂、遗漏心内畸形、术后心功能不全、暂时不明原因的心脏骤停等。本组有23例属上述情况,通过及时的重新插管转机,再次手术矫治,其中16例病人顺利脱离体外循环,抢救成功率70%。对于术毕心功能不全者,在采用其他方法无效时,可再次并行辅助循环或左心转流,以减轻心脏负荷,使之度过危险期。
4.体外循环可迅速供氧,缓解机体缺氧,并排出废气如一氧化碳、二氧化碳,毒物吸附分离也可通过体外循环实现。对于严重缺氧病人,通过建立体外循环将引出的静脉血经过氧合后灌注入体内,同时静脉血内的一氧化碳、二氧化碳等有害气体经氧合器排出,尽快地维持机体内的PaO2与PaCO2比例,有利于纠正酸碱平衡紊乱,本组6例重度一氧化碳中毒者,在ECPB前静脉血中的碳氧血红蛋白的含量超过75%,测量时间大于80秒(正常血立即变为草绿色)[5],血压13.3～8/11～4 kPa,呼吸不规则,深浅不一,呼吸道分泌物多,因需综合抢救,无法进入高压氧舱治疗,而我地区又无医患同入的大型高压氧舱,故立即采用静脉—静脉转流方式抢救治疗,在20分钟左右使得病人神志恢复,体外循环60～90分钟时,碳氧血红蛋白测定在5秒以内,表明血中碳氧血红蛋白含量已很少,即血液中一氧化碳已基本排除。6例病人全部痊愈。因此,ECPB对重度一氧化碳中毒病人,在不能进入高压氧舱的情况下能收到较好的疗效[6]。
, 百拇医药
总之,由于人们对体外循环的病理生理的深入了解,以及技术设备的进一步改进和完善,ECPB已成为抢救心脏或非心脏危重病人的有效手段之一。
参考文献
1 李佳春,李功宋主编.体外循环灌注学.北京:人民军医出版社,1993.414.
2 李佳春,江朝光,李功宋,等.体外循环用于非心脏手术8例.中华胸心血管外科杂志,1995,11(2)∶65.
3 Mills NL,Ochsner JL.Massive air embolism during cardiopulmonary bypass.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80∶708.
4 Stark J,Hough J.Air in the aorta:Treatment by reversed perfusion.Am Thorac Surg,1986,41∶337.
5 姚兆耆,戴自英主编.实用内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,1984.704.
6 李全民,许庆鹏,曹道俊,等.体外循环治疗重症一氧化碳中毒.中华胸心血管外科杂志,1995,11∶246.
收稿日期:1997-07-21
修回日期:1998-02-26, http://www.100md.com