多发性肋骨骨折的内固定治疗
作者：沈祯云 刘丹丹 崔睿 梁正
单位：100083 北京医科大学第三医院心胸外科
关键词：多发性肋骨骨折；胸壁塌陷；胸壁软化；内固定
临床外科杂志990308 【摘要】 目的 对多发性肋骨骨折内固定手术治疗的手术指征、手术方法进行讨论。方法 对57例多发性肋骨骨折中6例用软钢丝内固定,6例主要为单侧后外侧骨折,肋骨骨折数3～7根,其中2例胸廓塌陷、变形,但无明显胸壁软化。手术在全麻下经后外侧切口进行。结果 术后胸壁稳定,胸廓塌陷畸形接近矫正,疗效满意。结论 对于严重胸壁塌陷的多发性肋骨骨折应行内固定治疗,用软钢丝对部分肋骨骨折进行复位固定是简单有效的方法。
Internal fixation treatment of multiple fractured ribs
, 百拇医药
SHEN Zhenyun,LIU Dandan,CUI Rui,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,The 3rd Teaching Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100083
【Abstract】 Objective To value the results of internal fixation of multiple fractured ribs with soft wires and discuss the indications and the technical points of the operation.Methods Among 57 cases of multiple fractured ribs 6 cases were managed by internal fixation of ribs with soft wires.The fracture location was mainly lateral or posterolateral and the nummber of ribs broken in each patiens ranged between 3 and 7,2 cases of gross chest wall deformity but the chest wall was stable.Under general anaestheia,some of fractured ribs were fixed by soft wires through standard thoracic insicion.Results 3 cases flail chest wall were stabilized and 2 cases severe chest wall deformity were almost retrieved.The total fixation rate of fractured rib sites are 45%.Conclusion Severe collapsed chest wall caused by multiple fractred ribs should be treated by internal fixation and internal fixation of some fractured ribs with soft wires is a simple and effective methods.
, 百拇医药
【Key words】 Multiple fractured ribs Collapsed chest Flail chest Internal fixation
大部分多发性肋骨骨折通过保守治疗治愈,只在少数情况下需进行手术内固定治疗。自1985～1998年,我院共收治胸部钝性损伤多发性肋骨骨折57例,其中6例进行了单纯软钢丝内固定手术治疗,疗效满意。
资料与方法
1.一般资料:本组男5例,女1例,年龄25～47岁,平均39岁。6例患者均为单侧肋骨骨折,主要为侧后肋骨骨折,肋骨骨折数3～7根,其中严重胸壁塌陷2例,胸壁软化3例,合并血胸4例,肺挫伤5例,膈肌破裂3例,脾破裂1例,下腔静脉撕裂伤1例,其中5例合并有严重呼吸困难。1例患者胸壁有顽固性疼痛。
2.手术方法:手术均在气管插管全麻下进行,4例开胸手术,2例在胸膜外行肋骨内固定术。开胸手术在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血等手术操作后开始骨折肋骨复位固定,对肋骨断端稍作游离显露后在距断端1 cm处钻孔,穿软钢丝,用巾钳牵引两侧肋骨断端复位后拧紧钢丝,重点对胸壁软化区多处肋骨骨折进行复位固定。本组2例多发肋骨单处骨折造成明显胸壁塌陷患者,只对切口上下缘附近的第5、6、7、8、9肋骨用软细钢丝固定。1例用进胸时切除的第7肋骨交叉放在骨折肋骨表面,然后用钢丝固定。无胸内并发症的2例在胸膜外进行肋骨固定,方法同上。本组未用克氏针固定。
, http://www.100md.com
结果
2例严重胸壁塌陷、胸廓畸形在术后得到满意矫正。3例胸壁软化患者术后胸壁稳定,反常呼吸消失,其中2例在术后因呼吸功能不全需要呼吸机辅助呼吸。1例术前有严重胸壁疼痛的患者术后疼痛有缓解,伤口局部感染1例,经换药后治愈。术后胸部X线复查钢丝固定区肋骨复位好,无钢丝松脱及断裂现象,双侧胸廓大致对称,患侧与固定前相比胸廓塌陷畸形消失,基本恢复正常。6例患者共有肋骨骨折42处,有效复位固定19处,肋骨骨折固定率45%。无手术死亡。
讨论
在多发性肋骨骨折的治疗决策中,作出手术内固定的治疗选择有两种情况,一是因为合并胸内损伤,有较绝对的开胸手术指征,肋骨骨折复位固定作为一种附加手术;另外一种是为了进行肋骨复位固定,稳定胸壁。在胸部创伤中,严重的胸壁软化时出现反常呼吸,进一步发展时会出现严重的呼吸功能不全及ARDS等。结合近年来国内外文献,我们认为以下几种情况应考虑进行内固定治疗:①在没有机械呼吸条件下,有明显加重的呼吸困难;②胸壁软化(除外ARDS,中枢性呼吸障碍);③病人的骨折类型适合手术固定,且能达到固定效果者[1～3];④并发胸腔内其他损伤需开胸手术,附加肋骨内固定;⑤胸壁明显塌陷。在处理胸壁软化时如果患者在吸氧情况下呼吸频率超过35次/分,PaO2<7.98 kPa(60 mmHg),PaCO2>6.65 kPa(50 mmHg),首先要确定需要机械通气支持。手术内固定是稳定胸壁,消除反常呼吸的重要环节,也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤。对不伴随呼吸困难的多根单处肋骨骨折,有人认为无手术指征。本组有2例多根单处肋骨骨折形成严重的胸壁塌陷,骨折端移位超过3 cm,无胸壁软化,但有严重的呼吸困难和疼痛,经手术内固定后胸壁塌陷畸形消失,术后呼吸困难缓解,达到了尽最大限度恢复胸廓原有形态,减少限制性通气因素的目的。我们认为无胸壁软化的胸壁塌陷也是应该积极内固定手术治疗的适应证之一。有效地控制疼痛是治疗多发性肋骨骨折的重要课题,手术内固定对缓解肋骨骨折带来的疼痛发挥肯定作用。
, 百拇医药
肋骨骨折内固定手术治疗有用克氏针固定、钢丝固定、肋骨钢板固定等方法,也有用合成编织缝线固定的报道,不同方法可以根据情况结合使用。前胸部肋骨骨折造成的胸壁软化或塌陷常用克氏针固定,需要二期手术将克氏针拔除[2]。本组6例均为侧、后方肋骨多发骨折,全部用软钢丝固定,方法简单有效,术前选择合适的胸壁切口,使切口能兼顾上下各两根骨折肋骨,手术中用气钻给肋骨钻孔要比打孔器方便快速。第4～9肋骨骨折最常见,经后外侧标准开胸切口能在不增加手术创伤的前提下处理常见的多根肋骨骨折,特别是侧方及肋骨角附近的骨折。肋骨骨折内固定手术目的是稳定胸壁,尽可能恢复胸廓原有形态,手术本身对胸壁有一定的损伤,因此手术应只对重点区域肋骨进行复位固定。本组总的骨折肋骨固定率为45%,为部分肋骨骨折内固定,在达到稳定胸壁目的的前提下,不过多地显露肋骨,增加组织创伤。
参考文献
1 W.格林斯著.胸部损伤.上海翻译出版公司,1987.73.
, 百拇医药
2 于承华,游廉,贾福林.严重外伤性胸壁软化的克氏钢针内固定治疗.中华外科杂志,1991,29(3)∶190～191.
3 Voggenreiter G,Neudeck F,Aufmolk M,et al.Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the unstable thorath with and without lung contusion.Unfallchirurg,1996,99(6)∶425～434.
收稿日期:1998-10-06
修回日期:1998-12-10, http://www.100md.com
单位：100083 北京医科大学第三医院心胸外科
关键词：多发性肋骨骨折；胸壁塌陷；胸壁软化；内固定
临床外科杂志990308 【摘要】 目的 对多发性肋骨骨折内固定手术治疗的手术指征、手术方法进行讨论。方法 对57例多发性肋骨骨折中6例用软钢丝内固定,6例主要为单侧后外侧骨折,肋骨骨折数3～7根,其中2例胸廓塌陷、变形,但无明显胸壁软化。手术在全麻下经后外侧切口进行。结果 术后胸壁稳定,胸廓塌陷畸形接近矫正,疗效满意。结论 对于严重胸壁塌陷的多发性肋骨骨折应行内固定治疗,用软钢丝对部分肋骨骨折进行复位固定是简单有效的方法。
Internal fixation treatment of multiple fractured ribs
, 百拇医药
SHEN Zhenyun,LIU Dandan,CUI Rui,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,The 3rd Teaching Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100083
【Abstract】 Objective To value the results of internal fixation of multiple fractured ribs with soft wires and discuss the indications and the technical points of the operation.Methods Among 57 cases of multiple fractured ribs 6 cases were managed by internal fixation of ribs with soft wires.The fracture location was mainly lateral or posterolateral and the nummber of ribs broken in each patiens ranged between 3 and 7,2 cases of gross chest wall deformity but the chest wall was stable.Under general anaestheia,some of fractured ribs were fixed by soft wires through standard thoracic insicion.Results 3 cases flail chest wall were stabilized and 2 cases severe chest wall deformity were almost retrieved.The total fixation rate of fractured rib sites are 45%.Conclusion Severe collapsed chest wall caused by multiple fractred ribs should be treated by internal fixation and internal fixation of some fractured ribs with soft wires is a simple and effective methods.
, 百拇医药
【Key words】 Multiple fractured ribs Collapsed chest Flail chest Internal fixation
大部分多发性肋骨骨折通过保守治疗治愈,只在少数情况下需进行手术内固定治疗。自1985～1998年,我院共收治胸部钝性损伤多发性肋骨骨折57例,其中6例进行了单纯软钢丝内固定手术治疗,疗效满意。
资料与方法
1.一般资料:本组男5例,女1例,年龄25～47岁,平均39岁。6例患者均为单侧肋骨骨折,主要为侧后肋骨骨折,肋骨骨折数3～7根,其中严重胸壁塌陷2例,胸壁软化3例,合并血胸4例,肺挫伤5例,膈肌破裂3例,脾破裂1例,下腔静脉撕裂伤1例,其中5例合并有严重呼吸困难。1例患者胸壁有顽固性疼痛。
2.手术方法:手术均在气管插管全麻下进行,4例开胸手术,2例在胸膜外行肋骨内固定术。开胸手术在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血等手术操作后开始骨折肋骨复位固定,对肋骨断端稍作游离显露后在距断端1 cm处钻孔,穿软钢丝,用巾钳牵引两侧肋骨断端复位后拧紧钢丝,重点对胸壁软化区多处肋骨骨折进行复位固定。本组2例多发肋骨单处骨折造成明显胸壁塌陷患者,只对切口上下缘附近的第5、6、7、8、9肋骨用软细钢丝固定。1例用进胸时切除的第7肋骨交叉放在骨折肋骨表面,然后用钢丝固定。无胸内并发症的2例在胸膜外进行肋骨固定,方法同上。本组未用克氏针固定。
, http://www.100md.com
结果
2例严重胸壁塌陷、胸廓畸形在术后得到满意矫正。3例胸壁软化患者术后胸壁稳定,反常呼吸消失,其中2例在术后因呼吸功能不全需要呼吸机辅助呼吸。1例术前有严重胸壁疼痛的患者术后疼痛有缓解,伤口局部感染1例,经换药后治愈。术后胸部X线复查钢丝固定区肋骨复位好,无钢丝松脱及断裂现象,双侧胸廓大致对称,患侧与固定前相比胸廓塌陷畸形消失,基本恢复正常。6例患者共有肋骨骨折42处,有效复位固定19处,肋骨骨折固定率45%。无手术死亡。
讨论
在多发性肋骨骨折的治疗决策中,作出手术内固定的治疗选择有两种情况,一是因为合并胸内损伤,有较绝对的开胸手术指征,肋骨骨折复位固定作为一种附加手术;另外一种是为了进行肋骨复位固定,稳定胸壁。在胸部创伤中,严重的胸壁软化时出现反常呼吸,进一步发展时会出现严重的呼吸功能不全及ARDS等。结合近年来国内外文献,我们认为以下几种情况应考虑进行内固定治疗:①在没有机械呼吸条件下,有明显加重的呼吸困难;②胸壁软化(除外ARDS,中枢性呼吸障碍);③病人的骨折类型适合手术固定,且能达到固定效果者[1～3];④并发胸腔内其他损伤需开胸手术,附加肋骨内固定;⑤胸壁明显塌陷。在处理胸壁软化时如果患者在吸氧情况下呼吸频率超过35次/分,PaO2<7.98 kPa(60 mmHg),PaCO2>6.65 kPa(50 mmHg),首先要确定需要机械通气支持。手术内固定是稳定胸壁,消除反常呼吸的重要环节,也避免了软化区胸壁对深部肺组织的进一步持续挫伤。对不伴随呼吸困难的多根单处肋骨骨折,有人认为无手术指征。本组有2例多根单处肋骨骨折形成严重的胸壁塌陷,骨折端移位超过3 cm,无胸壁软化,但有严重的呼吸困难和疼痛,经手术内固定后胸壁塌陷畸形消失,术后呼吸困难缓解,达到了尽最大限度恢复胸廓原有形态,减少限制性通气因素的目的。我们认为无胸壁软化的胸壁塌陷也是应该积极内固定手术治疗的适应证之一。有效地控制疼痛是治疗多发性肋骨骨折的重要课题,手术内固定对缓解肋骨骨折带来的疼痛发挥肯定作用。
, 百拇医药
肋骨骨折内固定手术治疗有用克氏针固定、钢丝固定、肋骨钢板固定等方法,也有用合成编织缝线固定的报道,不同方法可以根据情况结合使用。前胸部肋骨骨折造成的胸壁软化或塌陷常用克氏针固定,需要二期手术将克氏针拔除[2]。本组6例均为侧、后方肋骨多发骨折,全部用软钢丝固定,方法简单有效,术前选择合适的胸壁切口,使切口能兼顾上下各两根骨折肋骨,手术中用气钻给肋骨钻孔要比打孔器方便快速。第4～9肋骨骨折最常见,经后外侧标准开胸切口能在不增加手术创伤的前提下处理常见的多根肋骨骨折,特别是侧方及肋骨角附近的骨折。肋骨骨折内固定手术目的是稳定胸壁,尽可能恢复胸廓原有形态,手术本身对胸壁有一定的损伤,因此手术应只对重点区域肋骨进行复位固定。本组总的骨折肋骨固定率为45%,为部分肋骨骨折内固定,在达到稳定胸壁目的的前提下,不过多地显露肋骨,增加组织创伤。
参考文献
1 W.格林斯著.胸部损伤.上海翻译出版公司,1987.73.
, 百拇医药
2 于承华,游廉,贾福林.严重外伤性胸壁软化的克氏钢针内固定治疗.中华外科杂志,1991,29(3)∶190～191.
3 Voggenreiter G,Neudeck F,Aufmolk M,et al.Treatment outcome of surgical thoracic wall stabilization of the unstable thorath with and without lung contusion.Unfallchirurg,1996,99(6)∶425～434.
收稿日期:1998-10-06
修回日期:1998-12-10, http://www.100md.com