颅底沟通性肿瘤切除并颅底修复重建术
作者：陆四方
单位：汕头大学医学院附属第一医院脑外科(515041)
关键词：
临床外科杂志990337
由于影像学的发展,显微外科技术的进步,颅底手术的疗效大有提高。近三年来我们采用颅底沟通性肿瘤切除并颅底修复重建6例,手术效果满意,现报告如下。
临床资料
男性4例,女性2例,年龄25～64岁,平均50岁。主要临床表现:头痛6例,意识模糊1例,呕吐2例,听力障碍1例,突眼2例。MRI检查可见颅底骨质破坏、眶上裂、视神经孔扩大、岩尖骨质吸收等变化,同时可见颅底向鼻咽部之沟通瘤影以及与诸结构毗邻关系。病理分型:1例筛窦鳞癌,肿瘤沿嗅神经向颅内颅外生长;2例为嗅神经上皮细胞瘤,向颅内颅外哑铃状浸润生长;2例为眼眶尖巨大血管网状细胞瘤;斜坡脊索瘤1例,肿瘤向后咽部生长。
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手术方法:手术入路的选择,主要根据肿瘤的主体部位以及肿瘤侵及的方向和肿瘤累及的范围来确定。本组3例筛窦肿瘤,其中1例鳞癌,肿瘤的主体在筛窦,颅外侵及范围较大,颅内累及大脑镰及鞍结节以及前颅窝底的大块硬脑膜。手术选择颅内颅外联合切口,行肿瘤根治术,即将累及的1例眼球、筛窦、额窦、鼻中膈以及嗅神经、嗅沟周围的颅骨联同受侵犯的硬脑膜、大脑镰前部和肿瘤组织一并切除,然后取颞肌筋膜修补缺损的硬脑膜,颅骨缺损部位范围较大,需用钛板作颅骨修补的材料进行修补。在修补部位的钛板外侧,即后咽部及筛窦的肿瘤残腔,利用带蒂颞肌填塞,使钛板不直接暴露于外界。双侧鼻腔填塞四环素纱条。另2例嗅神经上皮细胞瘤,因肿瘤切除后,颅骨缺损较小,不需颅骨修补,仅用带蒂颞肌填塞,仔细修补硬脑膜。术后均未发生感染及脑脊液漏。2例血管网状细胞瘤,因肿瘤侵及眶夹,颅内眶内沟通,应用了改良的颅底入路[1],把眶脊、眶板和部分筛板与额骨瓣一起形成。这样肿瘤能够充分显露清楚,且大大的减少术时对额叶的牵拉,达到肿瘤完整切除。术毕将骨瓣复位,并用磨钻钻孔固定,因颅骨缺损小,不需作颅骨修补。1例斜坡脊索瘤,肿瘤已累及后咽部,采用经口咽入路,U字形切开后咽壁粘膜,应用显微技术,切除肿瘤,肿瘤切除后,其残腔及缺损处要严密检查有否硬脑膜受损,若渗脑脊液则用EC胶将明胶海绵粘合填塞,再仔细缝合粘膜,封闭后咽壁。
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结果:本组6例随访0.5～3年。除1例筛窦鳞癌2年后因肿瘤复发死亡外,其余5例均健在,能正常工作和生活,6例术后均未发生颅内感染和脑脊液漏。
讨论
颅底沟通性肿瘤多从颅内颅外直接累及颅底结构,常见的肿瘤多起自颅底的神经血管或脑膜,也可起自颅底骨质,或颅外的肿瘤侵及鼻旁窦、颞下窝或咽旁间隙[2]。本组6例均属此类情况。颅底肿瘤由于位置深在,且常累及重要的神经、血管结构,手术治疗极为困难。我们根据肿瘤的主体位置决定是否从颅内入路或颅外入路。本组1例筛窦鳞癌,由于肿瘤累及颅内大脑镰,颅外已侵及一侧眼眶,肿瘤主体部分颅内颅外均等,故需采用颅内颅外联合入路,才能达到根治手术。而另2例神经上皮细胞瘤,其肿瘤主体位于颅内,仅需从额极开颅切除脑内部分,然后再从颅底缺损处逐渐切除颅外肿瘤部分。1例斜坡脊索瘤由于肿瘤的主体位于下斜坡,且肿瘤组织主要向鼻咽部生长,所以采用经口咽入路切除肿瘤。近年来有了微型磨钻,能把眶脊、眶板与额骨瓣一起形成,不仅减少了术时的牵拉,且扩大术野,术毕复原颅骨,避免颅骨缺损过大作颅骨修补术,本组2例颅眶沟通性肿瘤应用了此法。
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本组手术成功,我们认为关键在于:①术前仔细从影像学了解肿瘤的范围以及侵犯的结构,选择有利于暴露的手术入路;②根据肿瘤的位置,累及的毗邻重要结构,确定切除的范围及是否行颅底重建术;③硬脑膜如有缺损,必须仔细修补,预防脑脊液漏,避免颅内感染的发生。如硬脑膜修补不可靠时,必须取颞肌瓣填塞残腔,这样也能防止脑脊液漏;④颅骨修补。本组2例颅底缺损较大的均做颅骨修补术,积极作好颅底缺损修补,有利于防止硬脑膜膨出及脑脊液漏;⑤由于颅底肿瘤侵袭范围较大,血供丰富,术前可行颈动脉造影,必要时作肿瘤血管栓塞术,或颈外动脉结扎等,这样有利于彻底切除肿瘤;⑥切除肿瘤时应用显微技术,以避免损伤颅底的重要血管和神经。
参考文献
1. Kawakin K,Yamanouchi Y,Kawawamura Y,et al.Operative approach to the fontal skull.Neurosurgery,1991,28∶720.
2. 涂通今,于春江,王忠诚,等.颅底外科基本手术入路.中华神经外科杂志,1996,12∶256.
收稿日期:1998-12-17, 百拇医药
单位：汕头大学医学院附属第一医院脑外科(515041)
关键词：
临床外科杂志990337
由于影像学的发展,显微外科技术的进步,颅底手术的疗效大有提高。近三年来我们采用颅底沟通性肿瘤切除并颅底修复重建6例,手术效果满意,现报告如下。
临床资料
男性4例,女性2例,年龄25～64岁,平均50岁。主要临床表现:头痛6例,意识模糊1例,呕吐2例,听力障碍1例,突眼2例。MRI检查可见颅底骨质破坏、眶上裂、视神经孔扩大、岩尖骨质吸收等变化,同时可见颅底向鼻咽部之沟通瘤影以及与诸结构毗邻关系。病理分型:1例筛窦鳞癌,肿瘤沿嗅神经向颅内颅外生长;2例为嗅神经上皮细胞瘤,向颅内颅外哑铃状浸润生长;2例为眼眶尖巨大血管网状细胞瘤;斜坡脊索瘤1例,肿瘤向后咽部生长。
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手术方法:手术入路的选择,主要根据肿瘤的主体部位以及肿瘤侵及的方向和肿瘤累及的范围来确定。本组3例筛窦肿瘤,其中1例鳞癌,肿瘤的主体在筛窦,颅外侵及范围较大,颅内累及大脑镰及鞍结节以及前颅窝底的大块硬脑膜。手术选择颅内颅外联合切口,行肿瘤根治术,即将累及的1例眼球、筛窦、额窦、鼻中膈以及嗅神经、嗅沟周围的颅骨联同受侵犯的硬脑膜、大脑镰前部和肿瘤组织一并切除,然后取颞肌筋膜修补缺损的硬脑膜,颅骨缺损部位范围较大,需用钛板作颅骨修补的材料进行修补。在修补部位的钛板外侧,即后咽部及筛窦的肿瘤残腔,利用带蒂颞肌填塞,使钛板不直接暴露于外界。双侧鼻腔填塞四环素纱条。另2例嗅神经上皮细胞瘤,因肿瘤切除后,颅骨缺损较小,不需颅骨修补,仅用带蒂颞肌填塞,仔细修补硬脑膜。术后均未发生感染及脑脊液漏。2例血管网状细胞瘤,因肿瘤侵及眶夹,颅内眶内沟通,应用了改良的颅底入路[1],把眶脊、眶板和部分筛板与额骨瓣一起形成。这样肿瘤能够充分显露清楚,且大大的减少术时对额叶的牵拉,达到肿瘤完整切除。术毕将骨瓣复位,并用磨钻钻孔固定,因颅骨缺损小,不需作颅骨修补。1例斜坡脊索瘤,肿瘤已累及后咽部,采用经口咽入路,U字形切开后咽壁粘膜,应用显微技术,切除肿瘤,肿瘤切除后,其残腔及缺损处要严密检查有否硬脑膜受损,若渗脑脊液则用EC胶将明胶海绵粘合填塞,再仔细缝合粘膜,封闭后咽壁。
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结果:本组6例随访0.5～3年。除1例筛窦鳞癌2年后因肿瘤复发死亡外,其余5例均健在,能正常工作和生活,6例术后均未发生颅内感染和脑脊液漏。
讨论
颅底沟通性肿瘤多从颅内颅外直接累及颅底结构,常见的肿瘤多起自颅底的神经血管或脑膜,也可起自颅底骨质,或颅外的肿瘤侵及鼻旁窦、颞下窝或咽旁间隙[2]。本组6例均属此类情况。颅底肿瘤由于位置深在,且常累及重要的神经、血管结构,手术治疗极为困难。我们根据肿瘤的主体位置决定是否从颅内入路或颅外入路。本组1例筛窦鳞癌,由于肿瘤累及颅内大脑镰,颅外已侵及一侧眼眶,肿瘤主体部分颅内颅外均等,故需采用颅内颅外联合入路,才能达到根治手术。而另2例神经上皮细胞瘤,其肿瘤主体位于颅内,仅需从额极开颅切除脑内部分,然后再从颅底缺损处逐渐切除颅外肿瘤部分。1例斜坡脊索瘤由于肿瘤的主体位于下斜坡,且肿瘤组织主要向鼻咽部生长,所以采用经口咽入路切除肿瘤。近年来有了微型磨钻,能把眶脊、眶板与额骨瓣一起形成,不仅减少了术时的牵拉,且扩大术野,术毕复原颅骨,避免颅骨缺损过大作颅骨修补术,本组2例颅眶沟通性肿瘤应用了此法。
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本组手术成功,我们认为关键在于:①术前仔细从影像学了解肿瘤的范围以及侵犯的结构,选择有利于暴露的手术入路;②根据肿瘤的位置,累及的毗邻重要结构,确定切除的范围及是否行颅底重建术;③硬脑膜如有缺损,必须仔细修补,预防脑脊液漏,避免颅内感染的发生。如硬脑膜修补不可靠时,必须取颞肌瓣填塞残腔,这样也能防止脑脊液漏;④颅骨修补。本组2例颅底缺损较大的均做颅骨修补术,积极作好颅底缺损修补,有利于防止硬脑膜膨出及脑脊液漏;⑤由于颅底肿瘤侵袭范围较大,血供丰富,术前可行颈动脉造影,必要时作肿瘤血管栓塞术,或颈外动脉结扎等,这样有利于彻底切除肿瘤;⑥切除肿瘤时应用显微技术,以避免损伤颅底的重要血管和神经。
参考文献
1. Kawakin K,Yamanouchi Y,Kawawamura Y,et al.Operative approach to the fontal skull.Neurosurgery,1991,28∶720.
2. 涂通今,于春江,王忠诚,等.颅底外科基本手术入路.中华神经外科杂志,1996,12∶256.
收稿日期:1998-12-17, 百拇医药