血液透析患者的临床监护
作者：谢红浪 季大玺
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：血液透析；透析充分性；并发症
肾脏病透析肾移植杂志990317
长期血液透析患者的临床监护工作，不仅需确保患者完成每一次透析，而且要达到透析充分、营养良好、维护血管通路功能、纠正内分泌激素代谢紊乱、减少住院日、并在保证生活质量的前提下延长生存时间。本文针对维持性血液透析患者在临床上应该注意的一些重要问题作一简述。
1 透析剂量
透析剂量由透析时间、透析膜类型和溶质清除率所决定，是影响维持性血液透析患者长期存活率最重要的因素。美国血透患者通常每周透析3次，每次3.5h，尿素清除率约188ml/min，年死亡率高达22%～24%[1]，美国国立卫生研究院呼吁要提高透析剂量，美国肾脏病基金会——透析最低标准(National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative，NKF-DOQI)提出最低透析剂量标准：KT/V>1.3，尿素下降率(URR)>70%[2]。
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透析不充分时患者可发生营养不良、贫血和各种功能障碍，使住院日增多，死亡率增高。但透析不充分的临床表现并不特异(表1)，故必需定期检测实际透析剂量[3]。
表1 透析不充分的临床表现 临床表现
实验室检查
食欲不佳，恶心或呕吐
URR<65%
周围神经病变
KT/V<1.2
虚弱无力、体力不佳
血浆白蛋白<40g/L
反应迟钝
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透析前尿素氮<18mmol/L*
心包炎
透析前肌酐<442μmol/L*
腹水
EPO难以纠正的贫血(血球压积<30%)
透析间期体重增长过少或无法解释体重下降
液体潴留、高血压
腹泻
*也是营养不良的标志
透析中出现不适症状是透析时间缩短的主要原因，可导致透析不充分。透析剂量的影响因素还有：血管通路再循环、血流量不佳、错误估计透析器尿素清除率、透析器重复使用不当、透析器凝血、透析液流量低以及血泵与管路不吻合等原因。临床上应积极加以处理[2]。
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2 血管通路
血管通路是血透患者的生命线，是透析充分的前提。虽然尿毒症患者有出血倾向，在透析中还必需抗凝，但血管通路血栓形成率仍然很高。20%～40%患者因血管通路问题而住院[1]。
在各种血管通路中首选自体动静脉内瘘，其性能明显优于聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，通畅率更高，血栓形成和感染率低。内瘘静脉压升高、URR<65%，均提示栓塞的可能，应行超声多谱勒检查排除。怀疑不完全性栓塞，可做内瘘造影明确狭窄部位，尽可能行经皮腔内血管成形术防止完全栓塞，或尿激酶溶栓，无效时必需手术重建。
90年代以来发展了许多腔内除栓技术用于去除PTFE血管栓塞，包括：尿激酶溶栓、脉冲式喷射肝素生理盐水、气囊除栓和机械性除栓装置等。这四类技术临床疗效相当，根本性治疗仍在于去除导致血栓形成的因素[4]。
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血透患者发热时应考虑是否内瘘(特别是移植血管)感染，因为早期局部征象不典型。金黄色葡萄球菌是最常见致病菌，得到血培养结果前应使用广谱抗生素。通常为了减少静脉穿刺、保护血管，采用每周两次或三次给药方法，每次用药(如万古霉素和氨基甙类抗生素)剂量很大，有可能导致细菌耐药，应根据血培养及时更换抗生素，并每天给药，依据细菌类型和治疗反应，持续用药3～4周。如果治疗效果不佳，必要时应该去除或结扎移植血管。
3 营养状况
Avram等[5]发现，患者营养状况(白蛋白、肌酐、前白蛋白和甲状旁腺素水平)与透析患者的存活率直接相关。在慢性肾衰进展中，分解代谢和食欲不良使瘦体(lean body)减少，水钠潴留反使体重增加，进入血透时多有营养不良；但只要透析充分，食欲增加，营养状况很快改善，使透析前氮质浓度明显增高，BUN≥30mmol/L，肌酐≥700μmol/L[3]。在透析充分的前提下，可以放宽饮食限制，由于血液透析本身是分解代谢过程，透析中还丢失部分氨基酸，故蛋白质的摄入应达到1.5g/(kg.d)，能量达146.44 kJ(35 kcal)/(kg.d)。
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3.1 白蛋白 Lowrie等分析了12000例血透患者后发现，白蛋白<40 g/L强烈预示患者预后不佳。Avram等[5]发现，在进入透析时白蛋白<35g/L，肌酐<795.6 μmol/L的患者死亡危险性增高；超长期存活组(15～30年)和长期存活组(10～15年)患者，随着治疗时间延长，白蛋白水平升高，而短时间存活组则进行性下降。每月白蛋白下降曲线的斜率是强烈预示患者存活率的参数：斜率为正，患者的存活率高，反之则低。
导致白蛋白水平低下的原因是多方面的，可统称为系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory responses syndrom，SIRS)，包括内毒素引起的炎症反应、应激、创伤、负性急相反应物质(negative acute phase reactants)以及铁利用障碍等，在该领域研究的突破将有望改善透析患者预后。IL-1，TNF和IL-6等细胞因子对营养状况起着双向调节作用，代表了透析中的“阴阳”(yin and yang of dialysis)。SIRS是细胞因子活化的主要原因，保持能量平衡、纠正酸中毒、减轻炎症反应及使用抗氧化剂可以对抗SIRS[6]。
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3.2 前白蛋白 在进入透析时，67%的血透患者前白蛋白水平<300mg/L，而前白蛋白水平<300mg/L与死亡率增加之间的相关性在所有参数中最强[死亡的相对危险率(RR)＝2.64，P＝0.002]。前白蛋白与白蛋白、肌酐和胆固醇水平也呈正相关，糖尿病肾病组显著低于非糖尿病肾病组。对腹透患者的研究也有类似结果[5]。
3.3 甲状旁腺素(PTH) 多年来PTH一直被视为对蛋白质代谢有毒性作用物质，并能影响骨骼和运动神经元传导，造成一系列临床表现。但Avram等研究发现，PTH≤65ng/L组死亡率是≥200ng/L组的2倍(RR＝2.62，P＝0.004)，PTH在66～199ng/L的HD患者，存活率较其它组有改善的趋势(RR＝1.62，P＝0.07)，高PTH组的实际和预计的存活率均显著高于低PTH组。PTH水平较高与正常的白蛋白、血清肌酐和磷升高相关，代表了内脏和肌肉蛋白质的贮备能力，说明患者蛋白质的摄入量较高。在健康自愿者业已证实，高蛋白饮食(1.5～2.9 g/kg.d-1)使尿cAMP、钙和肌酐排泄增加，最终导致继发性甲状旁腺机能亢进。对于终末期肾衰患者而言，PTH水平应控制在150～200 ng/L，对骨骼有最大的保护作用，由于机体对PTH的抵抗，PTH处于正常值≤65ng/L将不足以维持内稳态[5]。
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4 水电解质平衡
4.1 电解质 血透患者钠的摄入量应个体化，透析前低血压者可增加摄入量，以避免透析中血压更低。充分透析者也无需严格限制钾摄入量。终末期肾衰患者对高钾血症有一定耐受性，因高血钾发生的心脏和神经肌肉并发症较肾功能正常者少而轻。由于结肠排泄钾离子增加，患者总体钾含量降低。此外流行病学研究发现，肾功能正常者低钾饮食与高血压和中风的发生率增高有一定联系[7]，故应慎行“低钾饮食”。钾离子主要分布在细胞内，而血透能有效清除钾离子，透析后在细胞内外钾离子达到平衡之前，机体处于低钾状态，此时查血钾不具有代表性，也不需要立即补钾。
4.2 液体 透析间期体重增长量根据患者体重确定，间隔1天体重增加3.3%～4.0%为宜，天气炎热出汗多时要适当增加水摄入量[8]。许多患者害怕“脱水过多”，透析间期体重增加不多，反而减少透析剂量。这种情况下应增加透析溶质清除，并在透析中补充生理盐水，避免脱水过多。
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5 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)
近年来普通人群冠心病发病率下降，不幸的是血透患者却有上升趋势。终末期肾衰患者发生CVD的危险性是普通人群的50倍，50%以上的血透患者死于CVD。
5.1 缺血性心脏病 由于高血压、贫血、高脂血症、高半胱氨酸血症等原因，终末期肾衰患者动脉硬化发生率增加；左室肥厚的发生率更是高达60%～80%，与高血压、贫血、容量超负荷、透析不充分和营养不良等多因素相关。左室肥厚使心室顺应性降低，即使冠脉不狭窄其血流阻力也增高，并好发心律失常。
继发性甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢异常对缺血性心脏病也有显著影响。动物实验表明，PTH通过心脏纤维母细胞和心肌细胞上受体的作用，导致心肌纤维化，同时PTH使心肌细胞胞浆内游离钙水平增高，具有加速传导和正性肌力作用，导致心肌肥厚；传统透析液钙离子浓度为1.75mmol/L，具有正性肌力作用，增加心肌耗氧量；冠脉微循环中发生钙磷沉积，使缺血性心脏病的发生率增高。
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同时由于尿毒症毒素的影响，心肌供氧系统受损，致使心肌梗塞发生率增加。肾衰时存在的代谢紊乱，常使基础心电图有改变。30%血透患者血肌酸激酶(CK)基础值升高，且黑种人比白种人明显，男性高于女性，并以肌酸激酶肌肉型同功酶升高为主，但以肌酸激酶心肌型的升高诊断急性心肌梗塞仍有临床意义[9]。
目前还不能肯定，绝经后的妇女补充雌性激素，以及常规服用阿斯匹林和维生素E是否能预防冠心病。用促红细胞生成素提高血色素能减轻左室肥厚，特别是能降低左室舒张末容积。罗钙全或甲状旁腺切除后，PTH水平降低，左室肥厚明显改善，但也可能是与贫血纠正有关[10]。Owen等[11]报告，血透患者冠脉搭桥术预后比冠脉成形术好，症状缓解和功能恢复率高，冠脉成形术后6个月内有80%患者发生再狭窄。
5.2 充血性心力衰竭 血透患者发生充血性心力衰竭，可以试用所有可能的方法(当然利尿剂除外)。血浆中地高辛样免疫反应物质与蛋白质的结合率很高，会干扰地高辛浓度检测的准确性和结果的意义，故诊断地高辛中毒需结合临床表现。并检测游离地高辛浓度[9]。
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清除过多水分可缓解心衰症状，改善心脏血流动力学。但严重充血性心力衰竭处于低血压状态，不可能通过脱水缓解心衰症状。
5.3 高血压 几乎所有患者刚进入透析时都因水钠潴留发生高血压(表2)，应首先缓慢清除多余的容量负荷达到理想体重(尽可能清除体内多余的容量)。而后每隔一段时间都要对标准体重加以修正。除此之外仍有部分患者(特别是原发性高血压患者)必需服用降压药。有作者认为收缩压在20.0～21.3kPa(150～160mmHg)之间，发生CVD相对危险性最低[12]。
表2 血透患者高血压的原因 水钠潴留*
原发性高血压*
交感活性增加
肾素-血管紧张素系统紊乱(肾素活性增加)
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高钙血症
血浆内皮素增高
一氧化氮代谢异常
*常见原因
6 血液系统异常
6.1 贫血 促红细胞生成素(EPO)缺乏是肾性贫血的直接原因，许多尿毒症症状都与之相关。EPO治疗后症状明显改善，生活质量提高，住院日减少。EPO的起始剂量为50U/kg，每周三次，血球压积达到预定值后，降低EPO剂量，但不能完全停用，以免血球压积骤然下降。皮下注射时EPO半衰期延长，生物利用度增加，比静脉注射剂量减少32%。为确保EPO疗效，应保证体内有足够铁贮备(转铁蛋白饱和度>20%)，且透析充分(表3)[13]。NKF-DOQI认为理想的血球压积水平应达到33%～36%，可改善大脑功能、体力和一些心血管功能参数。
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表3 血透患者EPO疗效不佳的原因* 铁的绝对缺乏
铁的利用障碍
透析不充分
感染**
胃肠隐性失血
化验检查取血过多
继发性甲旁亢或铝中毒导致骨髓纤维化
血红蛋白病(如病态细胞病)
肿瘤
维生素B12或叶酸缺乏(罕见)
产生重组促红细胞生成素抗体(罕见)
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骨髓纤维化
肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
慢性排斥反应
*疗效不佳的定义为：EPO剂量达到50U/kg，每周三次持续用药超过16周，血球压积<30%
**细菌感染对EPO疗效的影响比病毒感染更明显
肾功能正常者发生缺铁性贫血时胃肠道铁吸收增加，血透患者是否亦然尚不清楚。肾衰时网状内皮细胞向骨髓释放铁的过程存在障碍，对尿毒症性贫血的影响还不明确。为增加EPO疗效，主张定期从胃肠外补铁[10]，但要谨防其急性和远期并发症，如感染等。
6.2 出血倾向 透析只能部分纠正血小板功能障碍，患者有明显出血倾向，出血时间延长。但自发性脏器出血少见，一定要排除特殊诱因。无肝素透析、静脉或皮下注射血管加压素，均能有效止血。
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6.3 感染 由于细胞吞噬功能障碍，中性粒细胞的化学趋化作用减弱，自然杀伤细胞活性下降，B-细胞和T-细胞功能受限，巨噬细胞Fcγ受体功能缺陷，以及淋巴细胞绝对缺乏等原因，血透患者对各种致病源易感性都增加。某些患者基础体温较低，感染后不发热，但体温对致热源的反应仍存在。
血透患者常发生肺外结核，症状不典型，酷似透析不充分，皮肤试验无反应。如患者出现无法解释的体重下降和食欲不振，不论是否持续发热，均要检查排除结核。血、尿和骨髓(如果还伴有无法解释的严重贫血)都应行抗酸杆菌培养。排除其它原因后，可行试验性抗痨治疗。一线抗痨药应在透析后服用，无需调整剂量。
6.4 免疫接种 血透患者每5年应接种一次肺炎球菌疫苗，每年秋季接种一次流感病毒疫苗，未感染HBV者也应接种疫苗，剂量是常规量两倍(在肱三头肌部位注射40μg，1个月、2个月和6个月时各重复一次)，以增强机体免疫力。营养不良和透析不充分者抗体产生不佳。
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7 性功能和妊娠
维持性血透患者常发生性欲下降、阳萎和不育等现象。男性患者睾酮水平、女性患者雌激素水平明显下降，但不论男女，黄体生成素和卵泡刺激素均正常甚或升高，高泌乳素血症常导致女性患者泌乳，男性乳房发育。用溴隐亭降低泌乳素水平或EPO纠正贫血后，患者性功能和生殖能力均明显改善。血管、植物神经病变以及一些抗高血压药物可导致阳萎，有研究认为sildenafil(Viagra)可以改善血透患者的性功能[9]。
闭经和不排卵现象在女性血透患者中也十分普遍，但仍可能怀孕[14]，特别是充分透析者，故育龄期妇女应注意避孕，无严重高血压可选用口服避孕药，宫内节育器可导致大出血，应慎用。
血透的女性患者多不属育龄期，或已有子女，怀孕的比例无确切统计数字。临床上常见闭经和功能性子宫出血，不排除其中有自发性流产的可能。怀孕后应增加透析剂量，加强营养，纠正贫血，严格控制血压并避免透析中低血压。由于自发性流产、先兆子痫和早产的发生率很高，能足月分娩的机率很小[13]。
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8 特殊问题
8.1 获得性免疫缺陷综合征 终末期肾衰感染了人免疫缺陷病毒(HIV)的患者，在保证血管通路通畅、充分透析、EPO纠正贫血，以及AIDS一般治疗技术提高的前提下，存活时间已大为延长[15]。
应加强患者对HIV的防护意识，并鼓励预防性服用抗病毒药物，Zidovudine的剂量为100mg，3/d；didanosine的剂量为超过60kg者50mg/d；不到60kg者30mg/d；ritonavir，saquinavir和indinavir不需要调整剂量。疾病控制和预防中心认为，AIDS患者透析时无需隔离，也不必固定透析机器，但患者应注意一般的防护措施[9]。
8.2 围手术期处理 血透患者在手术和创伤性检查之前，应该充分透析，避免发生肺水肿、氧合障碍，或由于尿毒症毒素过高导致出血。术前应检查心功能，以判别对手术的耐受情况。根据手术类别少用或不用肝素。手术后禁用杜冷丁镇痛，其代谢产物在肾衰患者体内聚集可能导致癫痫发作。
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参考文献
1 The USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study (Wave 1).In：Renal Data System.USRDS 1996 annual data report.Bethesda Md.National lnstitute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，April 1996.45
2 Letteri JM.Behind the scenes of the NKF-DOQI guidelines-Hemodialysis adequacy.Dial Transplant，1997，27：827
3 Pastan S，Bailey J.Dialysis therapy.N Engl J Med，1998，338：1428
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4 Vesely TM.Interventional radiology management of hemodialysis access-related problems：the use of mechanical thrombectomy devices.Dial Transplant，1998，27：252
5 Avram MM，Sreedhara R，Mittmon N.Long-term survival in end-stage renal disease.Dial Transplant，1998，27：11
6 Boag JT.Strategies for influencing outcomes in Pre-ESRD and ESRD patients(Part Ⅰ).Dial Transplant，1998，27：565
7 Linas SL.The role of potassium in the pathogenesis and treatment of hypertension.Kidney Int，1991，39：771
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8 Ifudy O，Chan E，Brezsnyak WF et al.Interdialytic weight gain and missed dialysis treatments in long-term hemodialysis patients.Dial Transplant，1995，24：292
9 Ifudu O.Care of patients undergoing hemodialysis.N Engl J Med，1998，339：1054
10 Lopez-Gomez JM，Verde E，Perez-Garcia R.Blood pressure，left ventricular hypertrophy and long-term prognosis in hemodialysis patients.Kidney Int，1998，54(Suppl 68)：s92
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11 Owen CH，Cummings RG，Sell TL et al.Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure.Ann Thorac Surg，1994，58：1729
12 Boag JT.Strategies for influencing outcomes in Pre-ESRD and ESRD patients(Part Ⅱ).Dial Transplant，1998，27：656
13 Fishbane S，Macsaka JK.Iron management in end-stage renal disease.Am J Kidney Dis，1997，29：319
14 Hou S.Frequency and outcome of pregnancy in women on dialysis.Am J Kidney Dis，1994，23：60
15 Ifudu O，Mayers JD，Matthew JJ，et al.Uremia therapy in patients with end-stage renal disease and human immunodeficiency virus infection：has the outcome changed in the 1990s？Am J Kidney Dis，1997，29：549
(1999-04-02收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：血液透析；透析充分性；并发症
肾脏病透析肾移植杂志990317
长期血液透析患者的临床监护工作，不仅需确保患者完成每一次透析，而且要达到透析充分、营养良好、维护血管通路功能、纠正内分泌激素代谢紊乱、减少住院日、并在保证生活质量的前提下延长生存时间。本文针对维持性血液透析患者在临床上应该注意的一些重要问题作一简述。
1 透析剂量
透析剂量由透析时间、透析膜类型和溶质清除率所决定，是影响维持性血液透析患者长期存活率最重要的因素。美国血透患者通常每周透析3次，每次3.5h，尿素清除率约188ml/min，年死亡率高达22%～24%[1]，美国国立卫生研究院呼吁要提高透析剂量，美国肾脏病基金会——透析最低标准(National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative，NKF-DOQI)提出最低透析剂量标准：KT/V>1.3，尿素下降率(URR)>70%[2]。
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透析不充分时患者可发生营养不良、贫血和各种功能障碍，使住院日增多，死亡率增高。但透析不充分的临床表现并不特异(表1)，故必需定期检测实际透析剂量[3]。
表1 透析不充分的临床表现 临床表现
实验室检查
食欲不佳，恶心或呕吐
URR<65%
周围神经病变
KT/V<1.2
虚弱无力、体力不佳
血浆白蛋白<40g/L
反应迟钝
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透析前尿素氮<18mmol/L*
心包炎
透析前肌酐<442μmol/L*
腹水
EPO难以纠正的贫血(血球压积<30%)
透析间期体重增长过少或无法解释体重下降
液体潴留、高血压
腹泻
*也是营养不良的标志
透析中出现不适症状是透析时间缩短的主要原因，可导致透析不充分。透析剂量的影响因素还有：血管通路再循环、血流量不佳、错误估计透析器尿素清除率、透析器重复使用不当、透析器凝血、透析液流量低以及血泵与管路不吻合等原因。临床上应积极加以处理[2]。
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2 血管通路
血管通路是血透患者的生命线，是透析充分的前提。虽然尿毒症患者有出血倾向，在透析中还必需抗凝，但血管通路血栓形成率仍然很高。20%～40%患者因血管通路问题而住院[1]。
在各种血管通路中首选自体动静脉内瘘，其性能明显优于聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，通畅率更高，血栓形成和感染率低。内瘘静脉压升高、URR<65%，均提示栓塞的可能，应行超声多谱勒检查排除。怀疑不完全性栓塞，可做内瘘造影明确狭窄部位，尽可能行经皮腔内血管成形术防止完全栓塞，或尿激酶溶栓，无效时必需手术重建。
90年代以来发展了许多腔内除栓技术用于去除PTFE血管栓塞，包括：尿激酶溶栓、脉冲式喷射肝素生理盐水、气囊除栓和机械性除栓装置等。这四类技术临床疗效相当，根本性治疗仍在于去除导致血栓形成的因素[4]。
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血透患者发热时应考虑是否内瘘(特别是移植血管)感染，因为早期局部征象不典型。金黄色葡萄球菌是最常见致病菌，得到血培养结果前应使用广谱抗生素。通常为了减少静脉穿刺、保护血管，采用每周两次或三次给药方法，每次用药(如万古霉素和氨基甙类抗生素)剂量很大，有可能导致细菌耐药，应根据血培养及时更换抗生素，并每天给药，依据细菌类型和治疗反应，持续用药3～4周。如果治疗效果不佳，必要时应该去除或结扎移植血管。
3 营养状况
Avram等[5]发现，患者营养状况(白蛋白、肌酐、前白蛋白和甲状旁腺素水平)与透析患者的存活率直接相关。在慢性肾衰进展中，分解代谢和食欲不良使瘦体(lean body)减少，水钠潴留反使体重增加，进入血透时多有营养不良；但只要透析充分，食欲增加，营养状况很快改善，使透析前氮质浓度明显增高，BUN≥30mmol/L，肌酐≥700μmol/L[3]。在透析充分的前提下，可以放宽饮食限制，由于血液透析本身是分解代谢过程，透析中还丢失部分氨基酸，故蛋白质的摄入应达到1.5g/(kg.d)，能量达146.44 kJ(35 kcal)/(kg.d)。
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3.1 白蛋白 Lowrie等分析了12000例血透患者后发现，白蛋白<40 g/L强烈预示患者预后不佳。Avram等[5]发现，在进入透析时白蛋白<35g/L，肌酐<795.6 μmol/L的患者死亡危险性增高；超长期存活组(15～30年)和长期存活组(10～15年)患者，随着治疗时间延长，白蛋白水平升高，而短时间存活组则进行性下降。每月白蛋白下降曲线的斜率是强烈预示患者存活率的参数：斜率为正，患者的存活率高，反之则低。
导致白蛋白水平低下的原因是多方面的，可统称为系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory responses syndrom，SIRS)，包括内毒素引起的炎症反应、应激、创伤、负性急相反应物质(negative acute phase reactants)以及铁利用障碍等，在该领域研究的突破将有望改善透析患者预后。IL-1，TNF和IL-6等细胞因子对营养状况起着双向调节作用，代表了透析中的“阴阳”(yin and yang of dialysis)。SIRS是细胞因子活化的主要原因，保持能量平衡、纠正酸中毒、减轻炎症反应及使用抗氧化剂可以对抗SIRS[6]。
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3.2 前白蛋白 在进入透析时，67%的血透患者前白蛋白水平<300mg/L，而前白蛋白水平<300mg/L与死亡率增加之间的相关性在所有参数中最强[死亡的相对危险率(RR)＝2.64，P＝0.002]。前白蛋白与白蛋白、肌酐和胆固醇水平也呈正相关，糖尿病肾病组显著低于非糖尿病肾病组。对腹透患者的研究也有类似结果[5]。
3.3 甲状旁腺素(PTH) 多年来PTH一直被视为对蛋白质代谢有毒性作用物质，并能影响骨骼和运动神经元传导，造成一系列临床表现。但Avram等研究发现，PTH≤65ng/L组死亡率是≥200ng/L组的2倍(RR＝2.62，P＝0.004)，PTH在66～199ng/L的HD患者，存活率较其它组有改善的趋势(RR＝1.62，P＝0.07)，高PTH组的实际和预计的存活率均显著高于低PTH组。PTH水平较高与正常的白蛋白、血清肌酐和磷升高相关，代表了内脏和肌肉蛋白质的贮备能力，说明患者蛋白质的摄入量较高。在健康自愿者业已证实，高蛋白饮食(1.5～2.9 g/kg.d-1)使尿cAMP、钙和肌酐排泄增加，最终导致继发性甲状旁腺机能亢进。对于终末期肾衰患者而言，PTH水平应控制在150～200 ng/L，对骨骼有最大的保护作用，由于机体对PTH的抵抗，PTH处于正常值≤65ng/L将不足以维持内稳态[5]。
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4 水电解质平衡
4.1 电解质 血透患者钠的摄入量应个体化，透析前低血压者可增加摄入量，以避免透析中血压更低。充分透析者也无需严格限制钾摄入量。终末期肾衰患者对高钾血症有一定耐受性，因高血钾发生的心脏和神经肌肉并发症较肾功能正常者少而轻。由于结肠排泄钾离子增加，患者总体钾含量降低。此外流行病学研究发现，肾功能正常者低钾饮食与高血压和中风的发生率增高有一定联系[7]，故应慎行“低钾饮食”。钾离子主要分布在细胞内，而血透能有效清除钾离子，透析后在细胞内外钾离子达到平衡之前，机体处于低钾状态，此时查血钾不具有代表性，也不需要立即补钾。
4.2 液体 透析间期体重增长量根据患者体重确定，间隔1天体重增加3.3%～4.0%为宜，天气炎热出汗多时要适当增加水摄入量[8]。许多患者害怕“脱水过多”，透析间期体重增加不多，反而减少透析剂量。这种情况下应增加透析溶质清除，并在透析中补充生理盐水，避免脱水过多。
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5 心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)
近年来普通人群冠心病发病率下降，不幸的是血透患者却有上升趋势。终末期肾衰患者发生CVD的危险性是普通人群的50倍，50%以上的血透患者死于CVD。
5.1 缺血性心脏病 由于高血压、贫血、高脂血症、高半胱氨酸血症等原因，终末期肾衰患者动脉硬化发生率增加；左室肥厚的发生率更是高达60%～80%，与高血压、贫血、容量超负荷、透析不充分和营养不良等多因素相关。左室肥厚使心室顺应性降低，即使冠脉不狭窄其血流阻力也增高，并好发心律失常。
继发性甲状旁腺功能亢进和钙磷代谢异常对缺血性心脏病也有显著影响。动物实验表明，PTH通过心脏纤维母细胞和心肌细胞上受体的作用，导致心肌纤维化，同时PTH使心肌细胞胞浆内游离钙水平增高，具有加速传导和正性肌力作用，导致心肌肥厚；传统透析液钙离子浓度为1.75mmol/L，具有正性肌力作用，增加心肌耗氧量；冠脉微循环中发生钙磷沉积，使缺血性心脏病的发生率增高。
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同时由于尿毒症毒素的影响，心肌供氧系统受损，致使心肌梗塞发生率增加。肾衰时存在的代谢紊乱，常使基础心电图有改变。30%血透患者血肌酸激酶(CK)基础值升高，且黑种人比白种人明显，男性高于女性，并以肌酸激酶肌肉型同功酶升高为主，但以肌酸激酶心肌型的升高诊断急性心肌梗塞仍有临床意义[9]。
目前还不能肯定，绝经后的妇女补充雌性激素，以及常规服用阿斯匹林和维生素E是否能预防冠心病。用促红细胞生成素提高血色素能减轻左室肥厚，特别是能降低左室舒张末容积。罗钙全或甲状旁腺切除后，PTH水平降低，左室肥厚明显改善，但也可能是与贫血纠正有关[10]。Owen等[11]报告，血透患者冠脉搭桥术预后比冠脉成形术好，症状缓解和功能恢复率高，冠脉成形术后6个月内有80%患者发生再狭窄。
5.2 充血性心力衰竭 血透患者发生充血性心力衰竭，可以试用所有可能的方法(当然利尿剂除外)。血浆中地高辛样免疫反应物质与蛋白质的结合率很高，会干扰地高辛浓度检测的准确性和结果的意义，故诊断地高辛中毒需结合临床表现。并检测游离地高辛浓度[9]。
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清除过多水分可缓解心衰症状，改善心脏血流动力学。但严重充血性心力衰竭处于低血压状态，不可能通过脱水缓解心衰症状。
5.3 高血压 几乎所有患者刚进入透析时都因水钠潴留发生高血压(表2)，应首先缓慢清除多余的容量负荷达到理想体重(尽可能清除体内多余的容量)。而后每隔一段时间都要对标准体重加以修正。除此之外仍有部分患者(特别是原发性高血压患者)必需服用降压药。有作者认为收缩压在20.0～21.3kPa(150～160mmHg)之间，发生CVD相对危险性最低[12]。
表2 血透患者高血压的原因 水钠潴留*
原发性高血压*
交感活性增加
肾素-血管紧张素系统紊乱(肾素活性增加)
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高钙血症
血浆内皮素增高
一氧化氮代谢异常
*常见原因
6 血液系统异常
6.1 贫血 促红细胞生成素(EPO)缺乏是肾性贫血的直接原因，许多尿毒症症状都与之相关。EPO治疗后症状明显改善，生活质量提高，住院日减少。EPO的起始剂量为50U/kg，每周三次，血球压积达到预定值后，降低EPO剂量，但不能完全停用，以免血球压积骤然下降。皮下注射时EPO半衰期延长，生物利用度增加，比静脉注射剂量减少32%。为确保EPO疗效，应保证体内有足够铁贮备(转铁蛋白饱和度>20%)，且透析充分(表3)[13]。NKF-DOQI认为理想的血球压积水平应达到33%～36%，可改善大脑功能、体力和一些心血管功能参数。
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表3 血透患者EPO疗效不佳的原因* 铁的绝对缺乏
铁的利用障碍
透析不充分
感染**
胃肠隐性失血
化验检查取血过多
继发性甲旁亢或铝中毒导致骨髓纤维化
血红蛋白病(如病态细胞病)
肿瘤
维生素B12或叶酸缺乏(罕见)
产生重组促红细胞生成素抗体(罕见)
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骨髓纤维化
肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
慢性排斥反应
*疗效不佳的定义为：EPO剂量达到50U/kg，每周三次持续用药超过16周，血球压积<30%
**细菌感染对EPO疗效的影响比病毒感染更明显
肾功能正常者发生缺铁性贫血时胃肠道铁吸收增加，血透患者是否亦然尚不清楚。肾衰时网状内皮细胞向骨髓释放铁的过程存在障碍，对尿毒症性贫血的影响还不明确。为增加EPO疗效，主张定期从胃肠外补铁[10]，但要谨防其急性和远期并发症，如感染等。
6.2 出血倾向 透析只能部分纠正血小板功能障碍，患者有明显出血倾向，出血时间延长。但自发性脏器出血少见，一定要排除特殊诱因。无肝素透析、静脉或皮下注射血管加压素，均能有效止血。
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6.3 感染 由于细胞吞噬功能障碍，中性粒细胞的化学趋化作用减弱，自然杀伤细胞活性下降，B-细胞和T-细胞功能受限，巨噬细胞Fcγ受体功能缺陷，以及淋巴细胞绝对缺乏等原因，血透患者对各种致病源易感性都增加。某些患者基础体温较低，感染后不发热，但体温对致热源的反应仍存在。
血透患者常发生肺外结核，症状不典型，酷似透析不充分，皮肤试验无反应。如患者出现无法解释的体重下降和食欲不振，不论是否持续发热，均要检查排除结核。血、尿和骨髓(如果还伴有无法解释的严重贫血)都应行抗酸杆菌培养。排除其它原因后，可行试验性抗痨治疗。一线抗痨药应在透析后服用，无需调整剂量。
6.4 免疫接种 血透患者每5年应接种一次肺炎球菌疫苗，每年秋季接种一次流感病毒疫苗，未感染HBV者也应接种疫苗，剂量是常规量两倍(在肱三头肌部位注射40μg，1个月、2个月和6个月时各重复一次)，以增强机体免疫力。营养不良和透析不充分者抗体产生不佳。
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7 性功能和妊娠
维持性血透患者常发生性欲下降、阳萎和不育等现象。男性患者睾酮水平、女性患者雌激素水平明显下降，但不论男女，黄体生成素和卵泡刺激素均正常甚或升高，高泌乳素血症常导致女性患者泌乳，男性乳房发育。用溴隐亭降低泌乳素水平或EPO纠正贫血后，患者性功能和生殖能力均明显改善。血管、植物神经病变以及一些抗高血压药物可导致阳萎，有研究认为sildenafil(Viagra)可以改善血透患者的性功能[9]。
闭经和不排卵现象在女性血透患者中也十分普遍，但仍可能怀孕[14]，特别是充分透析者，故育龄期妇女应注意避孕，无严重高血压可选用口服避孕药，宫内节育器可导致大出血，应慎用。
血透的女性患者多不属育龄期，或已有子女，怀孕的比例无确切统计数字。临床上常见闭经和功能性子宫出血，不排除其中有自发性流产的可能。怀孕后应增加透析剂量，加强营养，纠正贫血，严格控制血压并避免透析中低血压。由于自发性流产、先兆子痫和早产的发生率很高，能足月分娩的机率很小[13]。
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8 特殊问题
8.1 获得性免疫缺陷综合征 终末期肾衰感染了人免疫缺陷病毒(HIV)的患者，在保证血管通路通畅、充分透析、EPO纠正贫血，以及AIDS一般治疗技术提高的前提下，存活时间已大为延长[15]。
应加强患者对HIV的防护意识，并鼓励预防性服用抗病毒药物，Zidovudine的剂量为100mg，3/d；didanosine的剂量为超过60kg者50mg/d；不到60kg者30mg/d；ritonavir，saquinavir和indinavir不需要调整剂量。疾病控制和预防中心认为，AIDS患者透析时无需隔离，也不必固定透析机器，但患者应注意一般的防护措施[9]。
8.2 围手术期处理 血透患者在手术和创伤性检查之前，应该充分透析，避免发生肺水肿、氧合障碍，或由于尿毒症毒素过高导致出血。术前应检查心功能，以判别对手术的耐受情况。根据手术类别少用或不用肝素。手术后禁用杜冷丁镇痛，其代谢产物在肾衰患者体内聚集可能导致癫痫发作。
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参考文献
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14 Hou S.Frequency and outcome of pregnancy in women on dialysis.Am J Kidney Dis，1994，23：60
15 Ifudu O，Mayers JD，Matthew JJ，et al.Uremia therapy in patients with end-stage renal disease and human immunodeficiency virus infection：has the outcome changed in the 1990s？Am J Kidney Dis，1997，29：549
(1999-04-02收稿), 百拇医药