维持性透析患者继发性甲状旁腺功能亢进性骨病的诊断与治疗
作者：冯惠梅 王梅
单位：北京医科大学第一医院肾内科(北京，100034)
关键词：继发性甲旁亢骨病；慢性肾功能衰竭；维持性透析
肾脏病与透析肾移植杂志990323
继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨营养不良的常见类型。它是影响慢性肾衰(CRF)透析患者生活质量及其预后的重要原因之一。目前愈来愈重视对它的发病、诊断与治疗的研究。下面分别对此作以综述。
1 发病机制
终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏1α-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因[1]。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对iPTH调定点的上移，骨对iPTH的抵抗，iPTH在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了SHPT骨病——纤维性骨炎的发生[1，2]。
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2 诊断
临床上，维持性透析患者并发SHPT骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血iPTH水平升高。骨活检是诊断SHPT骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积≥0.5%[3]。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的iPTH能反映直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的iPTH水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段PTH(包括中段PTH，C末端PTH)的敏感性、特异性高[4]。有研究表明，iPTH与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关[3，5]。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500 ng/L时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的[3]。所以，持续高水平的iPTH，特别是iPTH大于500 ng/L时，它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持Torres报道的iPTH大于450 ng/L预测SHPT骨病的符合率大于95%的结论[5]。BGP由成骨细胞分泌，它与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好[5，6，7]。而与PTH一样，全段BGP比某个片段的BGP具有更好的敏感性、特异性[6]。50多年来，血碱性磷酸酶(ALP)一直被作为可反映骨代谢的指标，它有许多同功酶，存在于体内不同组织和器官，如小肠、肝胆系统、肾脏、白细胞、成骨细胞，这使得血清中总ALP水平不能准确反映骨代谢情况[7]。近年来分离纯化出骨特异性ALP-BAP，并制备了BAP特异抗体，使测BAP成为可能。所以，测定血清中BAP，能排除其它因素干扰，使其与骨代谢变化更相符[7]。现在，针对骨组织Ⅰ型胶原的特异性结构，产生了一些反映Ⅰ型胶原代谢的生化指标，同时以此来反映骨代谢情况。吡啶酚(PYD)、脱氧吡啶酚(DPD)是成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收胶原降解时被释放到血中，不经代谢，经尿排出，且它在尿中含量不受饮食影响。所以尿PYD、DPD是能较好反映骨吸收的指标[8]。但慢性肾功能不全患者尿PYD、DPD的变化及它与骨组织形态学的相关性，尚需进一步研究。Ⅰ型前胶原羧基前肽(PICP)、Ⅰ型胶原羟基调聚肽(ICTP)亦愈来愈广泛地用于骨代谢的研究。PICP是由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。它的分子量为100000，不通过肾小球基底膜，而由肝脏代谢清除，可以反映骨形成情况。ICTP是Ⅰ型胶原分解代谢产物，可以反映骨吸收情况[9]。有研究表明，PICP与骨组织形态学的骨形成指标有相关性[9]；ICTP与骨组织形态学的骨吸收指标有相关性[9]。总之，目前尚无一种生化指标能准确无误的诊断SHPT骨病，但联合应用几种生化指标可提高诊断的准确性。其它诊断措施包括普通X线检查、双能X线吸收术(DEXA)、甲状旁腺B超等。有作者发现，X线手指骨皮质内骨吸收征象有助于鉴别骨软化和SHPT骨病，而且发现不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有相关性[10]。应用DEXA技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关[11]。X线检查对某些类型的骨病有一定诊断价值，但敏感性较低。B超发现甲状旁腺增大有助于诊断SHPT，但是它必须结合病史、症状、临床生化指标等综合作出判断。
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3 治疗
针对SHPT骨病的发病机制，其治疗措施包括以下几点：
3.1 限制磷的摄入及使用磷的结合剂[2] 磷的摄入多主张控制在600～1000mg/d，磷的结合剂多应用碳酸钙或醋酸钙，尤其醋酸钙结合磷的效率高且钙的吸收少。研究表明，早期肾功能不全患者，血磷水平得到控制后，可见血游离钙浓度升高，钙对PTH调定点改善，活性VitD3的合成有所增加(与解除高磷对α-羟化酶抑制有关)，血iPTH水平下降[2]；而晚期肾功能不全患者，限制磷的摄入后，活性VitD3水平未增高，但同样能使血iPTH降低，提示血磷可不依赖钙和活性VitD3而直接对PTH 发挥作用[2]。还有研究发现，高磷抑制VitD3对甲状旁腺的作用。因此，应用活性VitD3治疗前，积极控制血磷，有助于增加治疗的有效性[2]。
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3.2 活性VitD3及其代谢产物的应用 CRF患者，血清活性VitD3水平较正常低，或者即使位于正常范围，也不能满足尿毒症患者的需要[2]，即存在获得性VitD3抵抗。目前研究表明，活性VitD3除具有促进肠道吸收钙，增加血钙，从而间接抑制PTH分泌的作用外，对甲状旁腺还有如下直接作用：①减少前PTH原的基因转录，减少前PTH原mRNA的水平，从而减少PTH的分泌；②增加甲状旁腺细胞内钙浓度；③抑制甲状旁腺细胞的增殖[2]。慢性肾功能不全引起SHPT，甲状旁腺可呈弥漫性或结节性增生。甲状旁腺上 1，25(OH)2D3受体数目下降或甲状旁腺对1，25(OH)2D3敏感性下降。充分抑制iPTH分泌，需要超生理剂量的1，25(OH)2D3[12]。给予活性VitD3，能逆转或减轻骨的病理学变化，改善患者症状。对于某些中重度SHPT骨病患者，常规口服活性VitD3，难以达到患者所需要的1，25(OH)2D3峰值浓度且易发生高钙血症，特别是与碳酸钙等磷的结合剂合用时。1，25(OH)2D3 峰值浓度是控制SHPT骨病的重要决定因素[12]。为提高治疗有效性，减少不良反应，许多作者主张静脉或口服冲击治疗。静脉应用1，25(OH)2D3，不经胃肠道代谢，直接分布到周围组织中，高钙血症发生率低而生物效应高，即最大程度地抑制iPTH[12，13，14]。口服冲击量的α-D3、1，25(OH)2D3，尤其在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制iPTH的作用[15]。亦有作者比较了口服与静脉冲击应用1，25(OH)2D3对SHPT骨病疗效的比较，发现静脉用药，1，25(OH)2D3浓度在用药后6h及持续24h内均比口服高[13]。且使iPTH、骨特异ALP(BAP)开始下降所需时间短，下降幅度大[13]。骨活检也证实，静脉应用1，25(OH)2D38个月后，骨组织形态学上可见成骨细胞表面及数目下降，骨侵蚀表面减少，骨形成率和骨矿化率下降。而口服用药未发现有骨组织形态学上的明显改变[14]。有人推测，应用1，25(OH)2D3 导致骨组织形态学上的改变源于其抑制iPTH的作用，现发现1，25(OH)2D3对骨有直接作用。动物试验证明，1，25(OH)2D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率。Llach[12]认为，应用1，25(OH)2D3剂量应参考治疗前iPTH水平，但也有作者认为治疗前iPTH水平与患者对治疗的反应无关。总之，对应用1，25(OH)2D3剂量及疗程值得继续探讨。除α-D3、1，25(OH)2D3外，目前应用的VitD3衍生物还有α-D2、1，25(OH)2D2、2β-1，25(OH)2D3(ED71)、22-oxa-1，25(OH)2D3(OCT)、24，25(OH)2D3等[1]。研究表明，α-D2可刺激成骨细胞活性而不发生高钙血症；ED71可增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度；OCT对肠道钙转运影响甚微，它主要积聚在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少 PTH 分泌；24，25(OH)2D3可不依赖于血浆钙水平而直接抑制PTH对骨的作用[1]。我们应当针对各种各样活性VitD3及其衍生物的不同作用，根据患者情况，恰当地选择不同药物或几种药物联合应用，尽可能的提高治疗的有效性。无论采用何种疗法，在治疗过程中必须密切监测血钙、磷、PTH、BGP、BAP的变化，及时调整药物剂量，避免或减少副作用的发生。
, 百拇医药
3.3 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植 近年来采用1，25(OH)2D3静脉或口服冲击疗法，对中、重度SHPT骨病治疗效果明显提高，使进行手术的需要大大减少。但口服或静脉应用药物不能纠正的甲旁亢、用药过程中出现的顽固高钙血症等，仍是手术的适应证。手术前最好作骨活检明确SHPT骨病的诊断，尤其是除外铝中毒性骨病。否则，会造成手术后骨病的加重。
尽管对SHPT骨病的诊断和治疗有了长足的进步，仍需要更深入的研究，开发新的药物及诊断、治疗手段，以增加诊断的正确性，提高治疗的有效性。
参考文献
1 Dambacher MA，Schacht E.Osteoporosis and active vitamin D metabolite.Litera Rheumatologica，1996，18：69
, 百拇医药
2 Portale AA，Curtis Morris R.Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism in chronic renal insufficiecy.Miner Electrolyte，1991，17：211
3 Darryl Quarles L，Lobawgh B，Murphy G.Intact parathyroid hormone overestimate the presence and severity of parathyroid-mediated osseous abnormalities in uremia.J Clin Endocrinol Metab，1992，75(1)：145
4 Cohen Solal ME，Sebert JL，Boudailliez B et al.Comparison of intact，midregion and carboxy terminal assays of parathyroid hormone for the diagnosis of bone diseases in hemodialyzed patients.J Clin Endocrinol Metab，1991，73(3)：516
, 百拇医药
5 Gerakis A，Hutchison AJ，Apostolon T et al.Biochemical markers for non-invasive diagnosis of hyperparathyroid bone diseases and adynamic bone in patients on haemodialysis.Nephrol Dial Transplant，1996，11(12)：2430
6 Torres A，Lorenzo V，Hernandez D et al.Bone disease in predialysis，hemodialysis，and CAPD patients：evidence of a better bone response to PTH.Kidney Int，1995，47(5)：1434
7 Epstein S.Serum and urinary markers of bone remodelling：assessment of bone turnover.Endocrine Rev，1988，9(4)：437
, http://www.100md.com
8 Seibel MJ，Rane F.Biochemical markers of bone metablism and their significance in diagnosis of osteoporosis.Clin lab，1993，39(5)：341
9 Erisen EF，Charles P，Melsen F et al.Serum markers of type Ⅰ collagen formation and degradation in metabolic bone disease：correlation with bone histomorphometry.J Bone Miner Res，1993，8：127
10 Shsh S.Pathological restructuring of compact bone tissue as evidenced by detail X-ray of hand.Vestri Rentgenol Radiol，1993，(2)：8
, 百拇医药
11 Chan TM，Pcun KK，Cheng IK.Total and regional bone densities in dialysis patients.Nephrol Dial Transplant，1992，7(8)：835
12 Llach F，Hervas J，Cerezo S.The importance of dosing intravenous calcitriol in dialysis patients with severe hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis，1995，26(5)：845
13 Liou HH，Chiang SS，Huang TP et al.Comparative effect of oral or intravenous calcitrol on secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients.Miner Eletrolyte Metab，1994，20：97
, http://www.100md.com
14 Mazzaferro S，Pasqueli M，Ballanti P et al.Intravenous versus oral calcitriol therapy in renal osteodystrophy：result of a prospective，pulsed and dose-comparable study.Miner Electrolyte Metab，1994，20：122
15 Sweny P.Optimum route of administration of vitamin D in renal failure.Nephrol Dial Transplant，1995，10(supple 4)：29
(1998-07-28收稿), http://www.100md.com
单位：北京医科大学第一医院肾内科(北京，100034)
关键词：继发性甲旁亢骨病；慢性肾功能衰竭；维持性透析
肾脏病与透析肾移植杂志990323
继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨营养不良的常见类型。它是影响慢性肾衰(CRF)透析患者生活质量及其预后的重要原因之一。目前愈来愈重视对它的发病、诊断与治疗的研究。下面分别对此作以综述。
1 发病机制
终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏1α-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因[1]。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对iPTH调定点的上移，骨对iPTH的抵抗，iPTH在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了SHPT骨病——纤维性骨炎的发生[1，2]。
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2 诊断
临床上，维持性透析患者并发SHPT骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血iPTH水平升高。骨活检是诊断SHPT骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积≥0.5%[3]。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的iPTH能反映直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的iPTH水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段PTH(包括中段PTH，C末端PTH)的敏感性、特异性高[4]。有研究表明，iPTH与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关[3，5]。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500 ng/L时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的[3]。所以，持续高水平的iPTH，特别是iPTH大于500 ng/L时，它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持Torres报道的iPTH大于450 ng/L预测SHPT骨病的符合率大于95%的结论[5]。BGP由成骨细胞分泌，它与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好[5，6，7]。而与PTH一样，全段BGP比某个片段的BGP具有更好的敏感性、特异性[6]。50多年来，血碱性磷酸酶(ALP)一直被作为可反映骨代谢的指标，它有许多同功酶，存在于体内不同组织和器官，如小肠、肝胆系统、肾脏、白细胞、成骨细胞，这使得血清中总ALP水平不能准确反映骨代谢情况[7]。近年来分离纯化出骨特异性ALP-BAP，并制备了BAP特异抗体，使测BAP成为可能。所以，测定血清中BAP，能排除其它因素干扰，使其与骨代谢变化更相符[7]。现在，针对骨组织Ⅰ型胶原的特异性结构，产生了一些反映Ⅰ型胶原代谢的生化指标，同时以此来反映骨代谢情况。吡啶酚(PYD)、脱氧吡啶酚(DPD)是成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收胶原降解时被释放到血中，不经代谢，经尿排出，且它在尿中含量不受饮食影响。所以尿PYD、DPD是能较好反映骨吸收的指标[8]。但慢性肾功能不全患者尿PYD、DPD的变化及它与骨组织形态学的相关性，尚需进一步研究。Ⅰ型前胶原羧基前肽(PICP)、Ⅰ型胶原羟基调聚肽(ICTP)亦愈来愈广泛地用于骨代谢的研究。PICP是由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。它的分子量为100000，不通过肾小球基底膜，而由肝脏代谢清除，可以反映骨形成情况。ICTP是Ⅰ型胶原分解代谢产物，可以反映骨吸收情况[9]。有研究表明，PICP与骨组织形态学的骨形成指标有相关性[9]；ICTP与骨组织形态学的骨吸收指标有相关性[9]。总之，目前尚无一种生化指标能准确无误的诊断SHPT骨病，但联合应用几种生化指标可提高诊断的准确性。其它诊断措施包括普通X线检查、双能X线吸收术(DEXA)、甲状旁腺B超等。有作者发现，X线手指骨皮质内骨吸收征象有助于鉴别骨软化和SHPT骨病，而且发现不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有相关性[10]。应用DEXA技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关[11]。X线检查对某些类型的骨病有一定诊断价值，但敏感性较低。B超发现甲状旁腺增大有助于诊断SHPT，但是它必须结合病史、症状、临床生化指标等综合作出判断。
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3 治疗
针对SHPT骨病的发病机制，其治疗措施包括以下几点：
3.1 限制磷的摄入及使用磷的结合剂[2] 磷的摄入多主张控制在600～1000mg/d，磷的结合剂多应用碳酸钙或醋酸钙，尤其醋酸钙结合磷的效率高且钙的吸收少。研究表明，早期肾功能不全患者，血磷水平得到控制后，可见血游离钙浓度升高，钙对PTH调定点改善，活性VitD3的合成有所增加(与解除高磷对α-羟化酶抑制有关)，血iPTH水平下降[2]；而晚期肾功能不全患者，限制磷的摄入后，活性VitD3水平未增高，但同样能使血iPTH降低，提示血磷可不依赖钙和活性VitD3而直接对PTH 发挥作用[2]。还有研究发现，高磷抑制VitD3对甲状旁腺的作用。因此，应用活性VitD3治疗前，积极控制血磷，有助于增加治疗的有效性[2]。
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3.2 活性VitD3及其代谢产物的应用 CRF患者，血清活性VitD3水平较正常低，或者即使位于正常范围，也不能满足尿毒症患者的需要[2]，即存在获得性VitD3抵抗。目前研究表明，活性VitD3除具有促进肠道吸收钙，增加血钙，从而间接抑制PTH分泌的作用外，对甲状旁腺还有如下直接作用：①减少前PTH原的基因转录，减少前PTH原mRNA的水平，从而减少PTH的分泌；②增加甲状旁腺细胞内钙浓度；③抑制甲状旁腺细胞的增殖[2]。慢性肾功能不全引起SHPT，甲状旁腺可呈弥漫性或结节性增生。甲状旁腺上 1，25(OH)2D3受体数目下降或甲状旁腺对1，25(OH)2D3敏感性下降。充分抑制iPTH分泌，需要超生理剂量的1，25(OH)2D3[12]。给予活性VitD3，能逆转或减轻骨的病理学变化，改善患者症状。对于某些中重度SHPT骨病患者，常规口服活性VitD3，难以达到患者所需要的1，25(OH)2D3峰值浓度且易发生高钙血症，特别是与碳酸钙等磷的结合剂合用时。1，25(OH)2D3 峰值浓度是控制SHPT骨病的重要决定因素[12]。为提高治疗有效性，减少不良反应，许多作者主张静脉或口服冲击治疗。静脉应用1，25(OH)2D3，不经胃肠道代谢，直接分布到周围组织中，高钙血症发生率低而生物效应高，即最大程度地抑制iPTH[12，13，14]。口服冲击量的α-D3、1，25(OH)2D3，尤其在夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制iPTH的作用[15]。亦有作者比较了口服与静脉冲击应用1，25(OH)2D3对SHPT骨病疗效的比较，发现静脉用药，1，25(OH)2D3浓度在用药后6h及持续24h内均比口服高[13]。且使iPTH、骨特异ALP(BAP)开始下降所需时间短，下降幅度大[13]。骨活检也证实，静脉应用1，25(OH)2D38个月后，骨组织形态学上可见成骨细胞表面及数目下降，骨侵蚀表面减少，骨形成率和骨矿化率下降。而口服用药未发现有骨组织形态学上的明显改变[14]。有人推测，应用1，25(OH)2D3 导致骨组织形态学上的改变源于其抑制iPTH的作用，现发现1，25(OH)2D3对骨有直接作用。动物试验证明，1，25(OH)2D3可直接抑制成骨细胞增殖，降低胶原合成速度及骨矿化率。Llach[12]认为，应用1，25(OH)2D3剂量应参考治疗前iPTH水平，但也有作者认为治疗前iPTH水平与患者对治疗的反应无关。总之，对应用1，25(OH)2D3剂量及疗程值得继续探讨。除α-D3、1，25(OH)2D3外，目前应用的VitD3衍生物还有α-D2、1，25(OH)2D2、2β-1，25(OH)2D3(ED71)、22-oxa-1，25(OH)2D3(OCT)、24，25(OH)2D3等[1]。研究表明，α-D2可刺激成骨细胞活性而不发生高钙血症；ED71可增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度；OCT对肠道钙转运影响甚微，它主要积聚在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少 PTH 分泌；24，25(OH)2D3可不依赖于血浆钙水平而直接抑制PTH对骨的作用[1]。我们应当针对各种各样活性VitD3及其衍生物的不同作用，根据患者情况，恰当地选择不同药物或几种药物联合应用，尽可能的提高治疗的有效性。无论采用何种疗法，在治疗过程中必须密切监测血钙、磷、PTH、BGP、BAP的变化，及时调整药物剂量，避免或减少副作用的发生。
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3.3 甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切除术加自体移植 近年来采用1，25(OH)2D3静脉或口服冲击疗法，对中、重度SHPT骨病治疗效果明显提高，使进行手术的需要大大减少。但口服或静脉应用药物不能纠正的甲旁亢、用药过程中出现的顽固高钙血症等，仍是手术的适应证。手术前最好作骨活检明确SHPT骨病的诊断，尤其是除外铝中毒性骨病。否则，会造成手术后骨病的加重。
尽管对SHPT骨病的诊断和治疗有了长足的进步，仍需要更深入的研究，开发新的药物及诊断、治疗手段，以增加诊断的正确性，提高治疗的有效性。
参考文献
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6 Torres A，Lorenzo V，Hernandez D et al.Bone disease in predialysis，hemodialysis，and CAPD patients：evidence of a better bone response to PTH.Kidney Int，1995，47(5)：1434
7 Epstein S.Serum and urinary markers of bone remodelling：assessment of bone turnover.Endocrine Rev，1988，9(4)：437
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8 Seibel MJ，Rane F.Biochemical markers of bone metablism and their significance in diagnosis of osteoporosis.Clin lab，1993，39(5)：341
9 Erisen EF，Charles P，Melsen F et al.Serum markers of type Ⅰ collagen formation and degradation in metabolic bone disease：correlation with bone histomorphometry.J Bone Miner Res，1993，8：127
10 Shsh S.Pathological restructuring of compact bone tissue as evidenced by detail X-ray of hand.Vestri Rentgenol Radiol，1993，(2)：8
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11 Chan TM，Pcun KK，Cheng IK.Total and regional bone densities in dialysis patients.Nephrol Dial Transplant，1992，7(8)：835
12 Llach F，Hervas J，Cerezo S.The importance of dosing intravenous calcitriol in dialysis patients with severe hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis，1995，26(5)：845
13 Liou HH，Chiang SS，Huang TP et al.Comparative effect of oral or intravenous calcitrol on secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients.Miner Eletrolyte Metab，1994，20：97
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