开放性胫腓骨骨折的固定治疗
作者：郑旭东 关庆义 文海昭 张智海
单位：郑旭东 关庆义 文海昭 张智海 中国航空工业中心医院(100012)北京市安外大街3号院
关键词：
开放性胫腓骨骨折是创伤中比较棘手的问题之一 开放性胫腓骨骨折是创伤中比较棘手的问题之一，围绕其治疗过程中的清创、固定、伤口闭合、功能锻炼等，近年来有了很大发展，而其中心环节固定技术更是不断得以完善，当中较具有代表性的是钢板内固定技术、外固定架、非扩髓型带锁髓内钉。结合我科近3年来治疗18例20处(2例为双下肢)开放性胫腓骨骨折体会，现总结如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 18例20处均为粉碎性骨折，其中男性15例，女性3例，年龄18岁～80岁，平均年龄38岁。
, 百拇医药
1.2 方法 行钢板内固定8例、9处，按GUSTILO分型：I°：1处、Ⅱ°：4处、Ⅲ°：Ⅲb4处。外固定架固定7例8处，按GUSTILO分型：Ⅱ°：6处、Ⅲ°：Ⅲa，Ⅲc各1处。非扩髓带锁髓内钉：3例3处，按GUSTILO分型：Ⅱ°：2处、Ⅲ°：Ⅲa、1处。
2 讨论
2.1 骨折固定的临床意义 骨折固定是骨折治疗三大原则中的中心环节。其目的是：①维持骨折复位；②保障骨折愈合；③进行早期功能锻炼；④肢体的早期使用。而开放性骨折的固定更有其特殊目标，即：①消除骨折端对皮肤的威胁；②减少污染扩散的机会；③便于对软组织损伤的处理，如神经、血管、肌腱等；④便于伤口的闭合；⑤为晚期处理打好基础〔1〕。
石膏固定或跟骨牵引，对骨折的稳定作用差，尤其当组织开放性损伤严重，术后需要换药等处理对骨折则更难以获得良好的固定。而骨折的稳定是控制感染的一个十分重要的因素〔2〕。加上这种方法有较高的骨不连和畸形愈合发生率，其作用越来越少〔3〕。
, 百拇医药
2.2 钢板内固定的临床体会 钢板内固定治疗开放性骨折较传统固定方法有明显优势，固定牢固，畸形发生率低，但由于其加重对组织的损伤，挤占创腔空间，治疗中常出现一定的问题，并给后续治疗带来不便。本组8例9处开放性骨折，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb类各1处。伤口愈合甲级，三处乙级(Ⅱ°)，余三处Ⅲb度骨折均并发感染，且有钢板外露，其中1例三月后手术取出钢板，改石膏外固定后，伤口换药愈合。由于软组织条件较差，不能鼓励病人行较积极的功能锻炼，关节功能恢复普通较差。
2.3 外固定架的临床体会 外固定架既可较牢固的稳定骨折，创口内又无异物存留，组织损伤小，有利于感染的控制，对骨折端的血供影响小，允许对组织损伤进行必要的修复，可早期功能活动，有利于组织修复、骨折愈合和功能恢复。骨折愈合中后期的动力性加压更符合骨折愈合的生理要求。其优越性在Ⅲ°开放性胫、腓骨骨折的治疗尤为明显〔4〕。
我科选用外固定架为单臂多功能外固定架，手术操作时先整复骨折，维持良好的肢体力线，骨折近远端各钻2个孔，再穿入螺纹钉装架固定。本组7例8处均无骨外露发生，除一Ⅲ°骨折，伤口感染经换药治愈外，余均一期愈合(其中一处为枪伤)。复查X线骨折4-7个月愈合。
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2.4 非扩髓型带锁髓内钉的临床体会 任何固定的目的都是减少对骨折血供进一步损伤而又增加骨折端的稳定性，适当传导骨折块间的生理压力，确保骨折的解剖对线而有利于骨折愈合。髓内针固定技术符合上述原则，且可使患肢经早期活动和功能恢复，防止骨折病的发生〔4〕。
COLE〔5〕等提出处理开放性骨折的四项原则：①彻底清创；②尽量I期无张力覆盖伤口；③必须重建完好的软组织条件后才能做任何内固定；④根据骨折类型选择髓内针，作为内固定的治疗。
使用不扩髓的带锁髓内针，不仅简化了扩髓腔的复杂步骤，器械要求简单，手术时间短，更重要的是它避免了扩髓造成的胫骨营养血管、髓腔压力增高、扩髓产生的热对骨坏死及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用，而且由于锁定作用，提供了稳定且不需由髓内钉与髓腔内皮质接触而获得的稳定性〔6〕。
开放性骨折的感染一方面取决于软组织的损伤及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否作到了正确处理。而COUST-BROWN等指出：使用髓内针治疗胫骨骨折，并不象人们常认为的那样〔7〕，有较高的感染发生率，感染会累及胫骨，彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其它的内固定术后的感染。即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确的治疗是可以治愈的。且开放性骨折治疗中，用实心钉避免在管状钉内存在的大死腔，该处细菌可繁殖且防卫力低下，因此在严重的开放性骨折，不锉髓腔也是另一种好的选择方法〔8〕。
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我科选用静力型带锁髓内钉，治疗过程中未行动力化。本组3例，Ⅱ°2处，Ⅲa度1处，伤口均一期愈合，复查X线骨愈合满意，无延迟、畸形愈合，且关节功能恢复较前述方法明显理想。
本组18例，20处骨折为粉碎性骨折，仅1例为Ⅰ°，可见开放性胫、腓骨骨折主要为Ⅱ°、Ⅲ°粉碎性骨折。实践证明，传统观念对开放性骨折髓内固定治疗的负面作用并无确实依据，而较其它内固定方式所具有的优越性却不断得以显现。所以我们认为开放性胫、腓骨骨折应以髓内固定优先；对伴有软组织严重损伤及污染的Ⅲ°开放性骨折，固定应以外固定为主；而钢板内固定则视对软组织及骨骼损伤有良好判断基础上，酌情予以考虑。
参考文献
1 王亦璁等，如何掌握开放性骨折的治疗原则.中华骨科杂志1997，17(7)：467-468.
2 潘志军等，重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17(6)：373-374.
, http://www.100md.com
3 Chapman MW,Mahoney M,The role of early interal fixation in the management of open fracture.Clin Orthop,1979,138：120.
4 Muller ME,Manual of internal fixation 3rd ed.Berlin:Springer,rerlag.
5 Cole JD,A sequential protocol for management of severe open tibia fractures.Clin Orthop.1995,315:84-104.
6 武勇等，非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折，中华外科杂志1998，36(8)：461-462.
7 Gourt Brown CM,Keating JF,MC Queen MM,Infection after intramedullary nailing of the tibia,J Bone Joint Surg 1992,74:770-775.
8 荣国威等译著.骨科内固定3rd人民卫生出版社1995：252
1999年11月收稿, 百拇医药
单位：郑旭东 关庆义 文海昭 张智海 中国航空工业中心医院(100012)北京市安外大街3号院
关键词：
开放性胫腓骨骨折是创伤中比较棘手的问题之一 开放性胫腓骨骨折是创伤中比较棘手的问题之一，围绕其治疗过程中的清创、固定、伤口闭合、功能锻炼等，近年来有了很大发展，而其中心环节固定技术更是不断得以完善，当中较具有代表性的是钢板内固定技术、外固定架、非扩髓型带锁髓内钉。结合我科近3年来治疗18例20处(2例为双下肢)开放性胫腓骨骨折体会，现总结如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 18例20处均为粉碎性骨折，其中男性15例，女性3例，年龄18岁～80岁，平均年龄38岁。
, 百拇医药
1.2 方法 行钢板内固定8例、9处，按GUSTILO分型：I°：1处、Ⅱ°：4处、Ⅲ°：Ⅲb4处。外固定架固定7例8处，按GUSTILO分型：Ⅱ°：6处、Ⅲ°：Ⅲa，Ⅲc各1处。非扩髓带锁髓内钉：3例3处，按GUSTILO分型：Ⅱ°：2处、Ⅲ°：Ⅲa、1处。
2 讨论
2.1 骨折固定的临床意义 骨折固定是骨折治疗三大原则中的中心环节。其目的是：①维持骨折复位；②保障骨折愈合；③进行早期功能锻炼；④肢体的早期使用。而开放性骨折的固定更有其特殊目标，即：①消除骨折端对皮肤的威胁；②减少污染扩散的机会；③便于对软组织损伤的处理，如神经、血管、肌腱等；④便于伤口的闭合；⑤为晚期处理打好基础〔1〕。
石膏固定或跟骨牵引，对骨折的稳定作用差，尤其当组织开放性损伤严重，术后需要换药等处理对骨折则更难以获得良好的固定。而骨折的稳定是控制感染的一个十分重要的因素〔2〕。加上这种方法有较高的骨不连和畸形愈合发生率，其作用越来越少〔3〕。
, 百拇医药
2.2 钢板内固定的临床体会 钢板内固定治疗开放性骨折较传统固定方法有明显优势，固定牢固，畸形发生率低，但由于其加重对组织的损伤，挤占创腔空间，治疗中常出现一定的问题，并给后续治疗带来不便。本组8例9处开放性骨折，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲb类各1处。伤口愈合甲级，三处乙级(Ⅱ°)，余三处Ⅲb度骨折均并发感染，且有钢板外露，其中1例三月后手术取出钢板，改石膏外固定后，伤口换药愈合。由于软组织条件较差，不能鼓励病人行较积极的功能锻炼，关节功能恢复普通较差。
2.3 外固定架的临床体会 外固定架既可较牢固的稳定骨折，创口内又无异物存留，组织损伤小，有利于感染的控制，对骨折端的血供影响小，允许对组织损伤进行必要的修复，可早期功能活动，有利于组织修复、骨折愈合和功能恢复。骨折愈合中后期的动力性加压更符合骨折愈合的生理要求。其优越性在Ⅲ°开放性胫、腓骨骨折的治疗尤为明显〔4〕。
我科选用外固定架为单臂多功能外固定架，手术操作时先整复骨折，维持良好的肢体力线，骨折近远端各钻2个孔，再穿入螺纹钉装架固定。本组7例8处均无骨外露发生，除一Ⅲ°骨折，伤口感染经换药治愈外，余均一期愈合(其中一处为枪伤)。复查X线骨折4-7个月愈合。
, http://www.100md.com
2.4 非扩髓型带锁髓内钉的临床体会 任何固定的目的都是减少对骨折血供进一步损伤而又增加骨折端的稳定性，适当传导骨折块间的生理压力，确保骨折的解剖对线而有利于骨折愈合。髓内针固定技术符合上述原则，且可使患肢经早期活动和功能恢复，防止骨折病的发生〔4〕。
COLE〔5〕等提出处理开放性骨折的四项原则：①彻底清创；②尽量I期无张力覆盖伤口；③必须重建完好的软组织条件后才能做任何内固定；④根据骨折类型选择髓内针，作为内固定的治疗。
使用不扩髓的带锁髓内针，不仅简化了扩髓腔的复杂步骤，器械要求简单，手术时间短，更重要的是它避免了扩髓造成的胫骨营养血管、髓腔压力增高、扩髓产生的热对骨坏死及脂肪或骨屑造成的血管栓塞等副作用，而且由于锁定作用，提供了稳定且不需由髓内钉与髓腔内皮质接触而获得的稳定性〔6〕。
开放性骨折的感染一方面取决于软组织的损伤及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否作到了正确处理。而COUST-BROWN等指出：使用髓内针治疗胫骨骨折，并不象人们常认为的那样〔7〕，有较高的感染发生率，感染会累及胫骨，彻底治愈较困难。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其它的内固定术后的感染。即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确的治疗是可以治愈的。且开放性骨折治疗中，用实心钉避免在管状钉内存在的大死腔，该处细菌可繁殖且防卫力低下，因此在严重的开放性骨折，不锉髓腔也是另一种好的选择方法〔8〕。
, http://www.100md.com
我科选用静力型带锁髓内钉，治疗过程中未行动力化。本组3例，Ⅱ°2处，Ⅲa度1处，伤口均一期愈合，复查X线骨愈合满意，无延迟、畸形愈合，且关节功能恢复较前述方法明显理想。
本组18例，20处骨折为粉碎性骨折，仅1例为Ⅰ°，可见开放性胫、腓骨骨折主要为Ⅱ°、Ⅲ°粉碎性骨折。实践证明，传统观念对开放性骨折髓内固定治疗的负面作用并无确实依据，而较其它内固定方式所具有的优越性却不断得以显现。所以我们认为开放性胫、腓骨骨折应以髓内固定优先；对伴有软组织严重损伤及污染的Ⅲ°开放性骨折，固定应以外固定为主；而钢板内固定则视对软组织及骨骼损伤有良好判断基础上，酌情予以考虑。
参考文献
1 王亦璁等，如何掌握开放性骨折的治疗原则.中华骨科杂志1997，17(7)：467-468.
2 潘志军等，重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17(6)：373-374.
, http://www.100md.com
3 Chapman MW,Mahoney M,The role of early interal fixation in the management of open fracture.Clin Orthop,1979,138：120.
4 Muller ME,Manual of internal fixation 3rd ed.Berlin:Springer,rerlag.
5 Cole JD,A sequential protocol for management of severe open tibia fractures.Clin Orthop.1995,315:84-104.
6 武勇等，非扩髓带锁髓内针治疗胫腓骨骨折，中华外科杂志1998，36(8)：461-462.
7 Gourt Brown CM,Keating JF,MC Queen MM,Infection after intramedullary nailing of the tibia,J Bone Joint Surg 1992,74:770-775.
8 荣国威等译著.骨科内固定3rd人民卫生出版社1995：252
1999年11月收稿, 百拇医药