高凝状态下的内瘘建立
作者：杜瑜 黄平 文素萍 程正碧 钟华
单位：成都飞机工业公司医院(610092)
关键词：高凝状态；内瘘
作为各种肾脏病终末期表现的慢性肾功衰竭尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向 作为各种肾脏病终末期表现的慢性肾功衰竭尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向〔1、2〕。血栓形成是血液通路最常见的并发症，也是血液通路丧失功能的主要原因，血栓形成后可通过手术及导管法处理，但比较棘手，成功率较低，再栓塞率较高，常为进入规律血透带来困难。方法：我室通过对12例共26次接受动—静脉内瘘吻合术病人观察，皆系高凝状态(HCS)，首次造瘘失败后采用链激酶、肝素、华法令等抗凝、溶栓及解聚等非手术疗法，取得满意效果。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 本组病例共12例接受A-V内瘘吻合术共26次，1例5次，1例4次，1例3次，6例2次，2例1次，院外造瘘12次因血栓形成内瘘功能丧失，院外及本院造瘘12次，术后采用全身抗凝等方法，均获成功。12例病例中男9例，女3例，最大年龄56岁，最小17岁，诊断为慢性肾小球肾炎9例，多囊肾1例，SLE肾病1例，糖尿病肾病1例，有10例病人接受造瘘≥2次，有2例病人紧急穿刺透析时发现穿刺针内迅速凝血而疑高凝状态，首次造瘘时即引起高度重视。
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1.2 方法 本院造内瘘病人，术后均常规使用654～2，10mg肌肉注射，2次/d，3天，同时口服阿司匹林100mg一次/d，经观察出现血栓形成多在术后6h—60h之内，对有血栓史病人再次造瘘时采用以下方法：①预防〔3〕：动—静脉内瘘吻合术时采用无创技术，操作细致，动作轻柔，不宜过多使用钝性剥离。吻合口两端用牵引线轻轻牵拉，尽量不用镊子。锐性器械不能插入血管腔内，以免损伤内膜。避免手术野和血管干燥。②术后全身用药；术后常规肌注654—2，10mg 2次/d，3天，高凝状态者，反复血栓形成，并排除机械性原因，可考虑抗凝、抗栓及解聚治疗。
链激酶(SK)10000u+5%葡萄糖100ml，静滴，每日重复2～3次，术后3天。
肝素(Heparin)100mg+5%葡萄糖250ml，静滴，每日重复2～3次，术后3天。
华法令(Warfarin) 3mg 3次/d术后4～10天，如实验室监测仍提示高凝状态可减量为3mg qn继续用药至接受透析。
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以上三种方法，可采用①+③或②+③或①+②+③使Act值控制于正常2～3倍。监测〔4〕本室采用测定活化凝血时间(Act)作监测指标，用白陶土加血0.2ml混合放在37℃水浴箱中30s，然后每30s观察一次，直至凝血终点。正常值120s～150s，本组病例未规律血透前均在80s～120s之间，抗凝治疗中维持Act200s～250s。
3 讨论
3.1 国外已有许多作者报告尿毒症患者存在高凝状态〔5、6〕，根据文献〔7〕报道，尿毒症未透析患者中90%纤维蛋白原增高74%，VⅢ，C增高，高凝状态(HCS)的原因复杂，临床上又常缺乏血栓表现，其诊断主要依赖于实验室检查。诊断高凝状态的条件是：①有特异的实验室高凝指标；②用抗凝或抗血小板药物治疗后能减低血栓形成发生率，且有实验室高凝指标的恢复。
3.2 尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向〔1〕。考虑到尿毒症的出血倾向，常规全身抗凝疗法弊多利少，但高凝状态患者，反复血栓形成，并排除机械性原因，可使用抗凝药物。SK与纤溶酶原以1：1的比例形成具有蛋白酶活性的复合物，在此复合物中SK降解为四个碎片，纤溶酶原被催化转变为纤溶酶，然后SK碎片与纤溶酶分离，而产生纤溶作用，肝素通过它的辅助因子抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)中和凝血酶和某些已激活的凝血因子，从而阻止纤维蛋白形成抑制血液凝固，两者间隙使用，可产生抗凝及溶栓协同作用，口服抗凝剂华法令主要用于抗凝疗法的维持治疗。
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3.3 关于出血问题：本组病人在术后全身用药时1例第10天出现黑便，经测Act值>400s，停抗凝药给鱼精蛋白及Vitk，出血停止，1例第五天出现鼻出血，测Act值在正常范围，减量使用抗凝剂至10天，出血停止。值得一提的是凝血酶原时间在治疗范围内也能发生出血，临床上必须高度警惕。
参考文献
1 董得长等：丹参治疗慢性肾功衰时高凝状态的变化及其与肾功能的关系。全国肾脏病专题学术会议论文汇编。中华医学会 1982/5：12-16
2 Castillo R,et al:Defection platelet adhestion on vessel subendo the linm in uremio patients.Blood 1986,68(2)-337-42
3 宋逢春.于宗周.血液净化外科学.湖北科学技术出版社，1990
4 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社.1992
5 Sharma S.D.et al:plasma fibrinolytio activity Med Ass 1986;51(7):323-4
6 Bern M.M,et al:Effect of sulfinpyrazone upon antithrombin Ⅲ and platelet factor 4 in chronic renal failure.Thromb Res 1982;27:457-65
1998年4月收稿, 百拇医药
单位：成都飞机工业公司医院(610092)
关键词：高凝状态；内瘘
作为各种肾脏病终末期表现的慢性肾功衰竭尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向 作为各种肾脏病终末期表现的慢性肾功衰竭尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向〔1、2〕。血栓形成是血液通路最常见的并发症，也是血液通路丧失功能的主要原因，血栓形成后可通过手术及导管法处理，但比较棘手，成功率较低，再栓塞率较高，常为进入规律血透带来困难。方法：我室通过对12例共26次接受动—静脉内瘘吻合术病人观察，皆系高凝状态(HCS)，首次造瘘失败后采用链激酶、肝素、华法令等抗凝、溶栓及解聚等非手术疗法，取得满意效果。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 本组病例共12例接受A-V内瘘吻合术共26次，1例5次，1例4次，1例3次，6例2次，2例1次，院外造瘘12次因血栓形成内瘘功能丧失，院外及本院造瘘12次，术后采用全身抗凝等方法，均获成功。12例病例中男9例，女3例，最大年龄56岁，最小17岁，诊断为慢性肾小球肾炎9例，多囊肾1例，SLE肾病1例，糖尿病肾病1例，有10例病人接受造瘘≥2次，有2例病人紧急穿刺透析时发现穿刺针内迅速凝血而疑高凝状态，首次造瘘时即引起高度重视。
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1.2 方法 本院造内瘘病人，术后均常规使用654～2，10mg肌肉注射，2次/d，3天，同时口服阿司匹林100mg一次/d，经观察出现血栓形成多在术后6h—60h之内，对有血栓史病人再次造瘘时采用以下方法：①预防〔3〕：动—静脉内瘘吻合术时采用无创技术，操作细致，动作轻柔，不宜过多使用钝性剥离。吻合口两端用牵引线轻轻牵拉，尽量不用镊子。锐性器械不能插入血管腔内，以免损伤内膜。避免手术野和血管干燥。②术后全身用药；术后常规肌注654—2，10mg 2次/d，3天，高凝状态者，反复血栓形成，并排除机械性原因，可考虑抗凝、抗栓及解聚治疗。
链激酶(SK)10000u+5%葡萄糖100ml，静滴，每日重复2～3次，术后3天。
肝素(Heparin)100mg+5%葡萄糖250ml，静滴，每日重复2～3次，术后3天。
华法令(Warfarin) 3mg 3次/d术后4～10天，如实验室监测仍提示高凝状态可减量为3mg qn继续用药至接受透析。
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以上三种方法，可采用①+③或②+③或①+②+③使Act值控制于正常2～3倍。监测〔4〕本室采用测定活化凝血时间(Act)作监测指标，用白陶土加血0.2ml混合放在37℃水浴箱中30s，然后每30s观察一次，直至凝血终点。正常值120s～150s，本组病例未规律血透前均在80s～120s之间，抗凝治疗中维持Act200s～250s。
3 讨论
3.1 国外已有许多作者报告尿毒症患者存在高凝状态〔5、6〕，根据文献〔7〕报道，尿毒症未透析患者中90%纤维蛋白原增高74%，VⅢ，C增高，高凝状态(HCS)的原因复杂，临床上又常缺乏血栓表现，其诊断主要依赖于实验室检查。诊断高凝状态的条件是：①有特异的实验室高凝指标；②用抗凝或抗血小板药物治疗后能减低血栓形成发生率，且有实验室高凝指标的恢复。
3.2 尿毒症患者同时存在出血和高凝两种倾向〔1〕。考虑到尿毒症的出血倾向，常规全身抗凝疗法弊多利少，但高凝状态患者，反复血栓形成，并排除机械性原因，可使用抗凝药物。SK与纤溶酶原以1：1的比例形成具有蛋白酶活性的复合物，在此复合物中SK降解为四个碎片，纤溶酶原被催化转变为纤溶酶，然后SK碎片与纤溶酶分离，而产生纤溶作用，肝素通过它的辅助因子抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)中和凝血酶和某些已激活的凝血因子，从而阻止纤维蛋白形成抑制血液凝固，两者间隙使用，可产生抗凝及溶栓协同作用，口服抗凝剂华法令主要用于抗凝疗法的维持治疗。
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3.3 关于出血问题：本组病人在术后全身用药时1例第10天出现黑便，经测Act值>400s，停抗凝药给鱼精蛋白及Vitk，出血停止，1例第五天出现鼻出血，测Act值在正常范围，减量使用抗凝剂至10天，出血停止。值得一提的是凝血酶原时间在治疗范围内也能发生出血，临床上必须高度警惕。
参考文献
1 董得长等：丹参治疗慢性肾功衰时高凝状态的变化及其与肾功能的关系。全国肾脏病专题学术会议论文汇编。中华医学会 1982/5：12-16
2 Castillo R,et al:Defection platelet adhestion on vessel subendo the linm in uremio patients.Blood 1986,68(2)-337-42
3 宋逢春.于宗周.血液净化外科学.湖北科学技术出版社，1990
4 王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社.1992
5 Sharma S.D.et al:plasma fibrinolytio activity Med Ass 1986;51(7):323-4
6 Bern M.M,et al:Effect of sulfinpyrazone upon antithrombin Ⅲ and platelet factor 4 in chronic renal failure.Thromb Res 1982;27:457-65
1998年4月收稿, 百拇医药