逆行切除疑难胆囊(附56例手术体会)
作者：刘明星
单位：南京市下关医院外科(210015)
关键词：
江苏医药990451 我院1986年～1998年共施行胆囊切除术800多例，其中56例手术难度较大，胆囊三角的解剖关系无法辩认，经采用逆行胆囊切除法，有效避免了肝外胆管及血管损伤，现报告如下。
临床资料
本组男18例，女38例。年龄22～86岁。其中急性化脓性胆囊炎、胆囊结石12例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石14例；反复急性发作的慢性胆囊炎、胆囊结石18例；胆囊、胆总管结石8例；慢性胆囊炎、胆囊息肉4例。手术方式：56例均选择连续硬膜外麻醉，右上腹经腹直肌剖腹探查切口，切口平均长约8cm左右，均为逆行胆囊切除术，其中8例作胆总管切开探查术。手术时间：胆囊切除平均40分钟。本组无1例肝外胆管、血管及周围脏器损伤。
讨论
一、逆行胆囊切除的缺点主要是由于胆囊动脉没有预先结扎，在剥离胆囊的过程中，胆囊床创面渗血较多。我们采用电刀电凝止血，或胆囊浆膜下注射0.5%肾上腺素10～20ml，以减少胆囊床的渗血；在剥离胆囊时，边分离、边结扎止血，使剥离后的创面基本无渗血，保证了手术视野看的清楚。
二、逆行胆囊切除术的优点主要有(1)防止胆总管和肝总管的损伤；在胆总管和胆囊管区水肿严重、粘连广泛致密、解剖关系不易分辨的情况下，采用胆囊逆行切除术，从胆囊底开始向下剥离、顺藤摸瓜，总能找到胆囊管，沿胆囊管分离很容易找到胆总管，如需要切开胆总管取石或探查以及术中胆道造影就比较方便。(2)逆行胆囊切除是在胆囊浆膜与粘膜之间分离，结扎胆囊动脉时一般紧贴胆囊浆膜，不会误伤肝右动脉造成出血。(3)逆行胆囊切除术麻醉要求不高，连续硬膜外麻醉即可。(4)手术时间短，本组胆囊切除平均40分钟即完成手术。(5)即使经验不足、技术水平较低，只要术中细心辨认、由胆囊底部分离到胆囊颈部、按程序操作，也能顺利完成疑难胆囊的切除。
三、特殊情况：有时由于胆囊炎性增生、组织脆弱、解剖层次不清、难以从胆囊底剥离至胆囊颈管，这种情况可以从胆囊底部开始，用电刀在距肝脏0.5cm处切开胆囊、吸尽胆汁，取出石头，然后边切边止血，胆囊动脉结扎止血，切除胆囊底、体的游离部份，搔刮粘膜，再用碘酒或石炭酸烧灼，胆囊颈管残端结扎、缝扎，胆囊床可以不缝合。
四、注意事项：在结扎胆囊动脉时，要原位打结，防止牵拉后线结脱落，胆囊动脉出血及回缩；在结扎胆囊管时，更不能过度牵拉，要使胆囊管处于无张力状态，以免损伤胆总管；手术者应熟悉肝外胆道解剖及变异，对未辨明的组织解剖关系，不能盲目、随便钳夹，更不能任意剪切。只要术中细致地进行解剖、分清胆囊动脉，胆总管、肝总管的位置、走行、它们之间的相互关系，然后进行钳夹、切断、结扎胆囊管和胆囊动脉，一般不会损伤胆总管、血管。, http://www.100md.com
单位：南京市下关医院外科(210015)
关键词：
江苏医药990451 我院1986年～1998年共施行胆囊切除术800多例，其中56例手术难度较大，胆囊三角的解剖关系无法辩认，经采用逆行胆囊切除法，有效避免了肝外胆管及血管损伤，现报告如下。
临床资料
本组男18例，女38例。年龄22～86岁。其中急性化脓性胆囊炎、胆囊结石12例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石14例；反复急性发作的慢性胆囊炎、胆囊结石18例；胆囊、胆总管结石8例；慢性胆囊炎、胆囊息肉4例。手术方式：56例均选择连续硬膜外麻醉，右上腹经腹直肌剖腹探查切口，切口平均长约8cm左右，均为逆行胆囊切除术，其中8例作胆总管切开探查术。手术时间：胆囊切除平均40分钟。本组无1例肝外胆管、血管及周围脏器损伤。
讨论
一、逆行胆囊切除的缺点主要是由于胆囊动脉没有预先结扎，在剥离胆囊的过程中，胆囊床创面渗血较多。我们采用电刀电凝止血，或胆囊浆膜下注射0.5%肾上腺素10～20ml，以减少胆囊床的渗血；在剥离胆囊时，边分离、边结扎止血，使剥离后的创面基本无渗血，保证了手术视野看的清楚。
二、逆行胆囊切除术的优点主要有(1)防止胆总管和肝总管的损伤；在胆总管和胆囊管区水肿严重、粘连广泛致密、解剖关系不易分辨的情况下，采用胆囊逆行切除术，从胆囊底开始向下剥离、顺藤摸瓜，总能找到胆囊管，沿胆囊管分离很容易找到胆总管，如需要切开胆总管取石或探查以及术中胆道造影就比较方便。(2)逆行胆囊切除是在胆囊浆膜与粘膜之间分离，结扎胆囊动脉时一般紧贴胆囊浆膜，不会误伤肝右动脉造成出血。(3)逆行胆囊切除术麻醉要求不高，连续硬膜外麻醉即可。(4)手术时间短，本组胆囊切除平均40分钟即完成手术。(5)即使经验不足、技术水平较低，只要术中细心辨认、由胆囊底部分离到胆囊颈部、按程序操作，也能顺利完成疑难胆囊的切除。
三、特殊情况：有时由于胆囊炎性增生、组织脆弱、解剖层次不清、难以从胆囊底剥离至胆囊颈管，这种情况可以从胆囊底部开始，用电刀在距肝脏0.5cm处切开胆囊、吸尽胆汁，取出石头，然后边切边止血，胆囊动脉结扎止血，切除胆囊底、体的游离部份，搔刮粘膜，再用碘酒或石炭酸烧灼，胆囊颈管残端结扎、缝扎，胆囊床可以不缝合。
四、注意事项：在结扎胆囊动脉时，要原位打结，防止牵拉后线结脱落，胆囊动脉出血及回缩；在结扎胆囊管时，更不能过度牵拉，要使胆囊管处于无张力状态，以免损伤胆总管；手术者应熟悉肝外胆道解剖及变异，对未辨明的组织解剖关系，不能盲目、随便钳夹，更不能任意剪切。只要术中细致地进行解剖、分清胆囊动脉，胆总管、肝总管的位置、走行、它们之间的相互关系，然后进行钳夹、切断、结扎胆囊管和胆囊动脉，一般不会损伤胆总管、血管。, http://www.100md.com